Gérard Marchand. Soc. de chir., 15 juillet

3. Clinique médicale de l lia Ici- Dieu, 1890. Névralgie syphililfqac du cerf trijumeau I.V N-< •>-'

branche linguale. Quand le malade entra dans notre service, il était en pleine crise. Les douleurs étaient surtout violentes la nuit; le jour, c'était un endolorissaient tolérable, mais le soir et la nuit, les souffrances étaient terribles. Impossible de dormir. Au lieu de savourer les quelques heures d'accalmie relative qu'il éprouvait dans la journée, le pauvre homme appréhendait avec terreur la nuit qui allait venir, hanté par la perspective des douleurs qui l'attendaient. Cet état avait fait naître en lui des idées de suicide.

Voici quelle avait été l'évolution du mal. La névralgie faciale avait -débuté, sans cause apparente, il y a quatorze ans, en l'année 1884. A cette époque, le malade ressentit des douleurs au côté droit du front; d'emblée, le nerf ophthalmique fut fortement atteint, tandis que les autres branches du trijumeau ne furent qu'effleurées. Dès l'origine du mal, c'est-à-dire depuis quatorze ans, la nature des crises douloureuses a peu varié. Dans sa totalité, la crise, à l'état aigu, dure quinze jours à un mois. Pendant cette phase, les douleurs, paroxystiques la nuit, sont accompagnées de larmoiement; dans ses comparaisons imagées, le malade les compare « au broiement des os, à l'arrachement des chairs ». Il n'y a pas ici, comme dans le tic douloureux, des moments de répit complet; une fois installée, la crise douloureuse dure des heures entières sans discontinuer.

Après quinze jours, trois semaines de crise et de souffrances cruelles, le malade éprouve un bien-être relatif; les vives douleurs cessent, le sommeil reparait, mais la région reste endolorie et de petits élancements prouvent que le mal est toujours là, à peu près engourdi, mais prêt à se réveiller. Et en effet, après quelques jours, quelques semaines de calme qui n'est jamais complet, la crise revient avec toute son intensité et avec tous les caractères que je viens de décrire.

En face de pareilles souffrances, cet homme n'est pas resté inactif au point de vue du traitement; il a consulté médecins, chirurgiens, pharmaciens, herboristes, charla-

tans, demandant un soulagement à ses douleurs. C'est dire que les médications les plus variées ne lui ont pas manqué, mais aucune n'est arrivée à le guérir. Espérant que la chirurgie ferait ce que la médecine ne faisait pas, il fut dans le service de Yerneuil réclamer une opération. Verneuil l'envoya à la Salpêtrière, à Charcot, pour avoir un avis. Charcot étant absent, on le renvoya à Verneuil, et, en fin de compte, il ne fut pas opéré.

Toujours poursuivi par l'idée d'une opération, il entra en 1891 à la maison de santé, service de Schwartz. Les douleurs, à celte époque, étaient tellement intenses et la crise était si tenace qu'on eut recours aux injections de morphine à dose croissante. Les douleurs, momentanément calmées, reprenaient avec force si la dose de morphine n'était pas suffisante; si bien que de quelques centigrammes, on arriva à 25 centigrammes, à 50 centigrammes, dose journalière, et le malade, devenu morphinomane, quitta l'hôpital el continua chez lui les injections de morphine. Pendant quelque temps, la névralgie faciale fut tenue en respect, à la condition de porter les injections de morphine aux doses de 1 et de 2 grammes par jour. Dès que la quantité de morphine devenait insuffisante, les douleurs reparaissaient avec toute leur intensité.

Un moment vint, cependant, où les injections morphinées durent être abandonnées, les piqûres avaient déterminé de nombreux abcès, plusieurs parties du corps étaient en pleine suppuration et en 1895, c'est-à-dire après deux ans de traitement par la morphine, cet homme entra à l'hôpital Saint-Louis pour tacher de guérir sa morphinomanie. La morpL'ne fut supprimée, mais la névralgie faciale reparaissant avec toute son intensité, le malade, sur le conseil d'un médecin de Lariboisière, eut recours à l'opium, il prit tous les jours 15 et 20 centigrammes d'opium, qu'il porta à la dose de 1 gramme et 2 grammes, ce qui lui procurait quelque soulagement.

C'est dans ces conditions, que ce malheureux est entré dans notre service, avec l'espoir que je ferais, pour lui,

appel à la chirurgie qui, ces dernières années, a obtenu quelques succès dans le traitement de la névralgie du trijumeau (G. Marchant, Poirier). Pendant que nous examinions le malade, notre attention fut attirée par la déformation de son nez et par l'odeur fétide de l'haleine. Ce nez avait les apparences d'un nez déformé par la syphilis. L'examen rhinoscopique pratiqué par Bonnier démontra l'existence d'une rhinite syphilitique tertiaire avec exostoses dans les deux narines, destruction presque complète de la cloison et des méats inférieurs. Interrogé sur ses lésions nasales, le malade nous raconta que la rhinite avait débuté peu après la névralgie faciale. Il eut, en 1885, les symptômes d'un coryza syphilitique : tuméfaction du nez, écoulement nasal muco-purulent, croûtes épaisses et sanguinolentes, fétidité de l'haleine. Une fois installée, cette rhinite syphilitique n'a plus rétrocédé; le malade mouchait des séquestres et la puanteur de l'ozène était telle que, plusieurs fois il dut abandonner des places où on ne pouvait plus le tolérer.

La rhinite syphilitique, ayant poursuivi son évolution parallèlement à la névralgie faciale, ne devait-elle pas nous engager à considérer la névralgie faciale comme étant, elle aussi, de nature syphilitique? Et dans l'hypothèse d'une lésion syphilitique, fallait-il admettre une exostose, une ostéo-périostite engainant, comprimant le nerf trijumeau à son émergence du ganglion de Gasser, ou bien, fallait-il admettre, non pas une lésion de voisinage, mais une altération du nerf, une névrite scléro-gommcuse? Je manque d'éléments pour résoudre cette question de détail. Que le nerf trijumeau soit atteint de névrite ou qu'il soit adultéré par des lésions du voisinage, rien dans l'examen du malade ne permet de trancher la question; ce qui prime c'est de savoir si la névralgie est ou n'est pas syphilitique.

De ce que la névralgie faciale de cet homme persiste depuis quatorze ans, sans autre lésion, s?<ns autres symptômes, ce n'est pas une raison pour éliminer l'hypothèse delà syphilis. J'ai cité ailleurs (syphilis de la voûte palatine, névralgie scialique syphilitique) des exemples où pendant dix, douze

ans, la syphilis avait concentré toute son action sur un point déterminé sans se démasquer ailleurs. J'instituai donc sans tarder le traitement mercuriel ; on fit tous les jours une injection de solution huileuse de biiodure à la dose de 6 milligrammes et j'autorisai le malade à continuer pour le moment la dose journalière d'opium (15 à 20 centigrammes dont il avait depuis longtemps l'habitude.

Dès la huitième injection mercurielle, cet homme se sent tellement soulagé qu'il abandonne l'opium. Du même coup, la rhinite s'améliore, l'ozène diminue. Le 3 janvier, jour de la quatorzième injection, le malade est si satisfait de son état, qu'il entrevoit sa guérison prochaine ; il est tout joyeux, il dort bien, il mange de bon appétit, il engraisse, il éprouve un bien-être qu'il n'avait plus CQnnu depuis quatorze ans. La syphilis nasale s'améliore dans les mêmes proportions; la respiration nasale est presque libre, la sécrétion muco-purulente est insignifiante, l'ozène a tota lement disparu, l'examen du nez permet de constater que toutes les parties lésées sont en pleine réparation.

Le 7 janvier, après la dix-huitième injection mercurielle, le malade quitte momentanément l'hôpital pour affaires de famille. Il revient le 19 janvier, toujours satisfait de son état, les douleurs qu'il éprouve étant insignifiantes et de courte durée. Je fais pratiquer une nouvelle série de neul injections mercurielles à 6 milligrammes. Dès lors, cet homme se considérant comme complètement guéri, quitte l'hôpital le 20 janvier. Il a repris son travail avec ardeur, travail extrêmement pénible, qui commence à trois heures du matin et qui ne cesse qu'à six heures du soir. En résumé, nous avons pu guérir, en quelques semaines et avec vingt-six injections de biiodure d'hydrargyre, une des maladies les plus douloureuses qu'on puisse voir, maladie qui durait depuis quatorze ans et qui avait résisté à toutes les médications. C'est le mercure seul, sans adjonction d'iodure de potassium, qui nous a permis d'arriver à ce résultat Souvent fiodure est assez mal toléré par les malades et je le considère habituellement comme inutile. Une dernière

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conséquence de la réussite du traitement spécifique chez notre malade est de lui avoir évité une opération qui n'est pas exempte de danger et qui n'aurait donné aucun résultat, la chirurgie n'ayant rien à voir avec la syphilis.

Nous avons eu cette année à l'Hôtel-Oieu une femme atteinte d'une violente névralgie syphilitique du trijumeau et de rétinite syphilitique. Du même coup les injections mercurielles ont guéri la névralgie et considérablement amélioré la rétinit'e.

Bien que la névralgie syphilitique du nerf trijumeau n'ait pas été jusqu'ici l'objet d'un travail d'ensemble, elle n'était pas, il s'en faut, passée inaperçue. Dans son récent ouvrage, Fournier1 consacre un chapitre aux névralgies de la syphilis. 11 considère la névralgie faciale secondaire comme assez commune. « Cette névralgie faciale secondaire, dit-il, présente une particularité assez curieuse, c'est de n'affecter que d'une façon très exceptionnelle la branche inférieure du trijumeau, d'une façon rare la branche moyenne, et assez fréquemment, au contraire, la branche supérieure dans ses rameaux sus-orbitaires. La névralgie sus-orbitaire tient, certes, le premier rang comme fréquence dans cet ordre de manifestations ». Fournier cite à cette occasion l'observation suivanle : a J'ai eu l'occasion, dit-il, ces dernières années, d'être appelé près d'une jeune dame qui, depuis quatre à cinq mois, souffrait d'une affreuse névralgie faciale. Tous les traitements imaginables (sulfate de quinine, opium, belladone, chloral, bromure, injections hypodermiques, vésicatoires, etc.) avaient été mis en usage et n'avaient rien produit, ou n'avaient produit que des sédations médiocres, de courte durée. Cet insuccès des médications les plus rationnelles et les plus énergiques sur une femme jeune, de bonne santé habituelle, et indemne jusqu'alors de toute affection nerveuse, me parut tout d'abord quelque peu suspect.

« Je cherchai la cause de cette névralgie, je la cherchai longtemps et ne la trouvai pas. Ne la trouvant pas, je son-

1. Fournier. Traité de la syphilis. Paris, 1899.—- Millian. Arch gén. de méd., 14 juillet 1903.

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geai qu'elle pouvait m'être cachée. J'examinai alors la malade au point de vue de la syphilis et ne découvris rien de suspect. J'interrogeai en ce sens, et n'obtins que des dénégations formelles, voire irritées. Toutefois, comme les confrères qui m'avaient précédé ne m'avaient rien laissé à faire contre une névralgie d'ordre vulgaire, je me décidai à prescrire le mercure quand même et à tout hasard, c'est-àdire comme « pierre de touche », suivant l'expression consacrée. Ce fut alors un véritable coup de théâtre. Dès le second jour de ce nouveau traitement, la malade, qui n'avait pas dormi depuis plusieurs mois, put reposer quelque peu; une semaine plus tard, elle était guérie! J'étais donc tombé juste, et à tout hasard, je le répète, sur une névralgie syphilitique et bien sûrement syphilitique, car, sans parler du succès significatif du mercure, des aveux ullérieurs vinrent confirmer ce diagnostic, alors qu'il n'avait plus besoin de confirmation. »

§ 4. NÉVRALGIES CERV1CO-OCCIPITALE ET CERVICO-BRACHIALE

Description. — 1° La névralgie cervico- occipitale a pour siège les branches postérieures des quatre premiers nerfs cervicaux (plexus cervical) et principalement le nerf sousoccipital, qui naît de la deuxième paire cervicale. Le caractère des douleurs est analogue à celui de la névralgie faciale : douleurs continues et douleurs par accès. Ces douleurs occupent la région occipitale et cervicale postérieure; il y a quelques points douloureux : le plus fréquent est le point occipital, à l'émergence du nerf occipital, à peu près à égale distance de l'apophyse mastoïde et des premières vertèbres cervicales.

Outre les causes habituelles des névralgies (le froid doit être placé en première ligne), il y a des causes régionales, telles que : mal de Pott, périosJite et carie des vertèbres cervicales, pachyméningite cervicale hypertrophique, adénites, cancer vertébral . Ces différentes lésions déterminent une

névralgie presque toujours bilatérale, contrairement a la névralgie cervico-occipitale primitive* qui est unilatérale.

<2° La névralaie cervico-bmchiale attein la plupart des branches sensitives du plexus brachial et principalement le nerl cubital. La névralgie du nerf circonflexe se complique quelquefois de parésie du deltoïde et d'atrophie de ce muscle. La névralgie du nerf cubital offre plusieurs points douloureux: le point épitro<hléen au passade du nerf dans la gouttière épilrochléenne, et le point cubilo-carpien à l'endroit où le nerf cubital sillonne le carpe pour atteindre la paume de la main. On a noté l'hypertrophie du cœur consécutive à ces névralgies (Potain).

Le traumatisme entre pour une large part dans l'étiologie de cette névralgie (luxations, fractures, brûlures). Je citerai aussi la syphilis; j'ai observé un cas de névralgie cubitale d'origine syphilitique, dont les douleurs atroces cessèrent après quelques jours de traitement. Le traitement de ce* névralgies est analogue à celui de la névralgie faciale. N'oublions pas que la syphilis peut provoquer ces névralgies, auquel cas il faut recourir sans tarder au traitement spécifique.