Renaut. ArcK de phy$iol.y 1884, p. lOi

œdèmes, la dyspnée avec ou sans vomissements, sont les seuls signes révélateurs de la néphrite, et encore même le début de la maladie n'est-il pas toujours facile à préciser. Dans quelques cas enfin, les œdèmes sont limités à la face et aux malléoles, tandis que tel autre symptôme, la dyspnée, la céphalée, le vomissement, prend dès le début de la maladie une importance prépondérante.

Dans la néphrite aiguë, les urines rendues en vingt quatre heures tombent parfois au-dessous de 500 grammes; leur densité est normale ou accrue, et le dépôt urinaire, examiné au microscope, contient des cellules épithéliales altérées, des globules rouges, des leucocytes, des cylindres granuleux et hyalins. L'albumine est en telle proportion qu'elle peut dépasser 6, 8 grammes, 20 grammes par litre. L'urée diminue et peut tomber à quelques grammes au lieu de 26 à 30 grammes, chiffre normal.

Si la néphrite aiguë est très intense, on peut voir défiler, en quelques jours, en quelques semaines, tout le cortège de Yurémie aiguë : troubles dyspeptiques (nausées, vomissements incoercibles), céphalée, épistaxis, troubles dyspnéiques, depuis le simple essoufflement jusqu'à la dyspnée la plus terrible, troubles visuels (amblyopie, amaurose), éruptions cutanées et démangeaisons, troubles nerveux (convulsions, délire, coma). On peut encore voir survenir des œdèmes de tous côtés, œdème broncho-pulmonaire, œdème de la glotte, épanchements de la plèvre et du péricarde. Quand la néphrite tend vers une issue favorable, la quantité des urines augmente, l'albumine diminue, les symptômes s'amendent et l'anasarque disparaît graduellement.

Pronostic. — La néphrite aiguë, quand elle est légère et bien soignée, peut guérir complètement après une durée de quelques semaines. Dans d'autres cas, elle persiste à l'état subaigu et les symptômes ne disparaissent complètement qu'après plusieurs mois; trop souvent, enfin, elle aboutit à un état chronique, au mal de Bright. Dans quelques circonstances, la maladie semble guérie, c'est à peine si le malade conserve quelques traces d'albumine dans

.''urine et voilà que six mois, un an, deux ans plus tard, sous l'influence d'une maladie infectieuse, sous l'influence d'un refroidissement, la néphrite reparaît avec tous ses symptômes, comme s'il y avait une reprise d'un processus mal éteint. J'ai observé des cas analogues; plusieurs ont été consignés dans la thèse d'un de mes élèves, Rioblanc1.

Le pronostic d'une néphrite aiguë est donc toujours chose sérieuse; (Fabord parce que certaines néphrites aiguës (néphrite scarlatineuse, néphrite syphilitique, néphrite a frigore) peuvent être accompagnées d'accidents urémiques terribles et mortels, et ensuite parce que beaucoup de néphrites aiguës, même d'apparence assez bénigne, se terminent par néphrite chronique, par mal de Bright. Du reste, le pronostic des néphrites aiguës dépend non seulement de leur intensité, mais aussi de la cause qui leur a donné naissance. Aussi les néphrites légères qui surviennent dans le cours d'un bon nombre de maladies infectieuses guérissent après une durée de quelques jours ou de quelques semaines et sont bien loin de présenter la gravité de quelques néphrites scarlatineuses ou syphilitiques. Toutefois l'étiologie, à elle seule, ne permet pas d'affirmer absolument la bénignité ou la gravité des lésions du rein; ainsi la néphrite de la fièvre typhoïde et de la grippe est plutôt bénigne, ce qui n'empêche pas qu'elle acquiert parfois une extrême gravité (Renaut). La néphrite de la scarlatine, souvent bénigne, revêt chez quelques sujets une terrible intensité ou peut devenir l'origine du mal de Bright. La néphrite de la grossesse est grave par l'éclampsie qu'elle peut provoquer, et aussi par son passage possible à l'état chronique.

Diagnostic. — Le diagnostic de la néphrite aiguë demande quelque attention. Dans beaucoup de maladies infectieuses où la néphrite se développe insidieusement, on doit examiner avec soin les urines qui portent avec elles les signes de l'altération rénale. Tels cas peuvent se présenter, où les œdèmes sont fugaces, peu accusés, tandis que d'autres symptômes, par leur prédominance, font dévier le

t. Rioblanc. Du pronostic des néphrites aiguës. Th. de Paris, 1885.

diagnostic. Il ne faut pas prendre pour une bronchite une néphrite aiguë qui aurait pour symptômes dominants une dyspnée violente avec râles disséminés dans la poitrine : il ne faut pas confondre avec la pleurésie une néphrite dont a manifestation principale serait un épanchement pleural. Il suffit de connaître la possibilité de ces erreurs pour n'y pas tomber; du reste, l'albuminurie et les œdèmes qui peuvent faire défaut à certaines périodes des néphrites chroniques ne manquent jamais dans les néphrites aiguës.

Traitement. — Le traitement de la néphrite aiguë, régime lacté, frictions sur la peau, ventouses sur la région des reins, saignée générale dans le cas des symptômes urémiques, diffère peu du traitement de la maladie de Bright, qui sera étudiée en détail au chapitre suivant.

La saignée est absolument indiquée quand la néphrite est accompagnée d'accidents urémiques graves, convulsions épileptiformes, délire, état comateux. Dans ce cas, il faut " retirer d'un seul coup 300 ou 400 grammes de sang, et recommencer une deuxième et une troisième saignée si c'est nécessaire. C'est là une médication excellente et qui ne doit jamais être renvoyée au lendemain; bien des gens atteints de néphrite aiguë et d'urémie violente ont dû la guérison aux saignées largement pratiquées. Je suis tellement convaincu de l'efficacité des saignées dans la néphrite aiguë, que cette médication devrait être appliquée, même quand la néphrite est de moyenne intensité. Non seulement la saignée a une action immédiate sur les symptômes aigus du moment, mais je crois qu'elle diminue les mauvaises chances du passage d'une néphrite aiguë à l'état chronique.

Il faut éviter les injections de sérum et toute alimentation contenant du sel (chlorure de sodium).

Le régime lacté ou lacto-végétarien a une importance capitale : il doit être continué plusieurs semaines, même après la guérison supposée de la néphrite aiguë; c'est un des moyens les plus certains d'éviter la néphrite chronique. Cette partie du traitement sera longuement exposée au chapitre suivant; on y verra l'importance du régime lacté.

§ 4. LE REIN APPENDICULAIRE NÉPHRITE TOXIQUE - ALBUMINURIE APPENDICULAIRE

A différentes reprises, dans ce Manuel de pathologie, comme ailleurs, j'ai étudié la toxicité de l'appendicite et les terribles effets des toxines appendiculaires sur l'économie. A propos des maladies du foie, j'ai consacré à l'hépatite toxique appendiculaire un chapitre spécial. Actuellement, à propos des maladies des reins, je vais écrire un chapitre nouveau auquel je donne le nom de néphrite toxique appendiculaire. Ce chapitre sera incomplet, car je ne possède encore que des matériaux insuffisants, mais du moins la voie sera ouverte et, une fois de plus, nous aurons démasqué les méfaits de « la grande maladie abdominale )).

Réduite à sa plus simple expression, la néphrite toxique appendiculaire se traduit par un seul signe : l'albuminurie. Il est rare qu'une appendicite soit intense sans que l'adultération des reins ne se manifeste aussitôt par la présence de l'albumine dans les urines. Depuis que mon attention a été appelée sur ce témoin important de la toxité appendiculaire, j'ai constaté l'albuminurie dans un grand nombre d'appendicites.

L'albuminurie peut apparaître, dès le premier, dès le deuxième ou troisième jour de l'appendicite ; elle est parfois associée à la teinte subiclérique des téguments, cet autre témoin de la toxicité appendiculaire. Tantôt on ne constate àl'examen des urines qu'une très faible quantité d'albumine, tantôt on en trouve 25, 50 centigrammes, 1 gramme et au delà. Plusieurs fois j'ai pu suivre la décroissance graduelle et la disparition de l'albumine après l'ablation cm foyer appendiculaire. Cette constatation a la valeur d'une expérience. En voici des exemples :

Le 14 août 1903, je suis mandé dans un service de chirurgie de l'Ilôtel-Dieu pour examiner un malade atteint d'appenr'icite qu'on avait laissée a refroidir » dans un service

de médecine. L'appendicite datait de trois semaines. C'était un de ces cas trop nombreux où l'on escompte à tort le bon vouloir de la nature. Livrée à elle-même avec ou sans l'aide du sachet de glace et de l'opium, cette bonne nature conduit souvent à des catastrophes. Chez le malade en question, après une détente apparente, fièvre et vomissements avaient reparu et la situation devenait extrêmement grave. Ayant examiné le malade, je fus d'avis que de l'appendicite était partie une infection péritonéale ascendante qui avait gagné la région sous-phrénique (ce qui fut vérifié par l'opération). A ce moment l'examen des urines décelait plus d'un gramme d'albumine, sans cylindres urinaires dans le culot de centrifugation. L'opération fut pratiquée par Mauclaire et les accidents furent enrayés. En même temps, l'albuminurie diminua graduellement. Le 24 août, il n'y avait plus que 30 centigrammes d'albumine; le 26 août, 25 centigrammes; le 28 août, 45 à 20 centigrammes; en septembre, l'albumine avait disparu et le malade était en bon état.

J'ai rapporté, au chapitre de l'Hépatite toxique appendiculaire, l'observation d'un malade de mon service atteint d'appendicite gangreneuse avec albumine et teinte ictérique de la peau (appendicite toxique). Je fis opérer le malade le matin même de son arrivée; l'amélioration fut assez lente à se dessiner, puis parallèlement, en quelque jours, l'albumine, les pigments, la teinte ictérique diminuèrent et disparurent.

L'albuminurie simple, albuminurie sans cylindres urinaires, albuminurie cédant après extinction ou après ablation du foyer appendiculaire, tel est, je le répète, le seul témoin urinaire des néphrites appendiculaires légères. En pareil cas, le rein n'a été qu'effleuré parle poison, la lésion rénale n'a été ni intense ni durable, et cependant on aurait tort de se fiera celte apparente bénignité, car cette albuminurie, simple en apparence, associée ou non à la teinte ictérique, est parfois le signal ou le premier avertissement d'ac* cidents graves et même terribles qui pourront se dérouler jusqu'à la mort. En voici des exemples :

Le lundi matin, 2 juin 1901, Marion nous demandait de venir voir un jeune garçon entré la veille à l'Hôtel -Dieu. Ce jeune homme nous raconte que sa maladie a débuté d'une façon inopinée dans la nuit du jeudi au vendredi. Le jeudi, il avait travaillé comme d'habitude, il avait dîné de bon appétit et il s'était couché sans éprouver le moindre malaise. Vers 2 heures du matin, il est réveillé par des douleurs sousombilicales, d'abord peu vives, puis plus intenses. Le vendredi matin, malgré ses douleurs, il se rend à son travail, mais il ne peut déjeuner, il rentre chez lui et il se couche. La nuit du vendredi au samedi est fort pénible, les douleurs de ventre sont violentes, mais il n'y a ni nausées ni vomissements. Le samedi matin (deuxième jour de la maladie), les douleurs continuent à être très vives. Un médecin parle d'appendicite et envoie le malade à l'hôpital.

Ce n'est que le dimanche (troisième jour de la maladie), que le jeune homme est amené à l'Hôtel-Dieu. Le ventre est à peine ballonné et un peu moins douloureux que les jours précédents. Il n'y a pas de vomissements, la miction est facile. Le pouls est à 96; température du matin, 38°,5; température du soir, 59°,6. On applique sur le ventre une vessie de glace.

Le lundi matin, à 10 heures (quatrième jour de la maladie), je suis appelé auprès du patient. Le pouls est à 88, et la température qui, la veille au soir, avoisinait 40 degrés, est actuellement tombée à 37 degrés. Malgré cette amélioration apparente, j'ai mauvaise impression et j'ai l'idée que nous sommes en face d'une accalmie traîtresse; le visage est altéré et terreux; les traits sont tirés, les ailes du nez sont animées de battements. Le malade a rendu des gaz et des urines; il a eu quelques hoquets, mais pas de vomissements. Le ventre n'est ni météorisé, ni excavé ; la palpation permet de localiser nettement le maximum de la douleur à la région appendiculaire. C'est là dans les parages de l'appendice que dominent la douleur, l'hyperesthésie et la défense musculaire. On ne trouve de matité nulle part.

Nous ayons affaire à une appendicite aiguë, au quatrième jour de son évolution ; mais, à coup sûr, malgré la mauvaise impression que donne l'aspect du malade, la péritonite ne joue pas un rôle dominant dans l'histoire de cette appendicite. Ces formes-là sont suspectes de gangrène de l'appendice et d'intoxication parfois terrible. Je fais analyser les urines, et l'analyse nous donne la confirmation de la toxicité de cette appendicite. Les reins et le foie sont adultérés par les toxines appendicuteires, car les urines contiennent une assez forte proportion d'albumine, des cylindres granuleux, des leucocytes et des pigments biliaires.

Le pronostic me paraît très grave; il est certain que l'économie est déjà fortement intoxiquée, et l'ablation du foyer appendiculaire n'arrivera peut-être pas à temps. Pour qui connaît la question, on sait avec quelle rapidité et quelle intensité agissent les toxines appendiculaires ; nous en avons cité de nombreux exemples. Or, ici, nous sommes déjà au quatrième jour. Il faut agir sans perdre un instant.

Séance tenante, l'opération est pratiquée par Fredet. L'ouverture de la cavité péritonéale donne issue à une petite quantité de liquide louche sans odeur. Aucune adhérence entre les anses intestinales, peu d'exsudat à leur surface. En arrière du caecum existe une petite collection purulente fétide. L'appendice est logé dans cet abcès; il adhère légèrement à la paroi postérieure du caecum ; on le décolle sans peine. La portion initiale de l'appendice attenant au cœcum ne parait pas altérée, mais le reste de l'appendice est entièrement gangrené sans perforation apparente. La plaie est laissée ouverte : on établit un drainage avec trois gros drains entourés de gaze. Mardi 5 juin, nuit agitée. Mercredi, vomissements fréquents, ce qui me fait redouter les hématémèses qui accompagnent si souvent les formes toxiques de l'appendicite. Jeudi 5 juin, le visage conserve son aspect terreux, le pouls reste rapide, l'albuminurie et les pigments biliaires persistent.

Vendredi 6 juin. Malgré le traitement, la situation s'aggrave : le malade est très abattu, les extrémités sont cou-

vertes de sueurs froides, les urines sont rare3> le pouls est petit et précipité, la respiration est accélérée, les vomissements sont extrêmement pénibles et se reproduisent avec fréquence ; l'estomac est devenu tout à fait intolérant. L'analyse des urines décèle toujours de l'albumine et démontre la présence de pigment rouge brun qui a remplacé les pigments biliaires vrais. La nuit suivante surviennent de nombreuses hématémèses (vomilo negro appendiculaire), signe presque toujours fatal, et le malade succombe après avoir eu une série de vomissements noirs qui ont persisté jusqu'au moment de la mort, la température n'étant pas remontée au delà de 38 degrés.

A l'autopsie, on trouve un léger exsudât fibrineux sur quelques anses intestinales, pas de collection purulente, si ce n'est une cuillerée de pus bien lié dans le petit bassin. Les deux poumons sont violacés et gorgés de sang, surtout aux bases, sans trace de broncho-pneumonie. L'estomac est vide; toute la muqueuse au niveau de la grande courbure est couverte de traînées hémorrhagiques; on dirait par places des taches de purpura; les lins vaisseaux sont distendus en réseaux; on ne trouve fias d'ulcérations.

Le cœur et la rate sont sains. Le foie et les reins ont une apparence normale, ils ne sont pas augmentés de volume; si Ion se fàt contenté d'un examen superficiel, ces organes auraient été considérés comme exempts de lésions, mais à l'examen histologique on y constate des altérations extrêmement accentuées. Afin de donner à la description de ces lésions toute la valeur désirable, j'ai prié Letulle de vouloir bien se charger de cet examen. Vu l'importance du sujet, il me parait utile de publier in r.rtrnso la note qui m'a été remise par notre savant collègue.

Les fragments du rein pris vingt-cinq heures après la mort, passés pendant vingt-quatre heures dans le formol à 1 pour 100, puis durcis dans l'alcool à 90 degrés, ont été coupés après inclusion au collodion : les coupes ont été colorées à l'hématéine-éosine, à la thionine, et au bleu

polychrome combiné au Rernschwarz. Voici le résultat de 1 examen :

a) A un faible grossissement, les coupes montrent une nécrose étendue à un très grand nombre de tubes contournés, et à quelques branches larges des anses de Henle, alors que les glomérules et les tubes droits ainsi que les pyramides ont manifestement échappé à ce processus de mortification suraiguë.

b) En étudiant d'une manière précise la topographie des zones nécrobiotiques, on note tout d'abord l'intégrité parfaite d'un grand nombre de tubes contournés logés sous la capsule d'enveloppe, en pleine substance rénale; le contraste entre les tubes morts en plein parenchyme et ceux encore vivants dans la substance corticale est des plus remarquables et permet d'éliminer l'hypothèse d'une lésion cadavérique. D'ailleurs l'examen des lésions vues à un plus fort grossissement confirme cette première donnée :

1° Il est facile de reconnaître que tous les épithéliums de la coupe d'un tube contourné donné ne sont pas nécrosés, et que quelques cellules possèdent encore leurs noyaux plus ou moins vivement colorés en un violet lilas par l'hématéine.

2* Les épithéliums des tubes malades, loin d'être affaissés, sont souvent saillants, bombants dans la cavité tubulaire: ils sont très granuleux, et il est à noter que, même dans les régions nécrobiotiques, les éléments sont en voie de desquamation, que leur noyau soit encore ou non colorable.

7>° Les éléments du tissu cellulaire interstitiel et les capillaires sanguins sont pourvus de leurs noyaux et ne paraissent pas le siège de lésion notable.

Les glomérules volumineux gorgés de sang montrent leur cavité rarement occupée par de la sérosité rosée : l'endothélium de la capsule est proliféré sur un grand nombre de points. Les éléments interstitiels des anses glomérulaires ne sont pas prolifères ; les vaisseaux sanguins de la substance corticale, et en particulier ceux de la portion glomérulaire, sont dilatés, sans réaction hyperdiapéditique péri-

vasculaire; il n'y a aucune trace d'exsudat séreux ou fibrineux interstitiel. Quant au tissu de la pyramide, on y rencontre quelques anses de Henle en partie nécrosées. Il n'y a aucune lésion inflammatoire dans les tubes collecteurs dont les épithéliums ont tous conservé leurs noyaux.

Les fragments fixés à l'acide osmique après l'action du formol montrent une dégénérescence granulo-graisseuse limitée exactement aux épithéliums de quelques tubes contournés. Cette lésion aiguë récente se caractérise par la desquamation de la cellule rénale et l'accumulation de granulations fines et noirâtres dans le protoplasma. Ces granulations sont disséminées dans toute l'épaisseur de La cellule et ne s'accumulent pas seulement à sa base. Les techniques appropriées permettent de dire que les épithéliums frappés de dégénérescence granulo-graisseuse conservent encore, pour un certain nombre d'entre eux, la colorabilité de leurs noyaux.

Après coloration à la thionîne, les cellules épithéliales nécrosées présenlent deux types assez différents, qui ne paraissent pas les deux stades d'une même lésion et ne coexistent jamais dans la même portion tubulaire.

a) Le premier type correspond assez bien à la lésion décrite sous le nom de nécrose de coagulation ; le protoplasme de la cellule est coloré en un bleu grisâtre, il est à peu près homogène et translucide ; le bloc protoplasmique est sillonné de grosses stries à bords mal délimités, le noyau n'est plus colorable.

/;) Le deuxième type d'altération est plus discret que le précédent; il est caractérisé par la fragmentation granuleuse de la totalité des protoplasmas épithéliaux sur la coupe d'un tube contourné donné ; cette sorte de désagrégation fait disparaître toute forme et tout contour épithélial. Les granulations qui occupent le bloc protoplasmique ainsi mortifié ont des dimensions variables, en général pourtant assez considérables, les plus grosses mesurent de 2 à 5 [i. Toutes ces granulations sont colorées en violet pâle par la thionîne ; elles sont arrondies, translucides et

toujours distinctes les unes des autres. Il n'y a pas trace de formation de cylindres dans les tubes à leur niveau. 11 est difficile de savoir si toutes les boules graisseuses que fait reconnaître l'acide osmique coïncident ou non avec ces niasses hyalines. Il est à noter que sur un grand nombre de points la portion de tube atteinte de ce type de dégénérescence correspond à l'origine même du tube urinifère. Quelques tubes contournés ainsi altérés arrivent même jusqu'au contact de la capsule de Bowmann. Dans les cellules atteintes de ce type de dégénérescence, les noyaux sont le plus souvent réfractaires à la coloration ; quelquesuns se colorent d'une manière diffuse ou sont en chromatolyse.

En résumé, l'ensemble de ces lésions permet de conclure qu'il s'agit d'une néphrite suraiguë dégénérative toute récente dont la cause échappant à l'examen microscopique paraît relever uniquement d'une substance toxique éliminée par V appareil sécréteur du rein.

Les planches ci-dessous reproduisent ces lésions à différents grossissements.

Sur cette coupe, à un faible grossissement, on voit : a, glomérule; b% tubes nécrosé?*, c, tubes intacts

•1 >^5vV.^^^^.

A un fort grossissement, on voit : 0, glomérule intact; a, cellules nécrosées des tubes contournés; b, cellules en voie de nécrose ayant encore leurs noyaux ; c, tube contourné normal; rf, stroma conjonctif indemne.

On constate au foie des lésions de dégénérescence granulo-graisseuse des cellules hépatiques centro-Iobulaires, lésions d'intoxication suraiguë.

Il est donc permis de dire que chez le malade dont je viens de rapporter l'observation, l'appendicite a été un agent d'intoxication au moins autant qu'un agent d'infection; elle a intoxiqué sa victime au moins autant qu'elle l'a infectée. Les lésions dues à l'infection appendiculaire n'ont déterminé qu'une péritonite bien légère avec abcès rétro-cœcal, tandis que les lésions dues aux toxines appendiculaires ont déterminé, pendant la vie, des symptômes d'intoxication et à l'examen anatomique des altérations suraiguës.

Le malade n*a donc pas succombé à sa péritonite, qui était du reste circonscrite et peu avancée; il a surtout succombé à l'intoxication appendiculaire, qui, elle, a marché plus vite que l'infection et qui était déjà consommée au

DIKULAfOY, PATHOL. T. IIL. 3

quatrième jour de la maladie, époque un peu tardive où a été faite l'opération. C'est que la péritonite n'est pas tout, il s'en faut, dans l'évolution des accidents appendiculaires, il y a autre chose, il y a les accidents toxiques, nous le savons maintenant, accidents toxiques et même hypertoxiques, qui devancent parfois les accidents infectieux et qui sont d'autant plus redoutables que la chirurgie « temporisatrice » avec son « pied boiteux » ne peut rien contre eux. En face de pareils faits, et ils sont nombreux, que penser de la doctrine à courte vue qui, ne voyant que la localisation péritonéale, conseille de n'opérer que lorsque l'appendicite « est refroidie », doctrine néfaste qui méconnaît ou qui semble oublier que les toxines par leur diffusion rapide emportent le patient pendant qu'on est là, à attendre de parti pris que l'appendicite soit refroidie !

J'avais à peine porté ce fait et les considérations qui s'y rattachent à la tribune de l'Académie1, que Routier me fit part d'un fait analogue que voici : Un jeune garçon entre dans son service à l'hôpital Necker, le 6 juillet dans la soirée. L'avant-veille, le 4 juillet au soir, le malade avait été pris d'envies de vomir et il s'était administré de sa propre autorité un purgatif drastique pour combattre « l'indigestion ». Les douleurs persistèrent. Ce n'est que le 6 au matin qu'on fit mander le Dr Le Guillant, qui diagnostiqua aussitôt une appendicite et qui demanda le transport immédiat à Necker. Du reste, cinq ans avant, Le Guillant avait déjà soigné l'enfant pour une crise d'appendicite ; il avait voulu le faire opérer, il avait prévenu la famille de la gravité du mal et de la récidive probable, mais ses sages conseils n'avaient pas été écoutés.

Le petit malade n'arrive donc à l'hôpital Necker que dans la soirée du f> juillet ; il avait une forte fièvre à 59 degrés. Routier le voit le lendemain matin 7 juillet; il y avait à ce moment trois jours et demi que l'appendicite s'était déclarée. Bien que la température fût tombée à 57°, 8, tout