Grasset. Montpellier

veau à la périphérie, les faisceaux moteurs seraient situés à la partie interne du pédoncule, les faisceaux sensitifs à sa partie externe (Maynert). Le nerf moteur oculaire commun émerge de la face interne du pédoncule et ses origines ont traversé le pédoncule sans s'entre-croiser. Il résulte de cette disposition qu'une lésion du pédoncule peut atteindre à la fois le nerf moteur oculaire et les tractus moteurs des muscles avant leur entre-croisement; la paralysie sera donc alterne, elle sera directe pour le nerf moteur de l'œil et croisée pour l'hémiplégie des membres. Je n'insiste pas sur ces paralysies alternes, étudiées en détail avec les maladies de la protubérance.

Symptômes. — La paralysie peut être complète ou incomplète (dissociée). Supposons un cas de paralysie complète. Ce qui frappe d'abord, c'est la chute de la paupière supérieure (ptosis). Le muscle releveurde la paupière étant paralysé, l'œil reste plus ou moins fermé par la contraction du muscle antagoniste, l'orbiculaire, innervé par le facial. Le sujet, malgré ses efforts, ne peut arriver à ouvrir la paupière, et pour y voir use d'un subterfuge : il renverse fortement la tête en arrière, pendant qu'il abaisse autant que possible le globe de l'œil au moyen du muscle grand oblique. Cette attitude est caractéristique *.

Le globe de l'œil est presque immobile, il n'y a plus que quelques mouvements en bas et en dehors; l'œil est fixé en dehors, en strabisme divergent, par la contraction du muscle droit externe (6e paire) et en bas par la contraction du muscle grand oblique (¥ paire). Cette déviation entraîne la diplopie : le sujet voit deux images croisées, d'où vertiges consécutifs et phénomènes de fausse projection des objets dans l'espace. Il va sans dire que lorsque le ptosis. est absolument complet, le patient, ne voyant que de l'œil sain, n'a ni diplopie ni vertige.

La pupille est dilatée et immobile; cette mydriase s'explique de la façon suivante : les fibres musculaires de

1. Blanc. Paralysie* du moteur ^rulare- commun. Th. de Paris, 1885.

l'iris qui concourent à la dilatation de la pupille reçoivent leur innervation du grand sympathique, et les fibres musculaires qui concourent au resserrement de la pupille viennent du moteur oculaire commun et se rendent à l'iris par l'intermédiaire du ganglion ophthalmique; la paralysie des filets constricteurs laisse donc toute action aux filets antagonistes dilatateurs du grand sympathique.

V accommodation peut être paralysée, parce que le moteur oculaire commun innerve le muscle ciliaire, qui joue un rôle important dans l'acte de l'accommodation (Briïcke).

Paralysie incomplète ou dissociée. — Au lieu d'être complète, la paralysie de la 5e paire peut n'être que partielle et porter sur une seule branche. Dans ce cas on ne constate parfois qu'un s«ul symptôme isolé, par exemple, le ptosis dans la paralysie du releveur, la 7nydriase dans la paralysie du sphincter pupillaire.

La paralysie du droit interne est la plus fréquente des paralysies partielles du moteur commun. Voici ses principaux caractères : diminution des mouvements de l'œil en dedans, strabisme divergent, tête du malade tournée en sens inverse de l'œil paralysé, diplopie croisée avec écartement des images augmentant à mesure que l'objet se déplace du côté du muscle paralysé.

La paralysie du droit supérieur se caractérise par un strabisme inférieur et légèrement externe, par une diplopie croisée, avec fausse image plus élevée que la vraie et inclinée sur celle-ci, qui ne se manifeste que lorsqne le regard est porté en haut.

Dans la paralysie du petit oblique, le strabisme est inférieur et interne, la diplopie est homonyme et n'existe que dans le regard en haut, la fausse image est plus élevée que l'image vraie, les images sont inclinées de telle façon qu'elles s'écartent par en haut et se rapprochent par en

bas.

Quand le droit inférieur est paralysé, il existe du strabisme supérieur et légèrement divergent, puis de la diplopie en hauteur et croisée dans le regard en bas, diplopie

dans laquelle la différence de niveau des deux images augmente à mesure que l'objet fixé s'abaisse et se porte en abduction.

Dans la paralysie de l'accommodation il y a presque toujours, mais non toujours, mydriase; le malade ne voit que confusément les objets rapprochés et il voit les objets plus petits que d'habitude (micropsie).

Diagnostic. — Quand la paralysie du moteur oculaire commun est complète, le diagnostic s'impose et point n'est besoin pour l'établir de rechercher la diplopie et la position respective des images. Cette recherche est, au contraire, indispensable quand la paralysie est incomplète; elle est surtout indispensable quand il n'existe qu'une simple parésie, soit pour préciser quel est le rameau atteint, soit pour ne pas confondre la paralysie de la 3e paire avec celle d'une paire voisine. Je ne puis m'étendre ici sur le caractère différentiel des diplopies que je viens d'étudier avec les symptômes des diverses paralysies; il suffira de les comparer pour ne pas commettre d'erreur; mais je dois dire comment se fait la recherche de la diplopie : le patient est assis en face de l'observateur, les deux yeux bien ouverts et l'un des yeux recouvert par un verre rouge; le médecin debout, tenant une bougie allumée à la main, se place à quelque distance du malade, promène la bougie dans tous les points du champ visuel et s'assure dans les diverses situations de la position respective des deux images, ce qui est facile puisque, grâce au verre coloré, le malade, voyant une image rouge et une blanche, peut préciser leurs positions réciproques. Le diagnostic est incomplet si l'on ne recherche qu'en se basant sur les commémoratifs, l'interrogatoire, l'état général du malade. En présence d'une paralysie du moteur commun, l'attention du médecin se fixera sur l'état du système nerveux central, qui doft être étudié avec soin. Pour ne prendre qu'un exemple : surviennent chez un individu jusqu'ici considéré (parce qu'il s'est plaint de diverses douleur^ romme rhumatisant ou comme névropathe, surviennent une paralysie partielle d'un des

muscles, ou une chute légère de la paupière, ou une parésie de la pupille, ou encore quelque trouble accommodatif, le tout apparaissant brusquement et disparaissant de même, le médecin devra songer au tabès dont ces paralysies fugaces sont souvent les premiers symptômes, précédant de longtemps les autres phénomènes.

Je rappellerai que la syphilis est une des causes les plus habituelles de la paralysie de la 3e paire ; dans les cas où l'origine du mai resterait obscure, on devrait toujours essayer le traitement antisyphilitique.

J'ai montré plus haut, en parlant des causes, toute l'importance que prennent certaines paralysies de l'oculomoteur au point de vue des localisations cérébrales (paralysie corticale, paralysie alterne).

Marche. — Durée. — Le début de la paralysie est brusque ou graduel; la durée, la marche, dépendent de la cause qui lui a donné naissance. Chez les ataxiques, si les paralysies du début sont fugaces, paraissent et disparaissent à plusieurs reprises, celles de la période terminale deviennent souvent définitives. Les paralysies d'origine cérébrale sont plus tenaces que les paralysies périphériques. Les paralysies d'origine syphilitique guérissent facilement, surtout si le traitement est institué dès le début: frictions mercurielles et iodure de potassium; pourtant une durée de deux à trois mois n'a rien d'exceptionnel.