Gangolphe. Lyon médical

3. Soulé. Tuberculose des os de la voûte crânienne. Thèse de Paris 1901 Observation I.

L'ostéosyphilome crânien ne sera pas confondu avec l'ostéomyélite des os de la voûte du crâne. L'ostéomyélite atteint surtout les jeunes sujets ; elle est accompagnée d'une forte fièvre avec température à 39 et 40 degrés ; sa marche est très rapide ; en quelques jours la peau rougit et s'ulcère, la plaie suppure et l'os est vite atteint de nécrose. Ce processus fébrile qui peut conduire rapidement au délire et au coma diffère totalement de l'évolution de l'ostéosyphilome.

Il est une maladie qui n'est pas sans analogie avec l'ostéosyphilome crânien, c'est le kyste hydatique des os du crâne. Keate rapporte l'observation1 d'une jeune fille de dixhuit ans, qui portait au front une tumeur du volume d'une petite orange ; l'opération fut pratiquée et permit de découvrir une hydatide ; la cavité osseuse vidée présentait une surface raboteuse ; la jeune fille finit par guérir.

Les cas de ce genre, rares chez nous, sont plus fréquents en d'autres pays, notamment dans la République Argentine, L'hydalide se développe soit dans le sinus frontal, soit entre la dure-mère et les os tempoial et pariétal, ou en d'autres points de la voûte du crâne. Dans son développement, le kyste hydatique retentit sur les os du crâne et sur le cerveau. L'os qui est en rapport avec le kyste est rugueux, aminci, privé de sa table interne, réduit à un feuillet rappelant le parchemin ; Vegas et Cranwcll y ont même constaté de petites perforations2. On a également signalé des proéminences osseuses. Dans le cas d'Antonin3, le pariétal droit, à l'insertion de la tumeur kystique, présentait une forte crête de forme circulaire ; a l'intérieur de la circonférence, il y avait des saillies osseuses comme des petites stalactites, et, entre ces saillies, l'os était réduit à la table externe. L'hémisphère cérébral droit était tassé, déformé, et présentait,

1. Observation rapportée dans le travail de M Dévé. Des récidives hydatiques post-opératoires, Rouen, 1996.

2. Vegas y Cranwell. Los quistos hidâticos en la Repûblica Argentina- Buénos-Ayres, 1901.

o. Anlonin. Les kystes hydatiques des os du crâne. La Presse médical, 28 juin 1951.

au niveau de la scissure de Rolando, une dépression produite pai la compression de la tumeur ; les circonvolutions cérébrales étaient élargies et aplaties, mais la substance cérébrale n'était ramollie en aucun point.

Quels sont les symptômes de ces kystes hydatiques crâniens et comment peut-on les différencier de l'ostéosyphilome? Après une période latente, parfois assez longue, la maladie s'annonce par quelques symptômes peu caractéristiques, tels que céphalée, inappétence, amaigrissement; puis surviennent une déformation crânienne et des symptômes cérébraux. La saillie qui se fait à la région frontale, ou pariétale, ou ailleurs, indique qu'une lésion crânienne est en voie d'évolution, mais elle ne nous renseigne pas sur la nature de la tumeur. Les symptômes d'origine cérébrale, tels que contracture, paralysie, convulsions épileptiformes, prouvent que le cerveau est en cause, mais ils ne renseignent pas davantage sur la nature de la lésion. Muni de ces renseignements insuffisants, le diagnostic de kyste hydatique crânien est très difficile, car les mêmes symptômes peuvent exister également au cas d'ostéosyphilome. Je ne vois donc que deux moyens d'arriver au diagnostic: le premier, c'est de pratiquer des injections de bi-iodure d'hydrargyre, qui, au cas de syphilis, vont déterminer une rapide amélioration qui révélera la nature du mal ; le second moyen, c'est l'exploration chirurgicale, qui, pratiquée à temps, au cas d'hydatide, peut donner un résultat favorable.

Je n'en ai pas encore fini avec le diagnostic différentiel de l'ostéosyphilome crânien. Il y a une autre maladie qui, à l'instar de l'ostéosyphilome, peut se traduire par une tumeur et par une perforation du crâne, je veux parler du fongus de la dure-mère. Quelle que soit la dénomination qu'on adopte, fongus ou néoplasme perforant des os du crâne (Pousson), il s'agit en somme de cancer, au sens clinique du mot. Le cancer prend naissance le plus souvent dans la dure-mère : l'os correspondant à la tumeur se résorbe lentement, s'amincit au point d'être réduit à une simple lame et finit par se perforer.

Lorsque l'os est perforé, « le fongus soulève la peau sous forme d'une tumeur arrondie ou bosselée, d'abord assez dure, et qui se ramollit plus tard » (Delagenière). Dans la suite, la paroi cutanée s'ulcère et se perfore à son tour, et la tumeur s'étale au dehors comme un champignon. A ce moment, le diagnostic n'offre aucune difficulté, mais à une phase moins avancée, alors que la tumeur est recouverte par les téguments, le diagnostic est plus délicat et l'on pourrait pensera la rigueur à un ostéosyphilome, d'autant plus que des symptômes analogues, tels que céphalalgie, vertiges, vomissements, etc., peuvent exister de part et d'autre. Au cas d'hésitation, le traitement mercuriel lèverait les doutes.

Traitement. — Le traitement de l'ostéosyphilome crânien est essentiellement médical, cependant l'intervention chirurgicale est parfois nécessaire. Règle générale, que la lésion osseuse soit petite ou grande, avec ou sans complication méningée et cérébrale, ce qui s'impose, c'est le traitement mercuriel. Depuis des années, je ne donne pour ainsi dire plus l'iodure de potassium, et si je l'ai à peu près délaissé, c'est que le mercure m'a oaru être le médicament suffisant et souverain.

En fait de préparations mercuiïclles, je donne sans hésitation la préférence aux injections de bi-iodure d'hydrargyre en solution aqueuse. Il n'est pas nécessaire que l'injection soit mtra-musculaire ; il suffit qu'elle soit profonde; pour cela, on fait un pli à la peau, et l'on introduit l'aiguille perpendiculairement et profondément; on choisit de préférence les régions lombaire et fessière. On prescrit des ampoules contenant chacune la dose voulue, on tâte la susceptibilité du malade, un jour ou deux, avec une injection de 5 milligrammes, puis on injecte tous les jours 1 centigramme ou 1 centigr. 1 centigr. et demi pendant une douzaine de jours. La dose journalière de 1 à 2 centigrammes est souvent suffisante, il est rare qu'il faille dépasser la dose de 3 centigrammes. On a soin de surveiller les gencives.

Après une douzaine d'injections on arrête le traitement pendant huit ou dix jours, puis on recommence une nou-

velle série, et ainsi de suite, en espaçant de plus en plus les périodes de repos ! Si l'ostéosyphilome est à une période encore peu avancée de son évolution, si l'os n'est pas nécrosé dans toute son épaisseur, si la lésion ne consiste qu'en une ulcération gommeuse avec ostéite superficielle, la suppuration se tarit, l'ulcération se comble et la guérison survient sans autres incidents, sans avoir recours à la chirurgie.

Mais si la lésion osseuse est déjà profonde, si un fragment d'os est nécrosé, si un séquestre est formé ou en voie de formation, si le séquestre déjà fermé tarde à s'éliminer spontanément, si la suppuration fait nappe entre le crâne et la dure-mère, il est essentiel de faire appel à l'intervention chirurgicale.

Peut-être dira-t-on qu'avant de recourir à une opération on peut encore attendre et tenter la guérison par le seul traitement médical. Tel n'est pas mon avis. A mon sens, il est des cas, ou traitemeut médical et traitement chirurgical doivent marcher de pair et voici pourquoi. Nous savons que dans quelques circonstances le séquestre osseux est immobilisé par des ostéophytes et par des ponts osseux si résistants, que lorsque le chirurgien veut dégager le séquestre qui est enclavé dans ces ostéophytes. il doit parfois faire usage de la gouge et du maillet. Eh bien! pareil séquestre embarré pourrait rester indéfiniment en place malgré le traitement médical; attendre pour recourir à l'intervention chirurgicale serait perdre un temps précieux.

Je pense donc que dans tous les cas d'ostéosyphilome crânien ulcéré le médecin doit faire appel au chirurgien pour vérifier l'état exact de l'os sous-jacent et pour se renseigner sur la présence possible d'un séquestre. Le séquestre entrelient la suppuration, il s'oppose au travail de cicatri sation, il favorise les complications intracrâniennes : il faut donc l'enlever sans attendre; le traitement mercuriel agira d'autant mieux.

1. L'avenir nous dira quelle est la valeur du médicament 606 dû à la découverte d'Ehrlich. Pour le moment nous manquons de documents précis.

Dans quelques observations, la dure-mère a été trouvée épaisse et granuleuse, parfois même végétante. Plusieurs fois le chirurgien a pratiqué le grattage de la méninge. Bien que cette petite opération soit assez anodine, elle n'est pas nécessaire, car la pachyméningite s'amendera, elle aussi, sous l'action du traitement mercuriel; elle a rapidement cédé chez notre malade après les injections de bi-iodure, tandis que le grattage pratiqué un mois avant ne l'avait nullement enrayée.

Le traitement médical et le traitement chirurgical bien combinés donnent des résultats remarquables même dans des circonstances extrêmement graves. Aux cas de Mauclaire, Verchère, Legueu, que j'ai cités chemin faisant, je joins cette autre observation1 : Une tumeur de la région frontale droite apparaît chez une ancienne syphilitique; quelques mois plus tard la tumeur s'ulcère, et ce n'est qu'un an après que la malade entre dans le service de Besnier. On constate au côté droit du front une vaste ulcération de 5. centimètres de diamètre; le centre est occupé par un séquestre noirâtre; la suppuration est très abondante et fétide. Un sillon d'élimination s'accentue. L'exploration au stylet démontre la présence d'un autre séquestre. L'opération est pratiquée par M. Richelot, les séquestres sont enlevés, on décolle les adhérences. La plaie mesure 10 centimètres de long sur 8 centimètres de large. La dure-mère mise à nu est couverte de bourgeons. Les suites de l'opération furent excellentes, et le traitement antisyphilitique fit le reste.

A propos du traitement il est un dernier point sur lequel je désire insister. J'ai dit qu'il est essentiel de commencer le traitement mercuriel le plus vite possible, mais il est également essentiel de continuer ce traitement, avec intervalles voulus, même quand la guérison de la lésion crânienne paraît avoir été obtenue. N'oublions pas, en effet, qu'outre la lésion syphilitique qui est visible et tangible, le