Congrès de Paris

thologique des reins. » Ces recherches et tous les calculs qu'elles comportent (Claude et Balthazard) sont, peu pratiques, et plus compliquées, dit Achard, que ne le veulent les exigences de la clinique journalière.

Après l'élude de ces recherches de laboratoire, destinées à éclairer le diagnostic et le degré de l'insuffisance rénale, je crois pouvoir conclure que ces recherches sont pour le moment peu pratiques, parfois infidèles, et, dans celte question, le rôle principal reste encore à la clinique.

Durée. — La durée de la maladie de Bright est très variable : une, deux années, et moins encore, pour les néphrites à prédominance épithéliale ; cinq, six, dix ans el plus encore, pour quelques néphrites à prédominance interstitielle et vasculaire, pour les néphrites mixtes. Les remissions, les intermittences, les temps d'arrêt, sont fréquents; on voit des malades qui paraissent guéris et chez lesquels la maladie revient après quelques années; on peut alors se demander si le réveil de la maladie mal éteinte n'est pas dû à l'intewrention d'une nouvelle cause.

Les cas de guérison, fréquents dans quelques néphrites aiguës, sont plus rares dans le mal de Bright, surtout quand une partie de l'économie est envahie, avec artério-sclérose plus ou moins généralisée. Parfois le brightique succombe à des hémorrhagies, à l'apoplexie, à des lésions cardiaques et pulmonaires. Dans quelques circonstances, des phlegmasies cutanées ou viscérales, des gangrènes (infections secondaires), hâtent le dénouement, et, si le malade échappe à ces différentes complications, il peut être enlevé un jour ou l'autre par des accidents urémiques, dyspnéiques, apoplectilormes, épileptiformes et comateux.

Pronostic. — C'est surtout à propos du pronostic qu'il ne faut pas oublier la dissociation possible des actes morbides du rein, l'albuminurie pouvant durer des années sans être pour cela une albuminurie brightique, ou n'en étant que le seul témoin, et, d'autre part, le mal de Bright pouvant évoluer a ses différentes phases sans albuminurie. Voici des exemples de ces dissociations.

Je vois depuis longtemps un jeune homme, le fils d'un proviseur de lycée de Paris, qui depuis bien des années a une albuminurie scarlatineuse sans aucune adjonction de brightisme ; je l'ai soumis au régime lacté et je dirai en passant que le régime lacté, si merveilleux contre les accidents urémo-brightiques, grands ou petits, a moins de prise sur le symptôme albuminurie. Je donne mes soins à un enfant de dix ans qui a gardé de sa scarlatine une albuminurie abondante qui dure depuis plusieurs années; le teint est pâle, les paupières sont parfois bouffies, mais aucun symptôme brightique n'est apparu. J'ai vu une dame, avec un de mes confrères d'Amiens, qui a eu une néphrite scarlatineuse il y a sept ans; l'albumine qui fut constatée à cette époque disparaît par intervalles, puis reparaît, et jamais jusqu'ici cette albuminurie n'a été compliquée de symptômes urémo-brightiques.

En opposition avec ces observations, j'en peux citer deux autres concernantt l'une une femme de vingt-cinq ans, l'autre un garçon de dix-sept ans, ayant eu l'un et l'autre une néphrite scarlatineuse avec albuminurie, et chez lesquels les symptômes brightiques persistent, bien que l'albuminurie ait disparu depuis quelque temps.

Cette dissociation des actes morbides du rein existe assez souvent dans les néphrites chroniques. Caussade me racontait l'observation d'un médecin de la marine, atteint de néphrite pneumonique il y a cinq ans. Pendant ces cinq années, l'albuminurie a été le seul témoin de cette néphrite ; les petits accidents du brightisme commencent actuellement à évoluer.

La syphilis présente, elle aussi, des modalités analogues. Il n'est pas rare de trouver, pendant la première année de l'infection, des urines albumineuses, sans adjonction d'aucun symptôme brightique. Par contre, on voit des siphiîitiques atteints de siphilo-brighlisme avec petite urémie, l'albuminurie faisant momentanément défaut.

Nous étudierons cette dissociation des actes morbides des reins au sujet du chloro-brightisme, du syphilo-brighlisme et du brightisme goutteux. Un goutteux, atteint de goutte

articulaire, peut être albuminurique et rester pendant des années albuminurique sans être atteint d'accidents brightiques. J'ai connaissance de goutteux qui ont depuis trois ans, depuis cinq ans, des quantités notables d'albumine et qui n'ont pas môme été effleurés par les petits accidents du brightisme. J'ai souvent causé, à l'hôpital Necker, avec un médecin étranger qui suivait ma visite et qui, fort goutteux, avait depuis sept ans de fortes quantités d'albumine sans avoir jamais éprouvé le moindre symptôme brightique. J'ai vu, récemment, un homme, jeune encore, sujet à des atlaques de goutte articulaire aiguë, et ayant, à sa connaissance, depuis trois ans des urines très albumineuses ; ces urines contiennent actuellement près de 2 grammes d'albumine par litre; mais leur toxicité, que j'ai expérimentée, est absolument normale, et ce goutteux, que j'ai minutieusement interrogé, n'a pas le moindre signe de brightisme. Il y a donc une albuminurie goutteuse, une sorte de diabète albumineux goutteux, qui peut durer des années sans conduire au brightisme. Ces notions sont vraiment importantes à connaître au point de vue du pronostic.

Par conséquent, un albuminurique, son albumine eûtelle pour origine la goutte, la syphilis, la scarlatine, etc., n'a rien à craindre, tant que sa dépuration urinaire est suffisante, c'est-à-dire tant que son albuminurie n'est accompagnée ni des petits accidents du brightisme, ni d'un abaissement de la toxicité urinaire. Je dis qu'il n'a rien à craindre, à la condition toutefois qu'il suive un certain régime, et qu'il évite, dans la mesure du possible, les états infectieux, la grippe, la grossesse, les refroidissements, etc,, toutes causes qui peuvent raviver sous forme de néphrite aiguë, parfois terrible, une néphrite à peu près latente dont l'albumine était presque le seul témoin.

D'autre part, un brightique, n'eût-il pas trace d'albumine dans les urines, n'eût-il que les petits accidents du brightisme, doit être continuellement en éveil, car sa dépuration urinaire est insuffisante; il doit s'observer et se soigner,

car les petits accidents de la veille peuvent devenir les grands accidents du lendemain.

La constatation des petits signes du brightisme (petite urémie) n'implique pas fatalement un pronostic grave pour l'avenir. Fort heureusement, bien des gens, des syphilitiques, des goutteux, des chlorotiques, sont entachés de brightisme sans arriver fatalement aux grands accidents urémiques. Mais quand on a les petits accidents du brightisme, c'est un avertissement dont il faut tenir compte ; il faut se soigner et se soigner rigoureusement, qu'on soit albuminurique ou qu'on ne le soit pas.

Au point de vue du pronostic des accidents urémiques, le dosage de l'urée dans le sang peut donner des renseignements très importants (Widal)1. Quel que soit le degré des œdèmes et quelle que soit la gravité apparente des symptômes, si le sang contient moins d'un gramme d'urée par litre, c'est la chlorurémie qui est surtout en jeu et l'on a tout à espérer du régime déerhloruré et des diurétiques déchlorurants. Si, au contraire, l'urée atteint les chiffres de 5 à 4 grammes qui ne s'observent guère que dans la période terminale de la maladie, le pronostic est extrêmement grave. Il serait donc bon de prendre l'habitude de faire doser systématiquement l'urée dans le sang des saignées, dont les indications sont si fréquentes au cours du mal de Bright.

Résumé. — Voici, en résumé, comment je comprends la question qui a fait l'objet de ce chapitre : est atteint de brightisme et de mal de Bright, tout individu qui a une néphrite subaiguë ou chronique, ce qui implique une altération plus ou moins considérable de la dépuration urinaire. Que la néphrite soit à prédominance interstitielle, à prédominance épithéliale, ou à lésions mixtes et diffuses, ce qui est le cas le plus fréquent, que la lésion soit limitée au rein, ou que d'autres organes soient plus ou moins compromis, peu importe, ces malades sont des brightiques

La maladie de Bright peut faire suite à une néphrite aiguë ; elle peut, et c'est le cas le plus fréquent, être chro-

\. Widal. Les régimes déchlorurés. Rapport au Congrès de Liège, 1905.

nique d'emblée, avec ou sans poussées aiguës, avec ou sans rémissions; enfin elle peut guérir; mais, quels que soient l'ordre et l'évolution des lésions et des symptômes, le malade est brightique lorsque sa lésion rénale et lorsque la dépuration urinaire insuffisante l'exposent aux petits accidents et aux grands accidents que j'ai énumérés dans le cours de cette étude.

Il ne faudrait pas cependant donner a l'insuffisance urinaire et à l'intoxication qui en est la conséquence une place tellement prépondérante qu'elle laissât d.r s l'ombre les autres symptômes. D'autres accidents sont en eft'ei tributaires des néphrites, ou marchent paraUèletv?*t avec elles: œdème du poumon, œdème du cerveau, épmrhements de la plèvre, du péritoine, du péricarde, hypertrophie et sclérose du cœur, anévrysmes miliaires, hémorrhagie cérébrale, hémorrhagies rétiniennes, lésions du foie, infections secondaires, pneumonies, suppurations, gangrènes, sont autant de complications qui peuvent s'ajouter aux accidents urémiques et modifier la symptomatologie si complexe de la maladie de Bright.

Au milieu de tous ces symptômes, le rôle de l'albuminurie est un peu secondaire. Aussi, les appellations da dyspnée album inurique, convulsions albuminuriques, rélinite albuminurique, sont-elles mauvaises. Trop souvent, au lieu de dire : tel malade est un brightique, on dit, par habitude : c'est un albuminurique, et l'on a tort, car bien des albuminuriques ne sont pas brightiques, et certain brightiques peuvent, à diverses périodes de leur maladie, n'être pas albuminuriques.

Non seulement les termes « albuminurique et brightique» ne sont en rien synonymes, mais l'albuminurie elle-même, au cours d'une maladie de Bright, ne donne que des renseignements incertains sur la marche et sur le pronostic de la maladie. En effet, ce Me sont pas les brighliques le plus albuminuriques qui sont à la veille des grands accidents. Parfois l'albumine disparaît aux moments les plus graves, et, par contre, elle peut persister malgré la gué-

nson apparente du mal de Bright, témoin le malade qu'on avait surnommé dans mon service « le porteur d'armoires1 »,

En un mot, ce qui domine la situation, ce qui crée le danger, ce n'est pas ce qui passe au travers des reins, cest ce qui ne passe pas. Ce n'est pas parce que les reins laissent passer tous les jours quelques centigrammes ou quelques grammes d'albumine qu'il y a danger, le danger vient de ce que les reins malades ne laissent plus passer en quantité voulue les éléments de dépuration qui constituent la sécrétion urinaire normale. Le poison retenu dans l'économie peut s'y accumuler rapidement et à forte dose si la dépuration urinaire est gravement compromise, et alors éclatent les grands symptômes de l'urémie brightique, mais si l'atteinte portée à la dépuration urinaire est légère, le poison met un temps plus ou moins considérable h s'accumuler dans l'économie, et le malade est sous le coup de cet état que je viens de décrire sous la dénomination de brightisme ou petite urémie.

L'apparition ou la disparition de l'albumine à toutes les périodes du mal de Bright condamne la théorie deMahomed, qui avait décrit une période préalbuminurique, comme si le mal de Bright devait forcément débuter par une phase où l'albumine fait défaut.

Traitement. — Ce qui domine le traitement de la maladie de Bright c'est, suivant les cas, le régime lacté, ou le régime lac to- végétarien. Le malade prendra tous les jours, deux, trois litres de lait, chaud ou froid, cuit ou cru, à intervalles égaux et en quantilés égales; par exemple 500 grammes toutes les deux heures. Si le malade supporte mal le goût du lait, on pourra le sucrer, l'aromatiser avec quelques gouttes de kirsch ou avec une cuillerée de café. On se gardera biçn de le saler. Si le lait est mal toléré, on commencera par en donner de faibles quantités, en ayant soin de l'alcaliniser avec un peu d'eau de chaux ou avec de l'eau (fe Vichy. On peut, au gré du malade, donnerdu lait de

1. Thèr.e de Rioblanc sur le Pronostic de? néphrites aiguës, 1883.

vache, du lait de chèvre, du lait d'ânesse, du koumys, du képhir. Dans quelques cas, le régime lacté doit être aussi absolu que possible; on peut néanmoins permettre les œufs; les fromages à la crème, les laitages, crèmes au chocolat, à ia vanille, au caramel, les fécules de riz, d'orge ou d'avoine, les fruits. L'alimentation lactée produisant facilement la constipation, on prescrira des lavements; on fera dissoudre 15 à 30 grammes de manne dans le lait : on donnera la cascarine.

Il arrive que, sous l'influence de cette médication, les urines deviennent plus abondantes, les œdèmes diminuent, les étouffements disparaissent; en un mot une amélioration considérable se manifeste. Mais, chose remarquable, le régime lacté, qui a une action si directe sur les symptômes toxiques et sur les œdèmes, a une action moins efficace sur l'albuminurie. J'ai vu souvent des brightiques chez lesquels le régime lacté absolu, continué pendant plusieurs mois, faisait merveille, mais chez lesquels aussi l'albuminurie persistait à dose assez élevée, malgré le régime lacté.

Certains brightiques sont littéralement empoisonnés dequ'ils substituent l'alimentation carnée au régime lacté; un de mes confrères, qui m'a donné son observation, et dent la santé est excellente, tant qu'il suit strictement son régime lacté, est pris de céphalée, d'oppressions et de vomissements, s'il veut manger de la viande, ou même avaler quelques tasses de bouillon.

On a cherché expérimentalement à se rendre compte des effets bienfaisants de la diète lactée. Gilbert et Dominci ont constaté que la quantité des bactéries contenues dans le tractus intestinal est 60 fois moins élevée par L'alimentation lactée; il se fait donc une quasi-asepsie du tube digestif1, et l'auto-intoxication en est diminuée d'autant. Nous verrons plus loin qu'un des bienfaits de la cure lactée est de réduire la proportion des chlorures de l'alimentation.

La médication lactée, si elle est bien supportée, doit être