Th. de Logereau, p
et l'otorrhée persistait depuis quarante-trois ans, quand survint l'abcès cérébelleux1.
Ces citations, que je pourrais multiplier-, suffisent à prouver que toule otite est capable d'engendrer l'abcès cérébelleux; que l'otite d.ite de quelques semaines, de quelques mois, de quelques années, de trente et quarante ans; que les douleurs d'oreille soient vives ou modérées, que l'écoulement soit abondant, nul ou intermittent, que l'ouïe soit plus ou moins compromise, peu importe; du moment qu'il y a otite, du moment que la caisse est infectée et reste infectée, les complications intra-craniennes, l'abcès cérébelleux et l'abcès cérébral sont à redouter : c'est une question d'exaltation de virulence en cavité close, pathogénie que j'ai assimilée à la pathogénie de l'appendicite lors de ma première communication à l'Académie sur l'appendicite.
Voici, en quelques mots, comment se produisent les accidents : c'est par la trompe d'Eustache que s'infecte l'oreille moyenne; si Je canal de la trompe d'Eustache s'oblitère, ce qui est facile, surtout au niveau de l'amygdale de ce conduit, la cavité close est constituée, et, par une loi de pathologie générale, l'exaltation de virulence en est générale-
1. Plancke. Complications des affections auriculaires. Thèse de Paris, 1896, p. 52.
2. De nombreux documents sont réunis dans le travail de Robin : Des affections cérébrales consécutives aux lésions non traumatiques du rocher et de l'appareil auditif. Th. d'agrégation. Paris, 1883.
Légende de la figure ci-contre.
Coupe schématique des cavités de Voreille et du cervelet.
E, trompe d'Eustache. — al, amygdale tubaire, — CT, caisse du tympan (ou oreille moyenne) avec ses osselets, marteau, enclume et étrier. — T, membrane du tympan. — A, antre et cellules mastoïdiennes. — L, labyrinthe (ou oreille interne). — N, VIII, nerf de la huitième paire (ou labyrinthique) avec ses deux branches. — na, nerf auditif ou cochléaire, et nv, branche vestibulaire. — V, épanouissement du nerf vestibulaire dans le cervelet. — G, cervelet. — P, protubérance. — Connexions de quelques fibres du nerf vestibulaire avec F, noyau du facial, et OE, noyau du nerf moteur oculaire externe.
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ment la conséquence. La perforation de la membrane du tympan ou la désobstruction de la trompe peuvent supprimer la cavité close et les accidents sont conjurés, du moins pour le moment. Mais les cavités de l'oreille, y compris l'antre et les cellules mastoïdiennes, se prêtent admirablement au processus des cavités closes secondaires, à échéance plus ou moins éloignée. Dès lors, à la faveur des migrations microbiennes, avec ou sans lésions osseuses du rocher, peuvent éclater une série de complications, phlébite et thrombose des sinus (surtout du sinus latéral), méningites diffuses ou localisées, pachyméningite, méningite cérébro-spinale, abcès du cerveau et du cervelet. Ici comme dans l'appendicite, les lésions peuvent se faire par continuité, par contiguïté ou à distance.
L'infection otique élaborée en cavité close peut se propager en différentes directions1. La propagation en bas et en dehors, à travers la table externe de l'apophyse et à travers la paroi inférieure des cellules mastoïdiennes, peut aboutir aux abcès du cou (de Quervain). La propagation en haut, à travers la paroi supérieure de la caisse, et en arrière, le long de la gouttière du sinus transverse, peut aboutir aux lésions multiples intra-craniennes. Les agents infectieux qui se propagent par la partie supérieure de la caisse provoquent surtout les abcès du cerveau, tandis que les agents infectieux qui se propagent par la face postérieure du rocher et de l'apophyse mastoïde, provoquent surtout les abcès du cervelet. Sur la planche ci-contre, qui représente une coupe schématique des cavités de Poreille et du cervelet, il est facile de suivre les étapes de ce processus infectieux.
Toutefois, ces voies de migration ne sont réalisées qu'au cas où les suppurations se font par continuité, et suivant la judicieuse remarque de Picqué et Mauclaire2, les germes peuvent prendre n'importe quelle direction, quel que soit le point de départ initial.
1. De Quervain. Des abcès du cou consécutifs à l'otite moyenne. La Semaine médicale, 1897, p. 133.
2. Picqué et Mauclaire. Suppurations otitiques de la loge cérébelleuse. XII' Congrès français de chirurgie, 1898.
De tous les méfaits de l'otite n'en retenons qu'un pour le moment : je veux parler de l'abcès cérébelleux qui est le but principal de cette étude. Le plus souvent l'abcès cérébelleux n'existe pas à l'état de lésion isolée, il est associé à d'autres lésions intra-crâniennes qui le précèdent ou qui le suivent. Au nombre de ces lésions je citerai surtout les lésions osseuses (carie et nécrose); la pachyméningite avec purulence et fongosités ; la phlébite des sinus (thrombose et sphacèle), surtout du sinus latéral qui est atteint dans la moitié des cas (Picqué et Mauclaire)1.
Souvent, l'abcès du cervelet provoque à son tour des lésions de voisinage, el l'intervention chirurgicale a d'autant moins de chance de réussir que ces lésions secondaires sont plus accentuées. La statistique suivante2, de Paul Koch, qui porte sur soixante-cinq cas d'abcès du cervelet vérifiés à l'autopsie, montre que quarante-quatre fois l'abcès cérébelleux avait engendré des lésions de voisinage.
Méningite purulente par perforation de l'abcès dans les
méninges arachnoïdiennes 7 fois.
Méningite purulente par inliltration 5 —
Méningite séro-ûbrineuse sans continuité avec l'abcès . 5 —
Hyperémie méningée 3 —
Ouverture de l'abcès dans le 4* ventricule 5 —
Ouverture libre de l'abcès 4 —
Encéphalite diffuse 2 —
Zone de ramollissement autour de l'abcès 7 —
Abcès ayant perforé la dure-mère 9 —
Tissus paraissant sains autour de l'abcès 21 —
Telles sont les lésions multiples qui peuvent accompagner l'abcès cérébelleux. Ce qui fait l'intérêt de notre cas, c'est qu'ici, l'abcès cérébelleux était unique, peu volumineux, nettement localisé à la substance blanche du cervelet gauche, et n'était accompagné d'aucune autre lésion. Cerveau, mé.socéphale, méninges, sinus, os et nerfs, tout était sain. Nous pouvons donc être bien certains que, parmi les
1. Picqué et Mauclaire. Suppurations otitiques de la loge cérébelleuse \7/e Congrès français de chirurgie, 1S98.
