Dujarum-BeuuincU Vnion méd., 1889, w Ui

de médecine, une inléressanté communication sur Yautographisme hystérique.

Œil hystérique. — Les troubles oculaires2 de l'hystérie sont si caractéristiques qu'on a l'habitude de les réunir sous la dénomination d'œil hystérique. L'amblyopie hystérique est caractérisée par une association de troubles sensitils (anesthésie de la rétine) et de troubles de la musculature intérieure de l'œl (contracture des accommodations) (Parinaud). L'anesthésie de la rétine se traduit par deux symptômes de premier ordre : rétrécissement du champ visuel etdyschromatopsie. Quant à la contracture de l'accommodation, elle se traduit par la polyopie monoculaire, par la micropsie et par la mégalopsie. Étudions ces différents symptômes : le rétrécissement du champ visuel débute par la périphérie, il devient régulièrement concentrique, il peut réduire la vue à la seule vision centrale. Souvent, au rétrécissement du champ visuel s'ajoute le trouble de la vision des couleurs (dyschromatopsie). La vision des couleurs disparaît dans l'ordre suivant : violet, vert, bleu, jaune et enfin rouge. Comme à l'état normal, c'est le champ du bleu qui est le plus étendu (le blanc bien entendu étant mis à part), comme, d'autre part, dans l'hystérie, la vision du rouge est la dernière intéressée, il résulte ce fait paradoxal, que le champ du rouge devient, dès le début, plus étendu que le champ du bleu (Parinaud). Ce phénomène a reçu le nom de changement d'étendue relative des champs des différentes couleurs. Quand on applique sur la tempe de la malade un aimant ou une plaque de métal, or, cuivre, étain, suivant l'idiosyncrasie métallique de l'hystérique, les couleurs peuvent reparaître dans l'ordre inverse de leur disparition.

Tous ces symptômes, on le voit, sont des plus importants; ils appartiennent en propre à l'hystérie, et ils permettent de différencier l'amblyopie hystérique des amblyopies tabétique et alcoolique. Dans l'amblyopie alcoolique, c'est

1 Rouffinet. L'œil hystérique. Gaz. des hôp.t 31 octobre 1891

le rouge et le ver! qui disparaissent d'abord, pendant que se développe un scotome central. Dans l'amblyopie tabétique, le rouge disparaît également le premier; le rétrécissement du champ visuel est périphérique, mais il est encoche et non régulièrement concentrique; enfin, l'examen ophthalmoscopique fait reconnaître une atrophie du nerf optique, tandis que le fond de l'œil reste toujours normal dans V hystérie.

La diplopie monoculaire et la polyopie monoculaire sont des symptômes fort curieux; voici en quoi ils consistent : si Ton place devant l'œil hystérique (l'autre œil étant fermé) un objet, une allumette par exemple, qu'on tient verticalement, cet objet, cette allumette n'est vue nettement qu'à une distance donnée. En deçà ou au delà de cette distance donnée, l'objet perd sa netteté, et en même temps il paraît double ou triple, quoique vu par un seul œil (diplopie monoculaire). Cette variété de diplopie est due à la défectuosité de contracture de l'accommodation, laquelle, étant chez l'hystérique d'intensité différente dans les trois segmenis du cristallin, reproduit une image séparée pour chacun de ces trois segments (Parinaud). C'est encore la défectuosité de la contracture de l'accommodation qui produit la rnicropsie et la mégalopsie, symptômes qui accompagnent souvent la diplopie monoculaire. Cette diplopie monoculaire hystérique, dans laquelle deux images sont perçues par un seul œil (l'autre œil étant fermé), doit être distinguée de la diplopie inhérente aux paralysies des muscles moteurs des globes oculaires, auquel cas chacune des deux images est perçue par l'œil du côté correspondant ou par l'œil du côté opposé (diplopie binoculaire, homonyme ou croisée).

L'amblyopie hystérique telle que nous l'avons décrite peut se cantonner à un seul œil; cependant, elle est presque toujours double et plus marquée du côté de l'hémianesthésie. Vamaurose peut faire suite à l'amblyopie ou se montrer brusquement, ainsi que nous le verrons dans un instant, à propos de la cécité hystérique.

J'ai déjà dit que le fond de l'œil reste toujours normal

dans l'hystérie. Ajoutons encore, symptôme important, qu'à l'inverse de ce qui se passe dans le tabès et dans les autres amblyopies liées à une lésion organique, le réflexe pupillaire reste intact dans l'amaurose hystérique, ce qui tient à ce que l'impression, quoique non perçue par le sujet, arrive néanmoins jusqu'au cerveau.

Outre l'amblyopie hystérique, trouble de sensibilité spécial, on peut constater des troubles moteurs de l'œil, qui ont du reste une moindre importance. Le spasme des paupières (blépharospasme) se traduit par une chute de la paupière qui simule le ptosis (ptosis pseudo-paralytique) ou par des mouvements cloniques avec clignotement continuel des paupières à demi fermées. Ce symptôme est associé à une zone d'anesthésie ou d'hyperesthésie qui atteint la paupière et la conjonctive, mais respecte la cornée. Du côté du blépharospasme, le sourcil est abaissé.

Signalons encore les contractures des muscles droits, surtout du droit interne, déterminant du strabisme et de la diplopie, qui simulent, au premier abord, des paralysies; les paralysies des muscles moteurs de l'œil sont encore à démontrer.

Cécité hystérique, — A propos de deux malades que j'ai eus dans mon service, j'ai consacré deux leçons cliniques à la cécité hystérique1; je vais en donner ici le résumé :

J'ai pu réunir plus de 60 cas de cécité hystérique. Sur ce nombre, il en est 5 où la cécité hystérique est apparue à l'état de manifestation hystérique isolée — hystérie monosymptomatique — chez des sujets en apparence indemnes de tout stigmate hystérique. Habituellement, la cécité hystérique est associée à d'autres manifestations de l'hystérie. Parfois, elle fait suite à une crise hystérique. Souvent Thémianesthésie, l'anesthésie de la cornée et du pharynx, l'hémiplégie, la perte du goût et de l'odorat, la surdité, le mutisme, l'œsophagisme, les contractures, etc., sont satellites de la cécité. L'un est aveugle et hémiplégique, l'autre

1. Dieulafoy. Clinique médicale de l'Hôtel-Dieu. La cécité hystérique, 1907, 58 et 6' leçon.

est aveugle et sourd, un troisième est aveugle, muet, sourd et paralysé. Le tableau clinique est des plus variés.

Un des caractères de la cécité hystérique, c'est sa soudaineté; elle survient brusquement ou, du moins, très rapidement, alors que rien ne la faisait prévoir. Ainsi, l'un de nos malades a perdu la vue en moins d'un quart d'heure; l'autre est devenu soudainement aveugle; la jeune malade d'Abadie se coucha un peu souffrante et se réveilla le lendemain complètement aveugle; le malade de Glascoot» était a son travail quand il fut subitement plongé dans l'obscurité; un jeune homme dont Marlow2 a rapporté l'observation, perdit subitement la vue au moment où il rentrait chez lui; la fillette dont parle Cruchet3 devint subitement aveugle; la malade de Bourlier perdit instantanément la vue pendant qu'elle remplissait un seau d'eau. L'apparition rapide et même soudaine de la cécité est donc un des caractères dominants de la cécité hystérique. Parfois, cependant, l'amaurose peut n'être totale qu'après plusieurs heures et plus longtemps encore. Mentionnons les cas exceptionnels où l'amaurose est d'abord unilatérale avant d'atteindre les deux yeux.

La cécité hystérique est absolue. Les observations où le malade est signalé comme pouvant percevoir quelques rayons lumineux sont extrêmement rares; l'aveugle hystérique est plongé dans les ténèbres, quelle que soit l'intensité de la lumière qu'on dirige devant ses yeux.

Un caractère important de la cécité hystérique, c'est la conservation du réflexe pupillaire à la lumière naturelle et à la lumière artificielle, alors que le sujet est incapable de percevoir le moindre rayon lumineux.

Il est un caractère fondamental de la cécité hystérique,

1. E. Glascoot. Case of amaurosis fugax. Brit. med. Journ., 19 iuillet 1879, p. U.

2. Marlow. Hysterical blindness in the maie. New York Bled. Journ. , 9 février 1889.

5. Cruche*. Arch. de Neurologie, septembre 1901, p. 177, et Thèse de Bordeaux.

c'est 1 intégrité des milieux de l'œil et l'intégrité de la rétine. Ces renseignements fournis par l'examen ophtalmoscopique ont une valeur de premier ordre.

J'ai dit que la cécité hystérique survient habituellement sans prodromes. Cependant, il est un symptôme précurseur important, c'est la céphalée. Ainsi, avant de devenir aveugle, un de nos malades éprouva des maux de tête violents et, comme cet homme avait eu la syphilis, on aurait pu penser à une céphalée syphilitique, ce qui n'était pas. Chez notre femme, une céphalalgie fort intense accompagna la cécité et depuis dix mois cette céphalalgie n'a pas disparu. La céphalée est signalée à chaque instant dans les observations de cécité hystérique. Cette céphalée n'a pas un siège fixe; il faut la connaître afin de ne pas la mettre à l'actif d'une tumeur cérébrale ou d'une méningite, alors qu'elle est un satellite de la cécité hystérique.

Il est un autre symptôme qui accompagne très fréquemment la cécité hystérique, c'est la contracture des muscles oculo-moteurs. Bon nombre d'aveugles hystériques tiennent leurs yeux obstinément fermés, à l'instar des gens atteints de kérato-conjonctivite, qui, eux, gardent leurs paupières closes parce qu'ils redoutent la lumière. Notre aveugle de la salle Sainte-Jeanne est un modèle du genre; non seulement elle a les yeux toujours fermés, mais ses paupières sont contractées par un état spasmodique du muscle orbiculaire. Si on lui commande d'ouvrir les yeux, elle fait un effort pour vaincre la contracture de l'orbiculaire et ses paupières se soulèvent péniblement par saccades; encore même les yeux ne s'ouvrent-ils pas complètement. Pendant cet effort, la région intersourcilière se fronce et s'abaisse par contracture des muscles sourciliers et pyramidaux. En même temps, les globes oculaires sont entraînés violemment à droite par la contracture saccadée du muscle droit externe pour l'œil droit et du muscle droit interne pour l'œil gauche. Cette déviation des globes oculaires à droite est accompagnée de la contracture saccadée des muscles du cou, qui attire fortement la tête du côté droit. Les traits et l'attitude dé

l'aveugle sont à ce moment si caractéristiques que, sans autre information, je n'hésiterais pas, le cas échéant, à diagnostiquer la cécité hystérique.

La cécité hystérique a une durée variable. Elle persiste plusieurs jours, quatre mois (Saint-Ange), neuf mois (Mendel), dix-huit mois (Oppenheim) ; elle dure depuis dix mois chez un de nos malades. Les récidives ne sont pas rares, on peut voir plusieurs crises de cécité à intervalles plus ou moins éloignés.

Ces pauvres aveugles nous questionnent avec anxiété sur la durée probable de leur supplice; mais il nous est impossible de répondre, car nous ne possédons aucun signe qui nous permette de savoir si la cécité hystérique va bientôt guérir ou si elle se prolongera. On dirait que tout est livré au hasard. Tantôt la cécité disparaît brusquement sans qu'on sache pourquoi; tantôt elle cesse à la suite d'une attaque d'hystérie. Chez quelques malades, la vue revient progressivement.

Le pronostic de la cécité hystérique est bénin; elle peut durer plus ou moins longtemps, mais un moment vient où la vue reparaît. 11 est donc bien important d'en faire le diagnostic. Dans quelques cas, ce diagnostic est fort simplifié : ainsi, lorsqu'un individu (homme ou femme), dont la vue avait été jusque-là normale, devient aveugle à la suite d'une attaque d'hystérie, il est évident que sa cécité est de nature hystérique. Lorsqu'un individu (homme ou femme), dont la vue avait été jusque-là normale, devient soudainement aveugle, et si l'on constate en même temps des signes d'hystérie, tels que hémianesthésie sensitivo-sensorielle, zones hystérogènes, contractures, etc., on peut encore mettre la cécité sur le compte de l'hystérie.

Mais les choses sont loin d'être toujours aussi simples. La cécité peut survenir chez des gens dont les stigmates hystériques sont à peine ébauchés; elle peut même apparaître à l'état d'hystérie mono-symptomatique; d'autre part, il se peut qu'un sujet entaché d'hystérie soit en même temps syphilitique, alcoolique, saturnin, et l'on sait que les

troubles de la vue ne sont pas rares au cours de ces intoxications. Alors sur quels signes peut-on baser le diagnostic de la cécité hystérique? Je vais le dire.

Sous le nom de triade symptomatique de la cécité hystérique, j'ai réuni des symptômes qui permettent d'arriver au diagnostic. Ces symptômes sont les suivants : soudaineté de la cécité, conservation du réflexe pupillaire à la lumière et intégrité des milieux de l'œil et de la rétine. Un aveugle (homme ou femme) se présente-t-il à nous avec une cécité à dé!>ut brusque, avec conservation du réflexe lumineux et intégrité des milieux de l'œil, vérifiée à l'ophtalmoscope, cet aveugle fût-il en apparence indemne de toute tare hystérique, on peut affirmer que sa cécité est hystérique.

Celle affirmation est-elle absolument exacte, et ne trouverait-on pas des cécités d'un autre genre, susceptibles, elles aussi, de déterminer la même triade symptomatique? C'est ce que nous allons examiner. La cécité qui est consécutive aux tumeurs et aux lésions de l'encéphale, y compris la syphilis, est loin de présenter les caractères fondamentaux de la triade; la perte de la vue n'a pas la même soudaineté, le réflexe lumineux n'est pas conservé et les milieux de l'œil ne sont pas indemnes, sans compter que d'autres symptômes (paralysie de nerfs crâniens, hémiplégie organique), etc., accompagnent souvent l'évolution de la lésion encéphalique.

Il est pourtant des lésions de l'encéphale qui peuvent susciter une cécité dont le caractère se rapproche beaucoup de la triade symptomatique de la cécité histérique: ce sont les lésions combinées (hémorrhagie, ramollissement, etc.) des deux lobes occipitaux au niveau des origines corticales ou sur le parcours des deux tractus optiques. Chauffard lui donne le nom d'anopsie corticale1. L'auteur établit que cette cécité se fait en deux temps (un seul cas excepté) : il y a un premier ictus avec hémianopsie unilatérale habituelle-

t. Chauffard. Oe la cécité subite par K ions combinées des deux lobes occiuitaux. Revue de médecine, février 1888, p. 131.

ment ignorée du malade, puis un second ictus avec hémianopsie de l'autre côté. Cette hémianopsie bilatérale provoque l'anopsie, c'est-à-dire la cécité brusque avec conservation du réflexe lumineux et intégrité des milieux de l'œil. Ces caractères rappellent la cécité hystérique, mais quelle différence dans le tableau clinique présenté par les malades! Ces gens frappés d'anopsie corticale sont des vieillards, des paralytiques généraux ; ils sont parfois atteints simultanément d'autres lésions cérébrales (foyers de ramollissement), avec hémiplégie organique, aphasie, accès épileptiformes, déchéance et cachexie rapides, contraste frappant avec le sujet atteint de cécité hystérique.

Je n*insiste pas sur le diagnostic différentiel entre la cécité hystérique et la cécité tabétique, car celte dernière a des caractères qui s'éloignent totalement du syndrome hystérique. Certaines intoxications, l'alcoolisme, le tabagisme, provoquent des troubles visuels qui peuvent aller jusqu'à Pamaurose; toutefois, ces amauroses sont lentes à s'établir et les lésions du nerf optique sont constantes, ce qui est tout le contraire de la cécité hystérique. L'intoxication saturnine peut aboutir à la cécité, mais ici encore on constate une névrite optique.

Reste la cécité urémique qui, elle, peut éclater sous le masque de la cécité hystérique. A l'actif de l'hystérie, il ne manque pas de signes capables de nous renseigner sur la nature du mal, mais ces signes peuvent faire défaut. A l'actif de l'urémie, on a l'albuminurie et l'œdème, ces deux grands symptômes des néphrites ; toutefois, albuminurie et œdèmes peuvent manquer, au moins pour un temps, au cours de la maladie de Bright ; c'est un fait que j'ai depuis longtemps mis en évidence1. Alors sur quoi baser le diagnostic pathogénique de la cécité? Il faut fouiller avec soin les antécédents de l'aveugle. S'il s'agit d'une cécité urémique, cet aveugle doit avoir eu depuis plus ou moins longtemps les symptômes que j'ai fait connaître sous le nom de « petite urémie ou