Charcot. Des anomalies de Vatax. locom

5. Grocco et Fusari, cités par Pitres. Néf fîtes périphériques. Revue de médecine, juillet 1886.

leçons cliniques, ces relations dcYangor pedorisel du labes1. De ces diiïérentes manifestations douloureuses du labes, les douleurs fulgurantes des membres inférieurs sont les plus habituelles et généralement les plus précoces.

Dès cette période, et quelquefois même dès le début de la maladie, on constate Yabsence de réflexe rotulien ou réflexe patellaire (Westphal). A l'état normal, quand on croise une jambe sur l'autre, la jambe de dessus étant abandonnée à elle-même, et les muscles étant en relâchement, il saffit de frapper un coup sec avec le bord cubital de la main, ou avec un marteau à réflexes sur le tendon rotulien, pour qu'aussitôt, sous l'influence de la contraction du triceps sural, la jambe s'élève et s'abaisse sous forme d'oscillations. C'est là un type de réflexe tendineux; Y absence de ce réflexe tendineux rotulien est un des signes les plus précoces du tabès dorsaiis; c'est la conséquence de la dégénérescence des cordons postérieurs de la moelle, l'extension tendineuse périphérique, partie des terminaisons nerveuses tendineuses de Golgi, ne se transmettant plus aux cellules des cornes antérieures de la moelle. A côté du réflexe rotulien, il faut mentionner le réflexe achilléen. Ce réflexe est obtenu de la façon suivante : on fait mettre le malade sur une chaise, à genoux, et l'on s'assure en palpant les muscles du mollet qu'ils sont dans le relâchement. On percute avec le marteau le tendon d'Achille et l'on voit se produire l'extension du pied sur la jambe, c'est-à-dire une tendance de la plante du pied à se placer dans un plan horizontal. L'absence de ce réflexe achilléen est un signe précoce de tabès (Babinski).

A cette première période de la maladie appartiennent aussi les symptômes céphaliques et les symptômes oculaires qui constitueut l'œil tabétique.

L'œil tabétique peut se présenter sous plusieurs aspects, qu'il s'agisse de troubles paralytiques, de troubles d'accom*

1. Clinique médicale de V Hôtel-Dieu, L'angine de poitrine tabétique, 1897, p. 131.

modation, ou do troubles visuels. Nous allons les passer en revue : Les paralysies oculaires tabétiques sont précoces ou tardives, elles occupent les muscles moteurs du globe oculaire et le releveur de la paupière supérieure (5e, 4e, 6e paires de nerfs crâniens). Les paralysies précoces (période préataxique), sont généralement plus légères, plus fugaces que les paralysies tardives ; ce sont plutôt des parésies ; elles ne durent que quelques semaines, à peine quelques mois; elles peuvent ne durer que quelques heures. Elles apparaissent et disparaissent rapidement ; elles ont pour caractère d'être monoculaires, partielles, parcellaires, n'occupant qu'une seule branche terminale ou quelques branches terminales des nerfs moteurs de l'œil. Suivant la branche nerveuse atteinte, le malade est pris de diplopic fort gênante ou de ptosis. Ces troubles passagers sont sujets à récidives. Les paralysies oculaires, tabétiques tardives, celles qui surviennent au cours du tabès confirmé, évoluent tout autrement que les paralysies précoces ; elles sont plus lentes dans leur évolution et elles n'ont pas pour habitude de rétrocéder; elles occupent souvent les deux yeux; elles atteignent surtout les muscles qui sont innervés par le nerf moteur oculaire commun, le releveur palpébral (ptosis), les muscles droit et petit oblique. Les muscles innervés par la 4e et par la Ge aire sont moins souvent intéressés. Les paralysies tardives musculaires des quatre muscles droits et des deux muscles obliques donnent lieu à une diplopie et à un strabisme permanents, dont les caractères sont variables suivant les muscles intéressés. Parfois, tous les muscles étant envahis, les globes oculaires sont absolument immobilisés, c'est l'oplithalinoplégie externe1.

Les paralysies oculaires tardives diffèrent donc, par leur évolution, des paralysies précoces; elles en différent également par la lésion qui les engendre, car les paralysies précoces et transitoires ne seraient dues qu'à des névrites périphériques2 (Kahler, Dejerine), tandis que les paralysies tar-

1. Voyez le chapitre consacré aux paralysies des muscles de l'œil.

2. Les troubles oculo-moteurs passagers ont été considérés par P. Bon-

dives et permanentes sont dues à des lésions des nojaux bulbo-protubérantiels. Certains tabétiques sont atteints d'hypersécrétion de la conjonctive (Trousseau), crises de larmoiement qui coïncident d'habitude avec les douleurs fulgurantes (Féré, Berger).

Les troubles pupillaires et accommodatifs sont également fort importants : les pupilles sont fréquemment contractées, souvent inégaies, et un fait curieux, c'est que dans les cas de myosis consécutif au tabès dorsalis, les pupilles contractées peuvent encore se mouvoir sous l'influence de l'accommodation; elles se dilatent si le malade regarde un objet rapproché, tandis qu'elles restent insensibles à l'action de la lumière (Argyl-Robertson).

Le signe de Robertson a une importance capitale dans le diagnostic du tabès; il n'est cependant pas pathognomonique de cette affection; on peut le rencontrer dans la

nier comme des phénomènes réflexes dépendant le plus généralement de lésions systématiques du nerf labyrinthique, de ses noyaux bulbo-protubérantiels et des fibres qui en sortent pour former un système homologue du système des cordons postérieurs de ia moelle. L'appareil labyrinthique, en effet, tant périphérique que central, est très fréquemment lésé dans le tabès; et l'on se demande si certains symptômes de cette maladie ne peuvent pas relever de la lésion tabétique de cet appareil, quand on se rappelle avec quelie fréquence ces mêmes symptômes apparaissent au cours d'affections auriculaires absolument indépendantes du tabès. A la surdité, au bourdonnement, au vertige, à l'agoraphobie, au nystagmus, au ptosis, à la diplopie, au myosis, à l'amblyopie, signalés au cours de maladies non tabétiques de l'oreille, Bonnier a ajouté le signe de Romberg, l'incertitude de la marche dans l'obscurité, les mouvements incohérents des globes sous les paupières closes, le retard de l'accommodation à la lumière, les paralysies de l'accommodation à distance, enfin la mydriase, observée pour la première fois au cours d'une otite chez une surveillante de mon service. Or, tous ces troubles existent dans le tabès, et c'est en s'appuyant sur les rapports anatomiques bien établis, entre les noyaux labyrinthiques et les centres de l'oculo-motricité, c'est en s'appuyant également sur les nécessités physiologiques de cette association et sur le cai actère systématique de l'affection tabétique, qu'il a pu, à côté du tabès dorsal, du tabès cérébral, et dans le tabès bulbaire lui-même, proposer une forme,- ou une phase labyrinthique du tabès. — Pierre Bonnier. Le tabès labyrinthique. Presse médicale, 10 juin 1890*

paralysie générale. Pour Babinski et uiarpentier, ce signe n'existe pas seulement dans ces deux affections qu'ils considèrent comme des maladies syphilitiques du système nerveux, mais il peut encore être associé à d'autres manifestations syphilitiques du système nerveux (hémiplégie, paraplégie, etc.). Il peut même exister isolément chez des sujets syphilitiques. 11 serait en un mot fonction de syphilis.

Le mode accommodateur proprement dit peut être aussi paralysé, ce qui met les sujets, dont les yeux étaient normaux ou hypermétropes, dans l'impossibilité de voir nellement de près; la vision pour les objets éloignés est seule intacte. La paralysie de l'accommodation accompagne ordinairement la paralysie des deux réflexes de l'iris (lumineux et accommodateur), et la réunion de ces symptômes sur un même œil constitue Yophthalmoplégie interne.

L1 'atrophie des nerfs optiques doit maintenant nous occuper : les troubles visuels dus à l'atrophie de ces nerfs existent dans la proportion de 15 à 20 pour 100. Tantôt l'atrophie se développe rapidement et la cécité peut survenir en moins d'une année, tantôt la lésion marche lentement, mais elle est fatalement progressive. La lésion n'est pas d'emblée bilatérale; elle envahit un œil après l'autre. L'acuité visuelle faiblit (amblyopie), le champ visuel se rétrécit périphériquement sous formes d'encoches; le sens des couleurs est altéré dans l'ordre suivant : disparition du vert, du rouge, du jaune, du bleu, du blanc; alors la cécité est complète. Si l'on examine le fond de l'œil à l'ophthalmoscope, on constate, au début, une décoloration de la papille du nerf optique dont la teinte rosée normale tend à passer au blanc bleuâtre. Cette transformation est surtout manifeste dans la moitié externe (temporale) du disque papillaire. La papille n'a éprouvé, d'ailleurs, aucun changement ni dans sa forme, ni dans ses dimensions. Les contours sont toujours très nets. A une période plus avancée, a par suite du changement de texture qu'a subi le nerf optique, et en conséquence surtout de la disparition du cylindre de myéline, la papille a cessé d'être transparente; elle réfléchit au cou-

traire fortement la lumière et ne laisse plus voir dans sa profondeur les vaisseaux propres. Il s'ensuit qu'elle ne présente plus la teinte rosée normale et qu'elle offre, au contraire, une coloration blanche crayeuse, comme nacrée ». (Charcot.) Ajoutons que les vaisseaux centraux deviennent plus grêles; les artères sont atteintes avant les veines.

L'atrophie optique est souvent un symptôme précoce du tabès; il y a même une forme du tabès, tabès supérieur, dont les symptômes se bornent à une atrophie des nerfs Qptiques avec quelques autres symptômes céphaliques (signes pupillaires, parésies oculaires, etc.). L'apparition tardive de l'atrophie optiqueest beaucoup plus rare. On a ditque l'atrophie papillaire est capable d'arrêter l'affection tabétique spinale.

Les troubles auriculaires sont parfois caractérisés par un affaiblissement du sens de l'ouïe avec ou sans bourdonnements d'oreilles et il y a en pareil cas une lésion du nerf auditif; mais, dans d'autres cas, les bourdonnements et sifflements d'oreilles sont accompagnés de vertiges, d'impulsion et même de chute, d'agoraphobie, sans que le sens de l'ouïe soit altéré : il est probable alors que la lésion intéresse, non pas les fibres du nerf auditif qui président h Y audition des sons, mais les fibres qui proviennent des canaux semi-circulaires et qui président au sens de V espace (de Cyon1), ou plus exactement au sens des attitudes de la tête et de la totalité du corps (P. Bonnier).

Les troubles laryngo-bronchiques peuvent survenir dès la première période xlu tabès. Ils sont caractérisés par des accès de toux quinteuse, coqueluchoïde, avec spasmes de la glotte et sensation d'étouffement. Parfois ces accès sont violents, accompagnés de vertige, de vomissements et même, dans quelques cas, de convulsions épileptiformes2et de perte de connaissance avec chute du malade; c'est Yiclus laryngé. L'attaque est brusque ou précédée de quelques prodromes; elle dure quelques secondes, quelques minutes,