A. — PARALYSIE DU NERF MOTEUR OCULAIRE COMMUN
Anatomie et physiologie. — Le nerf moteur oculaire commun prend naissance dans des amas de cellules motrices situées au-dessous du plancher de l'aqueduc de Sylvius, et sur lesquelles nous allons revenir dans un instant. De ces amas de cellules (noyau d'origine) partent un certain nombre de filets radiculaires distincts qui traversent les pédoncules cérébraux et viennent émerger hors des centres nerveux, dans l'espace interpédonculaire où ils se réunissent en un seul tronc, lequel, après un court trajet à la base du crâne, s'engage dans la paroi externe du sinus caverneux, puis pénètre dans l'orbite, où il se divise en deux branches : une branche supérieure qui fournit un rameau au releveur palpébral, et un autre au droit supérieur, et une branche inférieure qui fournit trois rameaux au droit interne, au droit inférieur et au petit oblique. De plus, ce rameau du petit oblique donne la grosse racine ou racine motrice du ganglion ophthalmique, et, par conséquent, va innerver l'iris et le muscle ciliaire. On voit qu'en fin de compte le nerf de la 5e paire se divise dans l'orbite en autant de rameaux qu'il a de muscles à innerver.
Qu'on veuille bien se reporter maintenant aux notions anatomiques que je rappelais au chapitre de la polioencéphalite, et Ton y verra que le noyau de la 5e paire, colonne grise située sous le plancher de l'aqueduc de Sylvius, est formé, en réalité, d'une série de petits noyaux au nombre de cinq pour la portion principale du noyau, et au nombre de deux pour l'autre portion de ce noyau située sur le 3e ventricule. Il en résulte qu'en forame le noyau d'origine de la 5* paire est divisé exactement en autant de petits noyaux secondaires que le nerf oculo-moteur a de muscles à innerver. Chacun de ces noyaux secondaires est, en effet, le noyau d'origine des fibres qui se portent à chacun des muscles de l'œil (Hensen et Vœlkers, Kahler et Pick). Les filets radiculaires issus de chacun de ces noyaux, nettement distincts dans le pédoncule cérébral, se réunissent bientôt pour constituer le tronc commun de la 3e paire.
On comprend alors que des paralysies de tel ou tel muscle de l'œil puissent se produire à l'état de paralysie isolée, la lésion pouvant atteindre le réseau terminal du nerf, ou son noyau d'origine. Ainsi s'expliquent les paralysies partielles de la 5e paire, différentes en cela des paralysies de la 6e et de la 4e paire, qui, elles, sont forcément toujours totales, chacun de ces nerfs n'innervant qu'un seul muscle, et n'ayant qu'un seul noyau d'origine.
Les noyaux d'origine des nerfs et les muscles de l'œil auxquels se rendent ces nerfs sont situés du même côté, il n'y a d'exception que pour le pathétique; ce nerf subit, en effet, une décussation totale, dans la valvule de Vieussens, de sorte que l'origine du noyau droit du pathétique innerve le grand oblique gauche, et réciproquement. Ajoutons qu'il existe, entre certains noyaux, des connexions très importantes, destinées à associer dans les deux yeux les muscles servant à un même mouvement. Nous reviendrons plus loin sur ce sujet, à propos des paralysies associées.
En résumé, par sa distribution, le nerf moteur oculaire commun préside aux mouvements d'élévation de la paupière supérieure, à tous les mouvements d'élévation et de
convergence, à la presque totalité des mouvements d'abaissement et à la rotation de l'œil en dehors de son axe antéro-postérieur. On voit que l'abduction appartient plutôt aux autres -nerfs de l'œil. L'oculo-moteur tient encore sous sa dépendance les mouvements du sphincter de la pupille et la fonction accommodative.
On comprend, d'après ce bref exposé, quelle est l'importance de la paralysie totale du moteur oculaire commun, quel trouble elle apporte dans la motilité extérieure et dans la motililé intérieure du globe oculaire.
Étiologie. — A mesure que s'étend le domaine de la neuropathologie, Pédologie des paralysies oculaires se précise davantage, et Ton est amené à délaisser presque entièrement les anciennes dénominations de paralysies essentielles et de paralysies réflexes dont on avait fait grand abus, spécialement pour l'oculomoteur. Mieux vaut donc signaler sans rubrique le froid, le rhumatisme, la goutte, etc., comme causes souvent invoquées, sans qu'on ait pu de leur action précise donner une explication satisfaisante. Je réserve une mention spéciale pour le diabète.
Dans les intoxications, le nerf moteur oculaire commun est parfois atteint; les faits de paralysie saturnine de ce nerf semblent assez bien établis, et Mallet a réuni un nombre considérable d'observations concernant des paralysies consécutives à l'ingestion de boudins et de saucisses avariés et dans lesquelles le rôle des ptomaïnes est netlement établi. La mydriase est un des premiers symptômes de l'intoxication belladonée. On peut rapprocher des paralysies toxiques du moteur commun, la paralysie si fréquente de l'accommodation qu#'on observe dans la diphlhérie.
La syphilis agit souvent sur le nerf, soit qu'elle le frappe directement en y déterminant une névrite (névrite périphérique), soit qu'elle l'atteigne secondairement par des lésions, telles qu'exostosès, périostites, méningites scléreuses et gommeuses, lésions artérielles, gommes et sclérose cérébrale.
Des exsudats méningitiques, des tubercules, un phleg-
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mon orbitaire, peuvent atteindre et comprimer le nerf moteur "commun; il peut être contus ou déchiré par un traumatisme ou par une fracture du crâne. Chez le nouveau-né la paralysie du releveur de la paupière est assez fréquente, qu'il s'agisse d'un ptosis accidentel et passager dû à l'action du forceps sur le rameau du releveur, ou d'une autre variété qui mérite réellement le nom de ptosis congénital et semble en rapport avec un arrêt de développement du noyau d'origine du nerf.
En somme, les causes les plus habituelles des paralysies de la 3e paire sont les affections des centimes nerveux: lésions des pédoncules, telles que gommes, tubercules, hémorrhagies, ramollissements; altérations des tubercules quadrijumeaux, de la colonne grise sous-jacente à l'aqueduc de Sylvius et des noyaux des ventricules.
Le tabès, surtout au début, amène des paralysies dissociées, fugaces et mobiles, qui sont en rapport soit avec des névrites périphériques, soit avec des lésions des noyaux d'origine.
La paralysie de la paupière supérieure peut dépendre d'une lésion cérébrale d'origine corticale; dans plusieurs observations, la blépharoptose a paru associée à une lésion de la région postérieure du lobe pariétal, comme si le releveur de la paupière avait une origine ou un centre moteur au niveau du pli courbe1. En pareil cas, le ptosis est isolé ou associé à des troubles hémiplégiques; la blépharoptose siège du même côté que l'hémiplégie; elle est croisée par rapport à la lésion cérébrale.
Il y a des cas où la paralysie du moteur oculaire commun est croisée avec Phémiplégie> des membres2. Cette paralysie alterne est généralement un indice de lésion du pédoncule cérébral. En effet, dans le pédoncule cérébral sont groupés les conducteurs moteurs et sensitifs qui unissent le cer-
1. Landouzy. Blépharopt. cérébr. Arch. de méd,, août 1877. — Grasset. Mal. du syst. nerv., t. I, p. 235. — Audry. Lyon méd., 1888. — Houeix. Du ptosis. Th. de Paris, 1888.
