Jaccoud. Leçons de clinique médicale, 1887, p

continuée pendant des mois et au delà ; si elle est ma) tolérée, on la modifie par moments, on la remplace par une alimentation mixte (régime lacto-végétarien), légumes verts, farineux, pâtes, gâteaux, fruits, on permet les viandes blanches. A ce moment, les toniques, les injections de cacodylate de soude, peuvent avoir quelque utilité.

11 faut entretenir on réveiller les fonctions de la peau au moyen de frictions, de massages, mais je suis peu partisan des bains de vapeur. L'excitation cutanée doit être méthodique et constante (Semmola). Les révulsifs souvent appliqués à la région des reins, sinapismes, ventouses sèches, sont également indiqués.

Les iodures de sodium ou de potassium, qui sont recommandés, quand la néphrite est associée à l'artério-sclérose, ne m'ont jamais paru bien nécessaires; ils ont l'inconvénient de déplaire aux malades, ils donnent « mauvaise bouche, mauvais estomac, » et leur effet curatif, abstraction faite de la syphilis, me parait assez contestable.

Les autres médicaments, le tanin, l'acide gallique, la fuchsine, si fort préconisée, n'ont aucune efficacité.

Si les œdèmes sont persistants (œdèmes périphériques et œdèmes splanchniques), si le cœur paraît faiblir, si, malgré le régime lacté, les urines ne sont pas suffisamment abondantes, il faut recourir aux diurétiques : vin de Trousseau, digitale, digitaline, diurétine, théocine qui est un isomère de la théobromine, et surtout théobromine. La théobromine à la dose journalière de 50 centigrammes à 2 grammes est le médicament de choix. Elle est un agent de diurèse et de déchloruration. Dans bien des cas, sous son inîluence, les urines deviennent abondantes, les chlorures s'éliminent et les œdèmes disparaissent. » Du reste, les médic ments réputés les plus aptes à rétablir la diurèse chez les brightiques se sont montrés les déchlorurants les plus puissants. La théobromine, diurétique rénal par excellence, en rétablissant dans le rein le courant des chlorures, exonère l'organisme du sel qui l'encombre et produit la polyurie libératrice ». Ces conclusions sont déduites des recherches de

Widal et Javal1 qui sont probantes. La digitale doit intervenir si le cœur est en cause. Si les épanchements des séreuses sont considérables, il faut leur donner issue.

C'est le moment de parler de la cure de déchloruration* instituée suivant les principes formulés par Widal et Javal et qui s'adresse surtout aux brightiques avec œdèmes. Chez un certain nombre de malades, elle parait influer également sur l'albuminurie. Nous avons vu plus haut comment Widal et ses élèves avaient établi le rôle du chlorure de sodium sur la genèse des œdèmes brightiques. Les déductions pratiques en découlaient tout naturellement. Puisque, comme ils l'ont fait voir, c'est surtout le sel qui, dans nombre de cas, est l'aliment dangereux, il était naturel de penser que c'est sur lui qu'il fallait faire porter la restriction dans le régime alimentaire des brightiques.

Le lait, dont on connaît depuis si longtemps l'action salutaire au cours des néphrites, tire sans doute une partie de ses qualités de sa faible chloruration. Or, Widal et Javal ont montré qu'il suffisait d'ajouter au lait du chlorure de sodium pour en faire un régime malfaisant, et que chez le même sujet des aliments solides très varias richc:> en albuminoïdes comme la viande, en hydrates de carbone comme le pain3, le sucre ou la pomme de terre, en graisse comme le beurre, ne s'opposaient pas, s'ils n'étaient pas additionnés de sel, à la disparition des œdèmes, à la diminution de l'albuminurie, et pouvaient devenir ainsi des auxiliaires de la cure de déchloruration. Le riz, les pâtisseries, les pâtes alimentaires donnent des résultats analogues, pourvu que le sel ne soit pas ajouté à leur préparation. Tous ces aliments ne contiennent, en eTet, dans leur composition naturelle que des traces de chlorures. Voilà donc une série d'aliments grâce auxquels on

i. Widal et Javal. La déchlorurémie et la cure de déchloruration dans le mal de Bright. Presse médicale, 7 octobre 1903.

2. Widal et Javal. La cure de déchloruration. Soc.méd.des hôp., juin 19U6w

3. On doit faire préparer par le boulanger du pain sans sel. C'est un aliment désagréable. Je préfère lui substituer des pommes de terre ou des gâteaux.

pourra, dans nombre de cas, varier ou mitiger le régime de certains brightiques.

En résumé, nous savons que le chlorure de sodium est absolument préjudiciable aux brightiques, surtout aux brightiques œdémateux. Il faut donc supprimer le sel de leur alimentation. Quant au régime alimentaire, cure lactée absolue, cure lacto-végétarienne, cure lacto-végétocarnée; tout cela est variable avec tel ou tel brightique; c'est presque une affaire de tâtonnement.

Aux grands accidents urémiques d'ordre nerveux, délire aigu, convulsions épileptiformes, coma, œdème aigu du poumon, il faut opposer la saignée. On pratique une saignée de 200 à 500 grammes et l'on recommence la saignée le jour même, le lendemain, les jouis suivants, s'il y a lieu. Bien appliquée, la saignée donne habituellement les meilleurs résultats ; elle arrête les accès convulsifsqui tuent si souvent les malades. L'amélioration qu'on obtient en pratiquant la saignée est due à deux causes : d'abord la saignée facilite la résorption des œdèmes viscéraux, ensuite elle soustrait une notable quantité du poison urémique. A défaut de saignée, on applique des sangsues derrière les oreilles ou à la région lombaire.

Je me suis demandé autrefois si la transfusion pratiquée chez les urémiques ne pourrait pas agir efficacement, et si l'apport de 100 grammes du sang de bonne qualité ne pourrait pas modifier la composition d'une masse sanguine de mauvaise qualité. J'ai pratiqué dix fois la transfusion pour des cas analogues. Les observations que je possède sur la transfusion du sang dans le mal de Bright sont top peu nombreuses pour qu'on en puisse tirer aucune conclusion, mais ce qui me paraît démontré, c'est que la transfusion de 100 à 120 grammes de sang a une influence salutaire sur les accidents urémiques; elle peut les enrayer pour une durée qui est probablement variable suivant la nature et i intensité des lésions. Ce résultat a été bien net chez la iemme qui fait le sujet de ma première observation1. Il est évi-

1. Dienlafoy. Étude sur la transfusion du sang dans la maladie de Bright Gaz. hebd.t 18 janvier 188-4.

dent que les 120 grammes de sang infusés dans la veine de cette malade n'ont pu modifier en rien les lésions rénales, mais les accidents urémiques, céphalée, vomissements, convulsions, état comateux, ont été enrayés ou modifiés. Nous ne pouvons, pour le moment, tirer d'autres conclusions, mais il est permis de se demander ce qui arriverait si, au lieu de pratiquer une seule transfusion, on en pratiquait une série.

Dans un cas de Stohr, la transfusion fut pratiquée pour des accidents urémiques aigus; le malade succomba treize jours plus tard à des complications pleuro-pulmonaires, mais l'opération, dit Barlels1, eut un succès éclatant contre les accidents urémiques. Dans un autre cas, Belina Svvioulhowsky pratiqua la transfusion chez une femme en couches éclamptiqueet albuminurique : le succès fut complet et durable.

La dyspnée urémique, qui revêt parfois une si terrible intensité, peut ête combattue par différentes médications, au nombre desquelles sont les émissions sanguines (saignées, sangsues, ventouses scarifiées sur la poitrine). On peut sans inconvénient, on doit même faire usage des injections sous-cutanées de morphine à très petite dose, chaque injection contenant un demi-cenligramme ou un centigramme de chlorhydrate de morphine. Je ne partage nullement les préventions de certains médecins relativement à l'usage de la morphine chez les brightiques; bien maniée, la morphine donne de bons résultats.

Il y a quelques années, j'ai eu l'idée de combattre par Y ipéca les dyspnées urémiques; la médication réussit d'autant mieux que la dyspnée est plus toxique et moins associée à un œdème broncho-pulmonaire. Je fais donner toutes les heures une pilule composée de 4 centigrammes d'ipéca et de 2 milligrammes d'opium. On arrête la médication dès que l'état nauséeux menace de se terminer par vomissement et on la recommence les jours suivants s'il y a lieu. J'ai vu plusieurs malades atteints de grandes dyspnées uré-

1. Bartels. Les maladies des rems, traduit par Edelnian, additions du Lépine, Paris, 138-4.

miques très soulagés par l'ipéca. Contre la dyspnée urémique les inhalations d'oxygène ont également été préconisées1.

La céphalée urémique est calmée par l'application de sangsues derrière les oreilles et par l'antipyrine à la dose de 1 à 2 grammes par jour.

Les vomissements urémiques et l'intolérance stomacale urémique sont des accidents parfois fort difficiles à combattre. Il faut meltre le malade à la diète absolue : ni eau, ni lait; on lui permet quelques morceaux de glace; on lui prescril, loutes les trois heures, un petit lavement destiné à être gardé et contenant: 150 grammes d'eau, 20 grammes de lactose, un jaune d'œuf et 10 grammes de peptone. Dès que l'estomac est devenu plus tolérant, on donne toutes les deux heures un verre à bordeaux d'eau glacée, précédé d'une cuillerée à café de la solution suivante :

Eau de chaux . 100 grammes.

Chlorhydrate de cocaïne 4 centigrammes.

Chlorhydrate de morphine 1 —

Voligurie et Yanurie se rencontrent assez fréquemment dans le cours du mal de Dright ; elles sont la cause directe et rapide des accidents urémiques. Ainsi que je le disais plus haul, ce n'est pas l'étendue de la lésion qui est à elle seule cause de l'oligurie ou de fanurie brightique. Si l'oligurie marchait parallèlement avec l'envahissement des lésions rénales, on n'aurait pas, ainsi qu'on l'observe quelquefois, des périodes d'oligurie, alternant avec des périodes où la sécrétion urinairc est normale ou supérieure à la normale. Il faut donc admettre que la sécrétion urinairc, chez le brightique, est sous la dépendance non seulement des lésions du rein, de l'encombrement des tubuli, mais encore d'une intoxication qui, par moments, modifie ou anéantit les fonctions du rein. Voilà pourquoi Tanurie brightique est tellement difficile à combattre, par la saignée, par les boissons, ou par les moyens diurétiques. Et c'est parce