NÉVRALGIE OU NERF PHRÉNIQUE

Bien que le nerf phrénique soit plus moteur que sensitif, il n'est pas moins vrai que ses filets sensitifs acquièrent à l'état pathologique une exquise sensibilité. Le phrénique nait des troisième, quatrième et cinquième paires cervicales ; il est une des branches les plus importantes du plexus cervi cal ; il contourne la face externe et antérieure du muscle scalène antérieur, il pénètre dans le thorax et se distribue au diapbragme. Le nerf phrénique gauche passe entre la plèvre et le péricarde, ce qui explique comment la péricardite peut retentir sur lui.

Description. — Les causes de la névralgie phrénique

sont celles de loutes les névralgies (froid, rhumatisme)4, auxquelles il faut ajouter les causes spéciales à ce nerf. Les plus fréquentes de ces dernières sont la pleurésie diaphragmatique, les lésions des organes voisins du diaphragme (foie, rate), la péricardite, les lésions de l'aorte, qui agissent par l'intermédiaire du péricarde (Peter).

Les douleurs de cette névralgie siègent à la base du thorax-, au niveau des insertions diaphragmatiques, et par la pression on détermine des points douloureux sur les dernières côtes, aux insertions du diaphragme, et sur la partie latérale du cou au-devant du scalène antérieur. Les douleurs phréniques irradient souvent aux branches du plexus cervical, aux branches du plexus brachial, au nerf circonflexe, ce qui explique la douleur de l'épaule, les fourmillements et l'engourdissement de la main. La douleur diaphragmatique rend l'acte respiratoire pénible et difficile, elle est exagérée par tous les mouvements du diaphragme, toux, bâillements, sanglots, éternuements. La névralgie du nerf phrénique s'associe à certaines formes d'angine de poitrine, elle résume en partie le tableau symptomatique de la pleurésie diaphragmatique.

§ 6. NÉVRALGIE INTERCOSTALE. — ZONA

Les douze paires dorsales des nerfs rachidiens fournissent des branches postérieures et des branches antérieures. Les branches postérieures perforent les muscles de la gouttière costo-vertébrale, et s'épanouissent dans la peau sous le nom de nerfs perforants postérieurs. Les branches antérieures des nerfs dorsaux sont les nerfs intercostaux. Chaque nerf intercostal se place dans la gouttière de la côte, s'engage dans l'épaisseur des muscles, et, arrivé vers le milieu de son trajet, il émet un rameau qui est le nerf

1. Peyronnet de La fon vielle. Th. de Taris. 1886. 2- FaloL Montpellier méd., 18SC.

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perforant latéral. Le perforant latéral des deux premiers nerfs intercostaux est destiné à la peau du bras, les autres vont'à la peau du thorax et de l'abdomen. Après la naissance du perforant latéral, le nerf intercostal continue son trajet, devient superficiel, et se termine en émergeant un peu en dehors du sternum et du muscle grand droit de l'abdomen ; c'est la branche perforante antérieure.

Description. — La névralgie intercostale est plus fréquente du côté gauche, et plus commune chez la femme. La chloro-anémie, l'hystérie, en sont les causes les plus vulgaires; comme causes locales, je citerai la tuberculose pulmonaire, la carie, la nécrose des côtes et des vertèbres, le mal de Pott, l'anévrysme de l'aorte. Le point de côté qui accompagne la pneumonie et la pleurésie a été diversement interprété, on l'attribue généralement à une névrite ou à une névralgie intercostale.

La névralgie frappe habituellement plusieurs nerfs intercostaux à la fois, et les accès ne sont pas aussi nettement accusés que ceux de la névralgie faciale. La douleur, plus ou moins continue, est exaspérée par la pression, par le contact des vêtements, par les fortes inspirations. Les points douloureux les plus constants sont le point apophysaire (Trousseau) et le point perforant antérieur. L'hyperesthésie est constante : en frôlant légèrement la peau, il est facile d'en provoquer l'hyperesthésie et de délimiter ainsi le territoire de la névralgie, qui s'arrête juste à la ligne médiane.

Les douleurs de la névralgie intercostale sont pour les malades un sujet fréquent de méprise et de crainte. Les uns attribuent leurs douleurs thoraciques à une affection de poitrine; les autres redoutent une lésion du cœur, parce que les douleurs précordiales sont ravivées par des battements de cœur que la chloro-anémie transforme parfois en palpitations; un tel prend pour une gastralgie ce qui n'est que de l'épigastralgie (pression du corset), un autre parle de maladie de foie alors que les téguments de l'hypochondre sent seuls intéressés par la névralgie.

Le traitement doit s'adresser à l'état général du sujet et

à l'état local; l'antipyrine, les toniques, le fer, le quinquina, l'hydrothérapie, remplissent la première indication; on agira localement avec des injections d'eau pure (Potain et Dieulafoy), avec des injections morphinées; on appliquera sur le point douloureux une pommade au salicylate de méthyle, une ou deux sangsues, des ventouses scarifiées, des pointes de feu, un vésicatoire de petite dimension,

ZONA. HERPÈS ZOSTER.

Aux troubles trophiques de la névralgie intercostale se rattache la question du zona. On donne le nom de zona (herpès zoster) à des groupes de vésicules d'herpès qui se développent sur le trajet d'un ou de plusieurs nerfs inter- ' costaux, et forment ainsi une demi-ceinture autour du tronc (çwvt), ceinture). Ce mot de zona, primitivement réservé aux éruptions d'herpès de la névralgie intercostale, a fini par être appliqué aux éruptions analogues de toutes les autres névralgies; il y a le zona ophthahnique (névralgie du trijumeau), le zona cervical, brachial, sciatique, lombo-abdominal, plantaire. L'éruption vésiculeuse qui caractérise le zona se montre dans deux conditions très diverses, et bien différenciées par les récents travaux. Il existe un zona, maladie primitive; la fièvre zoster, analogue aux fièvres éruptives, parfois épidémique, était déjà considérée par Trousseau comme contagieuse ; elle a été rattachée aux maladies infectieuses par Landouzy. Par contre, on connaît bien maintenant les éruptions zostéroïdes, symptomatiques des lésions graves des centres nerveux ou des nerfs périphériques; telle est l'éruption zostéroïde qui accompagne les douleurs fulgurantes de l'ataxie et l'éruption zostériforme de la syphilis*. Je ne m'occuperai ici que du zona.

Symptômes. — Tout zona est habituellement composé de deux éléments : la douleur et l'éruption. Les foyers

1. Jullien. Zona et Syphilis. Revue de thérapeutique el pharmacologie, t6 juillet 1899.

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d'éruption, de dimension variable, sans parfois limités a un ou deux petits groupes, parfois au contraire ils envahissent de grandes surfaces et suivent à peu près le trajet des foyers de douleur. Toutefois, l'éruption, avec tous ses caractères, peut exister sans qu'il y ait nécessairement douleur.

La description du zona (à la forme près de l'éruption) s'adresse à toutes les localisations de la maladie, mais je décris surtout ici le zona intercostal, qui est le plus fréquent. La douleur névralgique précède l'éruption et persiste souvent après que l'éruption a disparu. L'éruption1 apparaît d'abord sous forme de plaques érythémateuses, séparées par des intervalles de peau saine. Sur ces plaques naissent des vésicules d'herpès perlées et transparentes. En trois ou quatre jours le développement des vésicules est complet et la plaque érythémateuse dépasse de 1 à 2 centimètres le groupe vésiculeux. Après cinq six jours, le liquide des vésicules se trouble, la vésicule se flétrit, elle se recouvre d'une croûte foncée, et vers le douzième jour l'éruption est terminée. Les vésicules confluentes peuvent se confondre et former des bulles. L'éruption peut s'accompagner de fièvre (fièvre zoster) et d'adénopathies (Barthélémy). L'existence de vésicules aberrantes (Tenneson, Jeanselme, Leredde, Giraudeau) plaide encore en faveur de la nature infectieuse du zona.

L'intensité de l'éruption n'est pas en rapport avec la violence des douleurs, car l'élément douleur peut presque manquer; de plus, l'éruption ne suit pas toujours le trajet anatomique d'une branche nerveuse; ainsi, au thorax, la demi-ceinture formée par l'éruption est presque perpendiculaire à l'axe du corps, tandis que la côte et le nerî intercostal obliquent fortement de haut en bas. La même remarque s'applique aux autres variétés du zona.

Souvent, le zona laisse après lui des névralgies fort douloureuses qui peuvent durer des mois et des années. La paralysie faciale douloureuse est parfois compliquée de zona; je traiterai cette question au chapitre consacré à la Paralysie

1. Description empruntée à Canenave par Trou?seau, Clin. méiL, t. I.

faciale. Raymond, Klippel et Aynaud « en ont cité des exemples. L'âge du sujet donne au zona des allures un peu spéciales : ainsi, chez les enfants du premier âge, chez les enfants à la mamelie, le zona est habituellement très bénin et indolent ; au contraire, chez les gens âgés, la douleur revêt une intensité et une ténacité particulières. Dans quelques cas le zona est chronique, il peut persister pendant bien des mois, soit qu'il récidive sur place ou sur un territoire voisin, soit que les vésicules fassent place à des ulcérations qui se reproduisent, et qui se terminent quelquefois par des chéloïdes (Leudet)2.

Pathogénie. — Métamère. — Considéré jusqu'ici comme un trouble trophique provoqué par des altérations des nerfs sensitifs, le zona vient d'être interprété d'une façon différente et très ingénieuse par Brissaud5. Ayant bien mis en lumière la discordance qui existe entre la topographie du zona et l'innervation des nerfs périphériques, les vésicules ne correspondant pas toujours à la distribution sensitive de ces nerfs, Brissaud attribue au zona une origine médullaire. La raison de la topographie du zona doit être recherchée dans les liens embryologiques qui rattachent chaque segment du tégument à un segment métamérique de la moelle. Ces segments comprennent une série d'étages de métamères super posés, le métamère étant « toute portion de l'être encore fragmentaire possédant en soi l'ensemble des propriétés et attributions de l'être définitivement achevé » (Brissaud). Les métamères sont très facilement visibles dans l'embryon de poulet dès la soixante-huitième heure, et même chez l'embryon humain, sous forme de saillies latérales du névraxe primitif, les neurotomes de Houssay. Les membres se composent d'étages métamériques de second ordre. Cette disposition métamérique rend compte de cerrains faits en apparence inexpliquables, tels que les tranches d'anesthésie de la syrin-

1. Clippel et Aynaud. La paralysie faciale zostérienne. Gaz. des hôp , 20 mai 1890. r'9