Jaccoud. Leçons cliniques de la Charité

176 MALADIES DE i/APPARËIL UR1NAIRE.

toujours du premier coup; elles récidivent parfois sous des formes autrement graves.

Mais la néphrite syphilitique n'a pas toujours, il s'en faut, une évolution aussi favorable, elle est parfois beaucoup plus intense; je vais même citer dans un instant bon nombre d'observations qui prouvent qu'il est des néphrites syphilitiques précoces, aussi graves, aussi terribles que n'importe quelle autre néphrite infectieuse; elles tuent les malades d'une façon aiguë ou subaiguë et, à l'autopsie, on trouve une néphrite diffuse, à gros rein blanc, à rein jaunâtre, à rein hémorrhagique : l'examen histologique démontre avant tout une tuméfaction et une nécrose des tissus glandulaires (néphrite épithéliale) et quelquefois une augmentation de volume des glomérules avec lésions irritatives des capsules et des vaisseaux et avec hémorrhagies glomérulaires. Ce serait une erreur de croire que cette néphrite syphilitique aiguë, souvent mortelle, dont les lésions se cantonnent surtout aux éléments sécréteurs et excréteurs du rein, est l'apanage des syphilis dites malignes; elle apparaît le plus souvent dès les premiers mois d'une syphilis qui s'annonçait avec les apparences peu alarmantes d'une syphilis vulgaire, d'intensité moyenne, les malades n'ayant e u jusque-là que la roséole et quelques plaques muqueuses.

Ce sont ces néphrites syphilitiques précoces, intenses, que nous allons étudier, et le plus bel exemple que j'en puisse donner est celui du malade dont j'ai rapporté l'observation dans mes leçons cliniques1. Ce jeune garçon m'avait été adressé par Mauriac. L'avant-veille, étaient apparus brusquement la bouffissure du visage et l'œdème des jambes. À rentrée du malade dans notre service, les paupières étaient tuméfiées et l'œdème des membres inférieurs avait déjà pris des proportions considérables. L'œdème blanc et mou remontait jusqu'à la région lombaire. Cette anasarque était accompagnée d'une abondante albuminurie; les urines,

1. Clinique méd. de V Hôtel-Dieu, 1898. Néphrite syphilitique. Syphilii tertiaire du rein. 13* et 14* leçon*.

assez colorées, étaient rendues en quantité normale, sans trace d'hématurie; elles contenaient, par vingt-quatre heures, 23 grammes d'albumine. On ne constatait aucun autre symptôme. Il s'agissait en somme d'une néphrite aiguë, intense, survenue brusquement, sans douleur lombaire, sans frissons, sans fièvre, présentant comme entrée en scène un œdème intense et '23 grammes d'albumine. Mon opinion fut absolument conforme à celle de Mauriac; il s'agissait ici d'une néphrite syphilitique précoce. Bn effet, ce garçon avait eu, il y a deux mois, un chancre syphilitique de la verge; la légère induration des tissus, leur coloration, la double pléiade ganglionnaire inguinale formée de ganglions durs, mobiles, presque indolents, étaient les témoins du chancre syphilitique. Les accidents secondaires avaient fait leur apparition; on constatait des plaques muqueuses de la gorge et de la région anale.

Cette néphrite aiguë, survenant soixante-dix jours après l'apparition du chancre, chez un garçon qui n'avait eu antérieurement ni refroidissement, ni scarlatine, ni grippe, ni fièvre typhoïde, ni aucune infection susceptible d'adultérer les reins, il était tout naturel de la mettre sur le compte de la syphilis. C'était bien là une néphrite aiguë, et non pas une poussée de néphrite survenue au cours d'un brightisme chronique, car on ne retrouvait dans les antécédents du malade aucun des petits accidents du brightisme. Il n'y avait donc pas d'hésitation possible sur le diagnostic.

Bien que cette, néphrite ne fût accompagnée d'aucun symptôme menaçant, je réservai le pronostic, l'expérience m'ayant appris à me méfier de la néphrite syphilitique, surtout de la népbrite syphilitique précoce. Comme traitement, je prescrivis le régime lacté, et le malade prit, matin et soir, une cuillerée à dessert de la préparation suivante (Mauriac) :

Eau. distillée 300 grammes.

Iodure de potassium 50 —

Biiodure d'hydrargyre 15 centigrammes.

Les résultats de la médication furent d^s plus rapides et

DIEULAFOY, PATllOL. T. III. 12

des plus heureux; en quinze jours, les œdèmes avaient complètement disparu. A mesure que les œdèmes diminuaient, le malade, que je faisais peser tous les jours, perdait de son poids en proportion ; on dosait la quantité exacte du liquide qu';l absorbait et la quantité des urines qu'il rendait journellement ; or, il urinait beaucoup plus qu'il ne buvait, et l'excédent du liquide rendu par les urines concordait parfaitement avec la perte de poids due à la diminution des œdèmes. En quinze jours, il a éliminé 10 kilos de liquide infiltré dans ses tissus. L'albumine, qui était de 23 grammes à l'entrée du malade, diminuait, elle aussi, avec une telle rapidité, qu'au dix-septième jour elle avait totalement disparu.

La courbe qui en a été faite montre la diminution progressive du poids du malade correspondant à la disparition de ses œdèmes; elle montre aussi la diminution rapide de l'albumine jusqu'à sa complète disparition. J'ai revu plusieurs fois ce jeune homme, trois, quatre mois après sa sortie de l'Hôtel-Dieu; il a continué à se soigner, la guérison ne s'est pas démentie. Je l'ai tenu au régime lacté pendant deux mois, puis j'ai permis graduellement les purées, les légumes, le pain, associés au régime lacté. Le traitement mercuriel et ioduré a été donné quinze jours conséculifs, puis suspendu pendant quinze jours, et ainsi de suite à trois reprises. Au mois d'octobre, c'est-à-dire six mois plus tard, ce garçon est en parfaite santé, il mange tous les aliments sans distinction, l'albumine n'a jamais reparu.

Voici maintenant un cas inoins heureux. Le 16 mars 1898 entrait, dans nos salles, un homme de trente-quatre ans atteint d'anasarque. il y a un mois environ, étant en pleine santé, cet homme s'aperçut que ses paupières étaient bouffies, le lendemain toute la figure était œdématiée, et en vingt-quatre heures l'œdème avait gagné les membres inférieurs et l'abdomen; l'anasarque tendait à se généraliser. Sur ces entrefaites, un médecin fait l'examen des urines, trouve de l'albumine et prescrit le régime lacté exclusif. Malgré le régime lacté, l'anasarque s'étend et gagne les bourses. C'est uniquement pour cette anasarque que cet

homme vient à l'Hôtel-Dieu; il ne se sent pas autrement malade. A première vue, il a l'aspect d'un homme vigoureux, au teint clair et rosé. Les bras sont bien musclés, mais l'abdomen, les bourses et les membres inférieurs sont le siège d'un œdème considérable, pâle et mou. Les urines sont assez foncées, on en recueille deux litres en vingt-quatre heures, elles contiennent 16 grammes d'albumine, 8 grammes par litre. Naturellement, nous portons le diagnostic de néphrite aiguë.

Recherchant les causes de cette néphrite aiguë, on ne découvre rien, qu'une syphilis récente datant de huit mois. En juin 1897, cet homme a été soigné à l'hôpital du Midi, chez Mauriac, pour un chancre syphilitique du prépuce. On lui a donné comme traitement des pilules de protoiodure, et quelques mois plus tard il est revenu à l'hôpital pour des plaques muqueuses de la gorge. Ne trouvant dans le passé de cet homme aucune autre maladie pouvant expliquer sa néphrite, il était tout naturel de porter chez lui le diagnostic de néphrite syphilitique, ayant éclaté au septième mois de la syphilis. C'étaient bien là, du reste, les allures de la néphrite syphilitique précoce, débutant brusquement par des œdèmes rapidement généralisés avec albuminurie des plus intenses.

Je soumets le malade au régime lacté et je prescris une injection journalière de quatre milligrammes de biiodure d'hydrargyre en solution huileuse. Les jours suivants, la situation ne s'améliore pas, les œdèmes persistent, les uri-nés augmentent de quantité et l'albumine oscille entre 16 et 20 grammes par vingt-quatre heures. On suspend le biiodure d'hydrargyre après la septième injection. Le malade, très optimiste de sa nature, n'éprouve ni gêne, ni douleurs et prend avec plaisir ses quatre litres de lait; malheureusement l'œdème augmente encore et gagne les lombes; les bourses et la verge œdématiées prennent la dimension d'une tète de fœtus. Je donne l'iodure de potassium à la faible dose de 50 centigrammes par jour, puis je le supprime, n'en ayant obtenu aucun bon résultat. Les injections de

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biiodure sont reprises, puis suspendues Le 4 avril, c'est-àd e ït jours après l'armée du malade dans nos sa es, il n'y a ne 9 grammes d'albumine au heu de 16. -Mais , a'arq e augmente toujours, ce qui me para,, de msua" mire. Lé 15 avril, le malade seplain d'oppression et on constate à l'auscultation des râles d'oedème pulmonaire. On pis le malade. Il a augmenté de cinq lulos depuis son entrée cinq kilos qu'il faut mettre sur le compte des œdème qui gagnent toujours du terram. Le 20 avril, le malade s" trouve moins bien; il n'a plus d'appétence pour le lait, il a des envies de vomir, les urines diminuent de quantité f oedème pulmonaire fait des progrès. Le 24 avril, survien une douleur au côté droit de l'abdomen, douleur expliquée nar une Traînée diffuse de lymphangite et une plaque d erysinèlc Cete complication me parait d'autant plus redoutable nue clans plusieurs observations, c'est a 1 erysipe e qu'o.rsuccombé les malades atteints de néphnte syphd.ti- Z mecoce. Dans la soirée surviennent une cyanose et une S se dyspnéique de mauvais aloi. Malgré tous les Sens mis en œuvre, cet état marche avec rapidité; les Sleiirs^'accentuent dans les parties envahies par 1 crysi- Se pouls devient filiforme, irrégulier les ba teme.it cardiaques sont tumultueux, le faciès est blême et marbre et le maTade succombe dans la journée du lendemain, 25 avritTaùrdélire, ayant gardé toute sa connaissance jusqu au

nSietrésS de l'autopsie. Les lésions pulmonaires œdème et congestion, sont assez étendues. Les cav,tés du rœur droit sont entièrement comblées par un énorme cail-

oumi emo°uie sur leurs parois. Ce caillot blanc solide

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et du ventricule pénètre dans l'artère pu mona.re ou il se tien pointe a peu de distance de la bifurcation de

cette artère.

maladies des reins. isi

Les reins sont volumineux; le rein droit pèse 200 grammes, le rein gauche 180 grammes. Sur la substance corticale très pâle, se détachent des réseaux vasculaires, très congestionnés. La capsule rénale se laisse facilement détacher, il n'y a donc pas de sclérose capsulaire. La substance pyramidale est congestionnée et de teinte violacée.

L'examen histologique démontre que les lésions les plus intenses occupent la substance corticale, et uniquement l'épithélium des tubes contournés. Les cellules épithéliales qui tapissent la lumière de ces tubes, au lieu de former une rangée de cellules égales, à noyau bien coloré, sont irrégulières comme forme et comme volume. Le protoplasma est uniformément trouble, on n'y voit plus trace de noyau, ou bien le noyau encore visible est mal coloré, mal limité. Dans % certains tubes contournés, on voit plusieurs rangées de cellules ainsi altérées; ailleurs, des cellules desquamées ou des débris cellulaires encombrent les tubes; en d'autres points, les cellules ont disparu, laissant par places la membrane basale en contact direct avec la lumière du tube. Cette membrane basale des tubes contournés n'est pas altérée, le tissu interstitiel intertubulaire ne présente aucune lésion. Les glomérules sont sains, leurs artérioles sont intactes. Les voûtes artérielles et veineuses qui existent à l'union de la substance corticale et de la substance pyramidale ne présentent aucune altération. Dans la substance pyramidale, on trouve côte à côte des tubes dont l'épithélium présente les mêmes lésions que celles des tubes contournés et des tubes grêles qui sont indemnes. Le tissu interstitiel de la substance pyramidale est aussi sain que celui de la substance corticale. La capsule propre du rein ne présente aucune altération.

En résumé, cette néphrite syphilitique à gros rein est purement épithéliale, sans participation de l'élément interstitiel, ni de l'élément vasculaire. Les glomérules sont intacts, les tubes grêles sont sains, et les lésions frappent seulement certaines portions du système sécréteur et excréteur. Ces lésions sont intenses au niveau des tubes contournés et des

tubes droits. Les cellules épithéliales de ces tubes sont altérées ou détruites.

Les préparations histologiques représentées sur la figure ci-dessous, donnent une idée de ces lésions. On y voit en G

un glomérule intact et en T les tubuli dont Tépithélium est en voie de désintégration moléculaire et dont les noyaux sont la plupart mal colorés. Le tissu interstitiel est normal.

Autre observation. Nous avons soigné avec Siredey un jeune malade atteint de néphrite syphilitique précoce dans les conditions suivantes : Ce jeune garçon, atteint d'un chancre à la verge, eut tout d'abord une syphilis d'apparence bénigne, la roséole fut légère, et dès le début, Siredey prescrivit un traitement mercuriel, Six mois après l'infection, éclate la néphrite; elle s'annonce par des maux de tête, avec nausées et grand affaiblissement; l'urine contient l'énorme quantité de 53 grammes d'albumine par litre. Malgré le régime lacté et le traitement spécifique, la situation s'aggrave rapidement; aux symptômes précédents s'ajoutent de la somnolence et une diarrhée fétide; la langue est sèche, le pouls monte à 120. Les œdèmes du

début progressent avec rapidité, l'anasarque devient considérable. Bientôt nous constatons l'œdème pulmonaire et l'ascite. En dépit du traitement, l'urémie gastro-intestinale (vomissements et diarrhée) reprend avec intensité. Nous continuons le régime lacté et nous prescrivons de très légères frictions mercurielles sur les reins. À ce moment, la situation est tellement satisfaisante que le malade prend trois litres de lait par jour sans compter les autres boissons, et il urine trois à quatre litres en moyenne; la quantité d'albumine s'est abaissée de 30 grammes à 3 grammes par litre, l'œdème pulmonaire s'est amendé, la céphalée a disparu, l'anasarque a diminué, la constipation a remplacé la diarrhée, les nuits sont beaucoup moins agitées.

Cette phase d'accalmie relative dure quinze jours; puis, l'anasarque reprend avec intensité ; tous les téguments sont imbibés comme une éponge, les jambes et les cuisses ont triplé de volume, les bourses ont la dimension d'une tête d'adulte. Bientôt une douleur apparaît au côté gauche et un épanchement pleural se déclare. L'ascite, très légère au début de la maladie, prend actuellement une notable importance, nous estimons que le péritoine contient six ou huit litres de liquide. Les vomissements reprennent avec violence; les matières vomies sont muqueuses, noirâtres, il y a même de petites hématémèses (ulcérations urémiques de l'estomac).

A dater de cette époque, la dyspnée devient le symptôme dominant; l'épanchement pleural augmente à gauche et un autre se forme à droite. Nous décidons alors d'évacuer le liquide et de n'en retirer que de très petites doses à la fois, pour ne pas favoriser la formation d'un œdème aigu du poumon. Je pratique une première thoracentèse de 200 grammes. Le malade, soulagé par cette ponction, en réclame une deuxième, puis une troisième ; nous retirons chaque fois, 300, 400 grammes de liquide, ce qui procure un calme momentané. Mais le liquide se reforme, les battements cardiaques faiblissent, la torpeur arrive presque au coma, la

dyspnée augmente, et, en quelques semaines, le malade succombe à cette néphrite syphilitique précoce que rien n'a pu enrayer.

Voici le résumé de quelques cas du même genre, ils nous seront utiles pour la discussion que nous aurons à entreprendre. Un homme de quarante-sept ans entre dans le service de Fournier, pour un chancre syphilitique de l'abdomen. Quatre mois après l'apparition du chancre, se développent une roséole et des symptômes de néphrite aiguë : anasarque généralisée, épanchement dans les deux plèvres, légère ascite, urines rares, très albumineuses, avec cylindres granuleux. Cet homme n'avait jamais eu antérieurement le moindre accident brightique. Sous l'influence du régime lacté et du traitement mercuriel et ioduré, l'amélioration survient, mais le malade quitte l'hôpital incomplètement guéri, sans qu'on ait pu le suivre plus longtemps1.

(Horteloup2). — Un homme de quarante-deux ans, ayant eu, il y a trois mois, un chancre syphilitique, et étant actuellement en pleine éruption secondaire, entre dans le service d'Horteloup pour une anasarque rapide* avec double épanchement pleural, vomissements fréquents et albuminurie considérable. Le diagnostic de néphrite syphilitique s'impose. Cette néphrite syphilitique est traitée par le lait, le mercure et l'iodure de potassium. «Le malade s'améliore et quitte l'hôpital avec les apparences de la guérison.

(Wickham). — Un homme ayant eu, il y a six mois, deux chancres syphilitiques, est pris d'anasarque rapide, avec épanchement dans les deux plèvres, épanchement ascitique, oligurie et albuminurie. L'urine contient 20 grammes d'albumine par litre. Bientôt éclatent des symptômes urémiques, dyspnée, assoupissement, céphalalgie, troubles visuels. Le malade est soumis au traitement mercuriel et ioduré, et après plusieurs alternatives d'aggravation et