B. PARALYSIE SYPHILITIQUE TARDIVE, TERTIAIRE

Après avoir étudié les paralysies faciales syphilitiques précoces, celles qui surviennent au début de l'infection, occupons-nous des paralysies faciales syphilitiques tardives, celles qui apparaissent des années, dix ans, vingt ans après Finfection. Dans cette forme tardive, le critérium pathogénique peut n'être pas aussi probant que dans la forme précoce, car toute paralysie survenant chez un ancien syphilitique peut fort bien n'être pas syphilitique. Cependant les observations suivantes me paraissent hors de toute contestation. Commençons par un des malades de notre service.

Quand il est entré à l'Hôtel-Dieu, cet homme nous a raconté qu'il était malade depuis cinq semaines. Il a d'abord éprouvé des douleurs faciales très vives et, une huitaine de jours après, il a été pris de paralysie faciale gauche généralisée. Sa bouche était déviée et entraînée à droite vers le côté sain, la joue gauche était flasque et immobile; l'œil gauche restait continuellement ouvert et le clignement était impossible. A son arrivée dans notre service, nous constatons tous les symptômes de la paralysie faciale : asymé-

trie des deux côtés de la face ; immobilité des traits du côté gauche qui contraste avec l'animation et l'expression des Irai l s du côté droit; la joue est flasque et soulevée comme un voile inerte à chaque expiration; la bouche est fortement tiraillée à droite; dans les grandes inspirations la narine gauche ne se dilate pas. L'œil gauche est plus îargemeut ouvert que l'œil droit, il se ferme incomplètement, des larmes s'écoulent sur la joue. La mastication est gênée par les aliments qui séjournent entre l'arcade dentaire et la joue gauche.

Le sens du goût est atteint ; une substance sapide déposée sur les deux tiers antérieurs de la moitié gauche de la langue ne détermine aucune sensation gustative. La bouche est sèche et le malade constate une diminution de la sécrétion salivaire. L'ouïe du côté gauche est émoussée. Lacaille constate que la réaction de dégénérescence est très accentuée. Notre malade avait donc une paralysie faciale gauche, paralysie à forme périphérique (variété intra-temporale), atteignant presque toutes les branches superficielles et profondes du nerf facial. Cette paralysie faciale n'était accompagnée d'aucun symptôme paralytique du bras ou de la jambe, il ne s'agissait donc en rien d'une lésion cérébrale.

J'ai dit que, chez ce malade, la paralysie avait été précédée de douleurs faciales fort intenses, qui duraient encore lors de l'entrée à l'hôpital. Il me paraît utile d'insister sur la nature de ces douleurs, qui constituent « la paralysie douloureuse de la septième paire ». Les douleurs avaient débuté huit jours environ avant la paralysie, elles occupaient toute la moitié gauche de la face, les régions temporale, génienne, auriculaire et mastoïdienne; toutefois, on a pu voir que leur répartition sur la face coïncidait, non pas avec la distribution du trijumeau (nerf sensitif), mais avec la distribution du facial (nerf moteur). C'est par l'oreille que les douleurs avaient débuté et c'est dans la région auriculaire qu'elles avaient acquis leur plus forte intensité ; sur la joue et sur la tempe, le malade les comparait à une forte pression; ailleurs, surtout en avant

et en arrière de l'oreille, elles reparaissent sous forme d'élancements. Bien que continues, elles revenaient par accès paroxystiques, plusieurs fois en vingt-quatre heures; la nuit, elles étaient assez intenses pour empêcher tout sommeil.

Ces douleurs sont loin d'être rares chez les gens atteints de paralysie faciale (que la paralysie soit ou non syphilitique). Elles étaient très vives à l'oreille et à In face du côté droit, chez la malade qui fait le sujet de notre première observation; un des malades de Mauriac « éprouvait des douleurs vives derrière l'oreille gauche et dans la région mastoïdienne » ; j'ai vu jadis, avec Vulpian, une dame chez qui les douleurs précédèrent la paralysie faciale et persistèrent pendant six mois; j'ai eu autrefois dans mon service un jeune malade chez lequel la paralysie douloureuse de la 7° paire était accompagnée de zona, et un de mes élèves, Testaz1, a fait sa thèse sur cette: paralysie douloureuse. D'après Weber, les douleurs existeraient dans plus de la moitié des cas de paralysie faciale. Tantôt les douleurs précèdent la paralysie, tantôt elles éclatent avec elle et peuvent lui survivre ; elles siègent de préférence à l'oreille, derrière l'oreille, à la joue, à la tempe, au front.

Quelle interprétation faut-il donner à ces douleurs? Sonlelles dues à une névralgie du nerf trijumeau évoluant parallèlement à la paralysie du nerf facial ? Faut-il admettre un retentissement sur les filets nerveux, entre autres le rameau auriculaire du pneumogastrique, qui s'anastomosent avec le facial? L'explication de ces douleurs est assez simple, depuis qu'on sait que le facial est un nerf mixte, sensitif et moteur. Le nerf intermédiaire de Wrisberg paraît être la portion sensitive de la 7e paire. Ce nerf de Wrisberg, intermédiaire comme situation entre le facial et l'auditif, s'étend de l'émergence bulbaire de ces deux nerfs au ganglion géniculé du facial. « Sa signification est restée longtemps douteuse. A plusieurs reprises, anatomistes et

t. Testa*, paralysie douloureuse de la V paire* Th. de Pari*. 1887.

physiologistes l'avaient considéré comme la *°^"*j*J

du nerf facial, mais sans preuve précise, alors que Duval,

en raison de s'es origines centrales, le rattachai. .« , g os^-

oharvneien dont il représentait une partie détachée ou

erran c Une série de recherches, dont les premières re-

■onïe à Sapolini, ont établi définitivement qui es

équh- ent d'une racine postérieure rach.d.enne; de

la racine postérieure du facial, dont le ganglion est le

"■ff-îïSÎ'dU .aparalysie douloureuse g»

litiaue ou non syphilitique, du nerf facia . Celte forme 'ouToureuse n'exSe que dans les cas où a page, d'origine périphérique ou intra-temporale, elle n ex ste pas quand la paralysie? limitée au facial inférieur, fait partie d'une hémiplégie d'origine cérébrale. ....

Revenons à notre malade atteint de paralysie douloureuse du nerf facial. Restait à savoir quelle était la cause de sa Paralysie; pouvait-on invoquer l'étiologie banale du refroidissement? Rien ne nous y autorisait. Nous devions au con-

ahe suspecter la syphilis, cet homme ayant eu autrefoi une vérole qui fut traitée à l'hôpital, en Algérie, pendant son service militaire. Dans cette hypothèse, je prescrivis sans tarder les injections de biiodure d'hydrargyre et le Stat a été vraiment remarquable. N'oublions pas que chez cet homme les douleurs faciales étaient s. vives, la nui , que tout sommeil était impossible. Dès la cinquième injection, les douleurs disparaissaient et l'insomnie cessait. En même temps, les symptômes paralytiques s'amendaient rapidement, la déviation de la bouche était moindre, 1 oc- Eon de 'œil était possible, le sens du goût repara.ssai sur «i Langue. A la quinzième injection, la guemon eta. complète. La réaction de dégénérescence très accusée avant le traitement avait disparu six semâmes plus lard L'efficacité du traitement mercunel et la rapidité d action

de ce traitement seraient suffisantes à démontrer chez ce

1. Poirier. Traité d'anatomie humame, t. III, 2> fascicule, p. 501.

malade la nature syphilitique de la paralysie, mais en faveur de cette opinion j'ai d'autres arguments à faire valoir. Trois mois plus tard, cet homme nous est revenu complètement guéri de sa paralysie de la 7e paire, mais atteint cette fois de paralysie de la 5e paire avec céphalée. On sait combien est fréquente la paralysie syphilitique du moteur oculaire commun. Le malade a été soumis de nouveau aux injections mercurielles et nous avons triomphé de sa paralysie de la 3e paire comme nous l'avions guéri de sa paralysie faciale. 11 a quitté l'hôpital et il est revenu deux mois après, ayant une céphalée violente, sans qu'il restât la moindre trace de ses paralysies. Nous l'avons encore soumis au traitement mercuriel et la céphalée a disparu. Voilà donc un cas de paralysie faciale syphilitique tardive à opposer à la paralysie faciale syphilitique précoce.

Que savons-nous de la paralysie faciale syphilitique tardive9. Nous devons la scinder, elle aussi, en deux variétés : à la première variété appartient la paralysie faciale proprement dite, intéressant le nerf dans son ensemble, facial supérieur et facial inférieur, les membres étant absolument indemnes de toute paralysie; à la deuxième variété appartient la paralysie du facial inférieur associée à une paralysie plus ou moins complète des membres : l'hémiplégie.

Eh bien, dans ses formes tardives, la paralysie faciale est rarement généralisée à tout le nerf facial, contrairement à ce que nous savons de la forme précoce. La paralysie faciale syphilitique tardive « n'est, à vrai dire, que l'expression préalable d'une hémiplégie totale ; c'est, en termes techniques, un segment d'hémiplégie dissociée )> (Fournier1). C'est une hémiplégie à laquelle participe le facial inférieur, mais le facial supérieur reste libre, l'œil se ferme bien, le clignement est normal, les larmes ne s'écoulent pas sur la joue; par contre, il existe des symptômes d'hémiplégie des membres, la main est maladroite, elle serre mai, le bras est lourd, la jambe traîne, en un mot, il y a hémiplégie^ la