TUBERCULOSE RÉNALE

Je me contente de signaler la tuberculose miliaire aiguë qui accompagne la granulie; en pareil cas, les lésions du rein ne sont qu'un épiphénomène. Dans le cas de granulie, surtout chez l'enfant, les deux reins sont souvent criblés de tubercules miliaires. On trouve des granulations tuberculeuses dans les substances corticale et médullaire; ces granulations sont petites, transparentes, blanches, grisâtres; elles occupent indifféremment « le tissu conjonctif périvasculaire, le trajet d'un vaisseau, l'emplacement d'un glomérule ou l'espace correspondant à plusieurs tubes contigus » (Brault). Cette forme de tuberculose granulique épargne volontiers les uretères, la vessie, les organes génito-urinaires.

La granulie rénale, simple épisode d'une infection générale aiguë, ne doit pas nous arrêter plus longtemps, et je vais consacrer ce chapitre à l'élude de la tuberculose diront que du rein. Que cette tuberculose aborde le rein par la voie sanguine (forme primitive) ; ou qu'elle débute par la vessie et par les organes génitaux, prostate, testicule, épididyme (forme ascendante ou secondaire'); qu'elle envahisse les deux reins, ou, ce qui est plus fréquent, qu'elle se cantonne à un seul rein, dans ces dilférents cas, les lésions aboutissent à la longue au rein tuberculo-caséeux qui va faire le sujet de cet article.

Anatomie pathologique. — Nous voici à l'autopsie; enlevons le rein tuberculeux, ce qui n'est pas toujours facile, car 'il faut le libérer d'adhérences nombreuses et solides, adhérences avec les ganglions lymphatiques du hile et de la chaîne lombaire, adhérences possibles avec la veine rénale, avec la veine cave et l'aorte pour le rein droit, adhérences avec l'intestin et le péritoine pour les deux reins. Une fois

i. Tapret. Arch. de méd.y 1878.

extirpée, la tumeur est d'autant plus volumineuse qu'elle comprend le rein et la couche scléro-adipeuse qui l'entoure. Le rein n'a pas l'aspect informe de certains cancers, sa surface est lisse, parfois bosselée par la saillie que font les cavernes et perforée par les orifices qui relient ces cavernes à l'atmosphère péri-rénale.

La capsule propre du rein est épaisse et scléreuse ; elle adhère à l'atmesphère cellulo-graisseuse périphérique, qui prend dans quelques maladies du rein une importance de premier ordre. Par son exubérance, par son développement excessif, dans lequel le processus scléreux (Albarran) et le processus adipomateux (Halle et Hartmann) sont diversement combinés, ce tissu cellulo-adipeux péri-rénal acquiert une épaisseur de plusieurs centimètres, surtout au niveau du bassinet, où il constitue de véritables tumeurs lipomateuses. Cette périnéphrite, dite scléro-adipeuse, ou scléro-adipomateuse, oppose aux lésions tuberculeuses du rein une barrière qui protège l'organisme; mais cette barrière n'est pas infranchissable, et que ce soit par propagation directe ou par voie lymphatique, l'infection tuberculeuse rénale peut envahir le tissu scléro-adipeux péri-rénal; la périnéphrite n'est plus alors scléro-lipomateuse, elle est fongueuse, caséeuse (Tuf lier), suppurée, phlegmoneuse. Ainsi se trouvent constitués les phlegmons périnéphrétiques tuberculeux.

Tantôt l'abcès périnéphrétique est limité et de petite dimension, tantôt c'est un phlegmon qui s'étend aux régions voisines, remonte jusqu'au diaphragme, se fait jour dans la cavité thoracique et provoque une vomique; ou bien la collection purulente descend vers la fosse iliaque, fait saillie à l'arcade crurale, au petit trochanter; ou bien encore elle se propage vers les organes abdominaux et s'ouvre dans l'intestin ou dans la vessie. Toutes ces modalités avec observations nombreuses sont rapportées dans la thèse très documentée de Vigneron1. Le liquide de ces collections puru-

1. Vigneron. Intervention chirurgicale dam tes tuberculo*e$ du rtw.

Paru !89i.

lentes est séro-purulent, sanguinolent, d'odeur infecte, mélangé de débris caséeux; l'inoculation de ce pus donne la tuberculose au cobaye.

A la coupe du rein, les lésions tuberculeuses revêtent des aspects différents dont voici rémunération : granulations tuberculeuses; foyer caséeux en voie de ramollissement; cavernes à contenu caséo-purulent; cavités ayant l'apparence d'abcès; transformation du rein en une cavité plus ou moins cloisonnée; transformation du rein en un bloc ayant l'apparence de mastic, l'uretère étant oblitéré. Étudions en détail ces différentes lésions fort bien décrites dans la thèse de mon interne Du Pasquier1.

Les lésions tuberculeuses du rein peuvent présenter quelque différence dans leur mode d'évolution, suivant que l'infection tuberculeuse du rein se fait par voie sanguine, le bacille abordant le rein par sa substance corticale, charrié par les artères rénales ou capulaires, ou suivant que l'infection tuberculeuse se fait par voie ascendante, vessie, uretère, bassinet, calices, abordant ainsi le rein par sa substance médullaire2.

Les granulations tuberculeuses du rein, rares ou nombreuses, peuvent exister partout, à la surface de l'organe sous la capsule, dans le parenchyme; elles envahissent de préférence la substance corticale au cas d'infection sanguine, tandis qu'elles se localisent d'abord à la substance médullaire, aux pyramides, au cas d'infection ascendante. Dans la tuberculose corticale, Durand-Fardel5 a constaté la présence de bacilles tuberculeux dans la profondeur du parenchyme rénal antérieurement à la formation de toute granulation miliaire. Ces bacilles occupent d'ordinaire leglomérule de Malpighi, les dernières ramifications artérielles de la couche corticale, et peuvent de là se propager par effraction aux tubes urinifères, qu'ils envahissent de dehors en dedans.