Statistique citée dans le mémoire de Picqué et Mauclaire

symptômes consignés par nous chez notre malade, ne se trouvait aucun symptôme d'emprunt, aucun symptôme de voisinage ; c'était bien le syndrome cérébelleux à Vétat de pureté. C'est là un cas exceptionnellement favorable pour étudier cliniquement ce syndrome cérébelleux. En effet, quand une lésion du cervelet tend à s'extérioriser, ce qui est assez l'usage loroqu'il s'agit de tumeurs (gliome, gliosarcome, tuberculome, tumeur parasitaire), les symptômes propres à la lésion du cervelet sont souvent dénaturés par d'autres symptômes (paralysie croisée, paralysie alterne, spasmes, etc.), dus aux lésions ou à l'irritation d'organes voisins, il en résulte que le syndrome cérébelleux est faussé, il est à l'état à' impureté. Même remarque si l'abcès cérébelleux est associé à d'autres lésions voisines (abcès du cerveau, pachyméningite, abcès de la dure-mère, phlébite et thrombose du sinus latéral); en pareil cas, le syndrome cérébelleux est encore faussé, il est à l'état d'impureté.

Chez noire malade, au contraire, le syndrome cérébelleux, je le répète, est resté à Vétat de pureté; il confirme quelques notions hésitantes1. Il a suffi d'un petit abcès développé dans la substance blanche d'un lobe du cervelet pour provoquer : céphalée, perte d'équilibre, titubation, démarche ébrieuse, vomissements, vertiges, ictus subit, nystagmus, névrite optique bilatérale, parésie homologue du nerf moteur oculaire externe et du nerf facial gauches, somnolence, torpeur, coma vigil. Tous ces symptômes peuvent exister, quelle que soit la localisation de l'abcès, lobe droit, lobe gauche ou vermis. Seules, les parésies des nerfs de la sixième et de la septième paire indiquent le côté de la lésion.

Diagnostic. — Pareilles notions feraient supposer que le diagnostic de l'abcès cérébelleux est chose assez facile. Erreur, on est parfois aux prises avec de grandes diffi-

1. Thomas. Le cervelet; étude anatomique^ clinique et physiologique Paris, 1897,

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cuites. Aussi, discutons ce diagnostic. Voici, je suppose, un homme atteint d'otite récente ou ancienne. A un moment donné, il éprouve au complet le syndrome cérébelleux, rien n'y manque : céphalée, vertiges, perte d'équilibre, démarche ébrieuse, vomissements, nystagmus. On pense aussitôt à un abcès cérébelleux consécutif à l'otite, et l'intervention chirurgicale se présente tout d'abord à l'esprit. Et cependant cet homme n'a pas d'abcès cérébelleux, le cervelet n'est nullement en cause, c'est de l'oreille et non du cervelet que part le syndrome; ce syndrome est d'origine labyrinthique, il n'est pas d'origine cérébelleuse. Je m'explique.

Il est des lésions de l'oreille qui déterminent certains symptômes (troubles auditifs, bourdonnements, vertiges, ictus) qu'on a englobés sous la dénomination de vertige de Ménière; à ces symptômes peuvent s'en ajouter d'autres (céphalée, vomissements, nystagmus), et la lésion auriculaire reproduit alors dans son ensemble le syndrome cérébelleux. Un cas de ce genre est publié dans les Leçons cliniques de Raymond1. En voici le résumé : Un homme qui s'était couché bien portant et n'avait fait la veille aucun excès, se réveille, la nuit, en proie à un malaise inexprimable avec vomissements, vertiges, bourdonnements d'oreille, sueurs froides. Il se lève mais il éprouve de tels vertiges qu'il tombe et peut à peine regagner son lit. Il est pris de maux de tête qui durent deux jours. C'est seulement sept jours plus tard que le vertige diminue d'intensité. Le malade titubant comme un homme ivre vient à la consultation de la Salpêtrière où l'on constate sa démarche ébrieuse, du nystagmus, du tremblement des paupières et de la mydriase. L'examen des oreilles fait par Gellé fait constater une a rétraction scléreuse du tympan, une obstruction incomplète de la trompe d'Eustache, une mobilité extrême de l'étrier, tout cela déterminant une surdité relative, et une compression du labyrinthe ». Raymond discute le diagnostic pathogénique, rejette l'hypothèse de lésion du cervelet et admet

1. Raymond. Cliîiique des maladies du système nerveux, 1898, p. 184.

que la lésion labyrinthique est la cause prochaine de tous les symptômes1.

J'ai vu, il y a quelques semaines, un malade du même genre. C'est, du reste, un fait admis aujourd'hui que le syndrome cérébelleux a son analogue dans le syndrome auriculaire ou labyrinthique, ce qui est assez naturel, car une partie du cervelet peut être considérée comme un centre du nerf labyrinthique. Ces notions sont de date récente, elles sont dues pour une large part aux remarquables travaux de P. Bonnier, qui a élucidé cette question dans de nombreuses publications2. Dans les deux syndromes c'est donc toujours le nerf labyrinthique qui est impressionné, tantôt dans ses expansions terminales (branche vestibulaire de la huitième paire), tantôt dans ses origines cérébelleuses. La planche schématique reproduite plus haut rend bien compte du syndrome labyrinthique. Sur cette planche, on voit les deux branches du nerf labyrinthique ou de la huitième paire : la branche auditive, qui n'a rien à voir avec le syndrome qui nous occupe, et la branche vestibulaire en connexion dans la protubérance avec les noyaux d'origine de l'oculo-moteur externe et du facial. C'est ce nerf vestibulaire labyrinthique qui résume toute la question.

Cependant, pour si analogues que soient le syndrome cérébelleux (témoin d'une lésion du cervelet) et le syndrome labyrinthique (témoin d'une lésion, d'une compression, d'une irritation du labyrinthe), il est possible de les distinguer, ce qui permet de ne pas conseiller indûment une opération pour un abcès cérébelleux qui n'existe pas. En voici les signes distinctifs : la céphalée d'origine labyrinthique n'a ni l'intensité, ni la persistance, ni la localisation de la céphalée

1. Le malade ayant succombé plus tard à une rupture du cœur, le diagnostic a été confirmé.

2. Pierre Bonnier. Le nerf labyrinthique. Nouvelle iconographie de la Salpêtrière, 1894, novembre. — Sur le signe de Romberg, Soc. de biol, 1895, 2 novembre. — Rapports entre l'appareil ampullaire de l'oreille interne et les centres oculo-moteurs. Soc. de biol., 1895, 11 mai. — Le tabès labyrinthique. Nouvelle iconographie de la Salpêtrière, 1899. — Le rertige. Collection Charcot-Dabovt, 1893, novembre.

d'origine cérébelleuse; de plus, au cas d'abcès du cervelet, la fièvre est fréquente; les symptômes, une fois qu'ils ont paru, ne s'atténuent pas ; la somnolence, la torpeur s'accentuent tous les jours et ne rétrocèdent pas; rien de comparable avec le syndrome labyrinthique.

Un autre diagnostic ne manque pas de difficulté, c'est le diagnostic de l'abcès du cervelet avec Yabcès du cerveau (lobe temporo-sphénoïdal et lobe occipital). Or ces abcès du cerveau consécutifs à l'otite sont aussi fréquents que les abcès du cervelet. Comment arriver au diagnostic, chose essentielle pour l'intervention chirurgicale? Un malade atteint d'otite se plaint à un moment donné de céphalée, de vomissements, de vertiges, de troubles moteurs, de troubles paralytiques avec ou sans contractures et mouvements convulsifs. On constate en un mot des symptômes d'origine cérébrale, et on a toute raison de croire que chez cet homme atteint d'otite se fait un abcès encéphalique1. Mais la question est de savoir où siège cet abcès; est-ce au cervelet ou au cerveau, lobe temporo-sphénoïdal et lobe occipital? Essayons d'établir ce diagnostic parfois fort difficile.

Dans le cas d'abcès cérébral, on peut retrouver quelquesuns des symptômes de l'abcès cérébelleux, mais ils ont moins de netteté, le vertige est moins accusé, la démarche est moins ébrieuse, la céphaîée a son maximum dans les parages de la région temporale et non à la région occipitale; les troubles moteurs sont croisés, ils sont du côté opposé à la lésion cérébrale, par conséquent du côté opposé à l'otite; ces troubles moteurs n'arrivent pas à la paralysie complète! c'est une parésie hémiplégique, avec ou sans spasmes, avec ou sans contractures; enfin, deux signes ont une grande valeur, c'est l'aphasie sensorielle, la cécité verbale2 et l'hémianopsie, comme dans le cas de Vauthey3. L'aphasie sensorielle et l'hémianopsie croisée sont considérées, par Lau-

1. Luc. Leçons sur les suppurations de l'oreille moyenne, 1900, p. ii%

2. Broca et Maubrac. Traité de chirurgie pratique. Paris, 1806. '

3. Vauthey. Abcès de IV -éphale. Province méd.% 18U5, p. 354.

52b MALADIES DU SYSTÈME INERVEUX.

rwis e( JaboulayS comme des signes excellents de l'abcès cérébral.

11 faut encore faire le diagnostic de l'abcès cérébelleux avec les tumeurs du cervelet : gliome. gliosarcome, tuberculome, tumeurs parasitaires, qui peuvent, elles aussi, provoquer le syndrome cérébelleux. Mais l'évolution des tumeurs a cervelet est beaucoup plus lente que l'évolution de l'abcès, les symptômes en sont plus espacés; de plus, les tumeurs ont quelque tendance à s'extérioriser, elles compriment, elles irritent les organes et les nerfs du voisinage, il en résulte des symptômes d'emprunt qui n'ont rien à voir avec une lésion qui serait limitée au cervelet. Tel est le cas du gliosarcome qui a fait le sujet d'une leçon de Brissaud2. Tel est encore le cas du gliome télangiectasique rapporté par Trénel3. Enfin, l'existence de l'otite est un apport considérable au diagnostic de la lésion cérébelleuse, l'otite plaide en faveur de l'abcès.

Bien que la syphilis du cervelet soit une étude encore à l'état d'ébauche, il ne faut pas oublier qu'il existe des artérites cérébelleuses syphilitiques, identiques aux artérites cérébrales syphilitiques. Ces artérites sont suivies de ramollissement cérébelleux avec syndrome cérébelleux. Zuber4 a rapporté une observation dont voici le résumé : un homme ayant eu autrefois la syphilis est pris seize ans et vingt ans plus tard de crises apoplectiformes débutant par un ictus subit et accompagnées de céphalée, de troubles de la parole, d'amnésie. Plus tard surviennent des symptômes cérébelleux, vertiges, titubation, démarche ébrieuse. Le malade, couché ou debout, est dans un état de continuel vertige; il marche comme un homme ivre, il écarte ses jambes pour élargir sa base de sustentation; il a un peu de paralysie faciale gauche. Après amélioration passagère produite par le traitement antisyphilitique, la situation s'aggrave, on

1. Launois et Jabouïay. Gaz. méd. de Paris, 18%, 12 septembre.

2. Brissaud. Leçons sur les maladies nerveuses. Paris, 1895, p. 56-4.

3. Trénel. Tumeur du cervelet. Soc. anatom., 1898, mai, p. 388.

4. Zuber. Ramollissement du cervelet par artérite syphilitique. Soc, anatomique, 1896, février, p. 1*^9.

constate une hémiplégie droite suivie de contraction et d'épilepsie partielle, et le malade succombe daus le coma. A j'autopsie, on trouve un ancien foyer de ramollissement jaune ayant détruit la partie inférieure de l'hémisphère droit du cervelet. Ce foyer répond au territoire vasculaire de l'artère cérébelleuse inférieure atteinte d'arlérite oblitérante. Dans l'hémisphère cérébelleux gauche existent des lésions analogues et symétriques ; foyer de ramollissement et artente oblitérante de la cérébelleuse inférieure. Dans ce cas, le syndrome cérébelleux n'avait pas été à l'état de pureté, car d'autres lésions existaient dans le cerveau; foyers de ramollissements corticaux et centraux. Au cas de lésio is syphilitiques du cervelet, la lésion est justiciable du traitement spécifique, et n'a rien à voir avec la chirurgie; il faut donc ne pas la confondre avec les autres lésions' du cervelet.

Le traitement des tumeurs et des abcès cérébelleux est purement chirurgical; il s'agit d'opérer en temps voulu avant que des lésions secondaires aient eu le temps de se produire. Quant au procédé opératoire, savoir s'il faut attaquer l'abcès par la loge cérébelleuse ou par la région temporo-mastoïdienne, ce sont là des considérations qui ne sont pas de ma compétence et que je laisse à la décision du chirurgien. Le traitement prophylactique consiste à traiter et a guérir les otites. Tout individu qui garde une otite doit savoir à quoi il s'expose.