A. COLIQUE NÉPHRÉTIQUE — CALCULS MOBILISÉS

Description. — Les graviers du rein qui s'engagent dans l'uretère, ceux surtout qui sont trop volumineux ou trop anfractueux pour le traverser librement, peuvent provoquer un ensemble de symptômes qui constituent la colique néphrétique. Tantôt l'accès éclate brusquement, sans prodromes, sans avertissement; tantôt il est précédé d'une période de quelques heures ou de quelques jours, bien connue des personnes qui ont eu déjà des coliques néphrétiques. Cette période prodromique est caractérisée par les symptômes suivants : douleurs sourdes ou aiguës simulant le lumbago, sensation de pesanteur au rein, à l'anus, tuméfaction douloureuse du testicule, ardeur à l'extrémité de la verge, envies fréquentes d'uriner, émission de sable et d'urine brunâtre teintée par le sang, tympanisme abdominal. Dans quelques cas, la colique néphrétique éclate à l'occasion de mouvements violents, ou à la suite d'eaux diurétiques prises au moment d'une cure.

L'accès débute par une vive douleur, d'un seul côté, à la région lombaire ; en quelques instants, en un quart d'heure, en une heure, la douleur augmente d'intensité et éclate dans le flanc ; dès le début des souffrances, le scrotum se ride, le testicule tuméfié et douloureux est fortement rétracté vers l'anneau : bientôt la douleur devient atroce, pongitive, et s'irradie en différentes directions, le long de l'uretère, à la verge, à l'urèlhre, au gland, au périnée, au rectum, à la cuisse. Le patient, poussant des plaintes et des gémissements, courbé en deux, replié sur lui-même, s'agite sans cesse, se roule dans son lit, cherchant dans toutes les positions possibles à modérer sa douleur. Le pouls est petit, le visage est pâle et couvert de sueur, les extrémités sont froides, les nausées et les vomissements sont fréquents, l'angoisse est inexprimable, et parfois le malade rend, au prix d'épreintes très pénibles, quelques gouttes d'urine. La fièvre est habituellement nulle.

Cet état atrocement douloureux peut durer quelques heures, une journée, deux journées et plus encore sans interruption, ou avec quelques rémissions. La fin de la colique néphrétique est souvent annoncée par un paroxysme violent avec ou sans vomissements, et lorsque le gravier, après sa lente et pénible périgrination, à travers un canal qui a 25 centimètres de long, tombe dans la vessie, tout cesse comme par enchantement : plus de douleurs, plus d'angoisse, plus de vomissements ; le patient éprouve un bienêtre indicible, il passe sans transition des douleurs les plus vives à un bien-être qui le pousse au sommeil.

L'accès terminé, le malade rend tantôt des urines claires et abondantes (urines nerveuses), tantôt des urines troubles, brunâtres, parfois sanguinolentes. La région lombaire reste endolorie. Une petite hématurie peut persister plusieurs jours. Souvent le malade rend non seulement un gravier, mais du gros sable en quantité plus ou moins considérable, du sang, des caillots fibrineux très mincies, colorés ou décolorés, qui flottent dans l'urine, sous l'aspect de petits vers.

11 est rare qu'on rende le gravier aussitôt après la colique néphrétique à la première émission d'urine ; on ne le rejette parfois que lelendemain, le surlendemain ou quelques jours plus tard, aussi faut-il surveiller de près chaque miction dans un vase, et à voir ce petit gravier, jaunâtre, noirâtre, framboise ou anguleux, dont le volume peut ne pas dépasser la dimension d'un grain de plomb ou d'un grain de riz, on se demande comment un si petit corps étranger provoque d'aussi terribles douleurs. Parfois, le gravier est assez volumineux pour obstruer le canal de l'urèthre et provoquer une rétention d'urine; on est obligé de l'extraire. Chez un malade autrefois atteint de coliques néphrétiques, j'ai constaté une rétention d'urine provoquée par un gravier volumineux qui, sans douleur, s'était arrêté dans le canal de l'urèthre et s'opposait à l'écoulement de l'urine.

Dans quelques cas, la fin de l'accès néphrétique n'est pas suivie du bien-être complet dont je parlais plus haut, les douleurs ne sont pas totalement éteintes, le rein reste sen-

c258 MALADIES DE L'APPAREIL URINAIRE.

gible, les envies d'uriner sont fréquentes, et dans la même journée, ou le lendemain, éclatent de nouveaux accès dont la réunion constitue Y attaque de colique néphrétique, qui peut durer plusieurs jours. La mère d'un de mes externes, goutteuse et sujette à la néphrétique, a eu une attaque qui a duré vingt jours et qui s'est terminée par l'expulsion d'un gros calcul. ,

Ses longues attaques de coliques néphrétiques constituées par une série de dix, quinze, vingt accès, successifs ou sub-

SchÔma de la colique néphrétique.

R. Rein. — B. Bassinet. — U. Uretère. — V. Vessie. — U. CJrèthrc. — a. Grand calcul ramifié du rein. — b. Petits calculs arrondis du rein. — c. Calcul engagé dans l'uretère au moment d'une colique néphrétique. ~- d. Calcul tombé dans la vessie après la colique néphrétique. — e. Calcul engagé dans l'urèthre et pouvant provoquer une rétention d'urine.

intrants, sont heureusement fortexceptionnelles. J'ai observé chez un goutteux une colique néphrétique qui a duré vingt et un jours et le calcul ne fut rendu que six semaines après la disparition des grandes douleurs. Quand l'émission du

calcul tarde ainsi à se faire, on se demande si le malade # bien eu une colique néphrétique calculeuse ou s'il n'a pas eu un accès de goutte rénale sans calcul migrateur; on se demande aussi si le ealcul qui est arrivé dans la vessie ne va pas y séjourner et y devenir l'origine d'un calcul vésical. Chez le malade auquel je viens de faire allusion la phase des grandes douleurs dura trois semaines avec quelques temps d'arrêt d'accalmie relative, puis survint une autre phase de trois semaines, avec douleurs goutteuses dans les membres, émission fréquente de sable urique, transpirations nocturnes extrêmement abondantes, tout cela sans fièvre. On aurait dit qu'un accès de goutte et un accès de colique néphrétique s'étaient combinés.

Dans le cours de la colique néphrétique, le malade éprouve parfois au rein ou au flanc, sur le trajet de l'uretère, des battements douloureux, analogues aux battements d'un abcès qui va s'ouvrir, et quand on ne connaît pas ce fait, on se demande ce que cela signifie et l'on s'inquiète à l'idée de la formation d'un abcès. Heureusement il n'est pas ici question d'abcès, les battements en question cessent avec la On de l'accès néphrétique. J'ai constaté ce symptôme chez plusieurs malades et il est important de le bien connaître.

La colique néphrétique n'a pas toujours, il s'en faut, la forme intense que je viens de décrire : elle peut être fruste, atténuée, ou réduite à un symptôme à peu près isolé, tel que le vomissement avec douleur testiculaire ; il y a même des calculeux qui rendent des graviers assez volumineux sans douleur. Il y a une vingtaine d'années, j'ai soigné à Meaux, avec Dufraigne, un malade atteint de pyélite calculeuse dont il guérit ; ce malade, à nom prédestiné (il s'appelait Pierre de son nom de famille), avait été opéré autrefois d'une pierre à la vessie par Sanson, et depuis loi s il rendait assez souvent, en urinant, sans la moindre colique néphrétique, des calculs presque aussi gros que des pois ; il en avait collectionné un plein boisseau.

Certains individus n'ont dans leur vie qu'une seule colique néphrétique, ce sont les heureux ; chez d'autres, les accidents

se reproduisent tous les ans, ou plusieurs fois dans l'année, ou à plusieurs années d'intervalle. Une chose est quelquefois consolante, c'est que les premières coliques sont les plus douloureuses; se fait-il, à la longue, une accoutumance, ou une plus grande extensibilité de l'urelère, je l'ignore; mais il est certain que tel patient qui souffrait terriblement pour expulser ses graviers arrive plus tard à expulser des graviers de même dimension avec des douleurs très atténuées. Malheureusement il n'en est pas toujours ainsi. La colique néphrétique n'est'iamais bilatérale d'emblée, mais, après avoir eu des coliques par calculs du rein droit, on peut avoir des coliques par calculs du rein gauche et réciproquement.

En dehors de leurs attaques, certains malades éprouvent parfois à la région lombaire une sensation pénible de gêne et de pesanteur, ils ont des douleurs qu'ils qualifient de lumbago ils rendent dans leurs urines du gros sable rougeâtre. Chez d'autres, sans avertissement, et dans le courant d'une bonne santé, un des testicules, celui qui est du même côte que le rein lithiasique, devient sensible et se tuméfie. Au palper on le trouve \olumineux, dur, et parfois un peu douloureux. Cette tuméfaction et cet endolorissement testiculaires durent quelques heures ou plus longtemps et c'est l'indice que quelque chose se passe du côté du rein. Ce n'est pas toujours, il s'en faut, l'annonce d'une colique néphrétique, mais c'est souvent le signal d'une congestion du rein, et en effet, si l'on surveille les urines on les trouve brunâtres comme pulvérulentes avec dépôt sanguinolent noirâtre et acide urique. Une décharge vient de se faire, et momentanément tout entre dans l'ordre. 11 est des goutteux chez lesquels le rein est presque toujours en travail, peutêtre même les décharges d'acide urique et de sang dont je viens de parler sont-elles comme une soupape de surete, en tout cas le testicule nous en avertit assez fréquemment, c'est un fait que j'ai depuis longtemps constaté.

La gravelle rénale et la gravelle biliaire alternent parfois chez le même sujet.

Diagnostic. — Avec un peu d'attention, on ne confondra

la colique néphrétique, ni avec la colique hépatique, ni avec Vattaque appendiculaire, ni avec le lumbago, ni avec la névralgie lombo-abdominale ; j'ai eu l'occasion d'étudier de près ce dernier diagnostic chez un des malades de mon service1. Ce qui est souvent difficile, très difficile, c'est de distinguer les pseudo-coliques néphrétiques de la vraie colique néphrétique calculeuse ; je m'explique :

Nous savons depuis Maurice Raynaud que certains tabétiquesont des crises néphralgiques, comme d'autres ont des crises gastriques; or ces crises néphralgiques reproduisent absolument le syndrome de la colique néphrétique calculeuse, et c'est par l'étude approfondie des autres signes ou stigmates du labes qu'on arrivera au diagnostic. Bien des gens, n'ayant pas la moindre lithiase rénale, peuvent être pris néanmoins des symptômes de la colique néphrétique la plus classique : douleurs lombaires avec irradiations, douleur, gonflement et rétraction du testicule, vomissements, oligurie, anurie, brutalité de l'attaque et cessation brusque des accidents, rien n'y manque ; et cependant, je le répète, ces gens-là n'ont pas la moindre lithiase rénale. Et je ne fais pas allusion ici à ces pseudocoliques néphrétiques qui peuvent accompagner les lésions saignantes des reins et qui sont dues à la migration des caillots cruoriques à travers l'uretère momentanément oblitéré (cancer du rein), mais j'ai en vue les maladies des reins dans lesquelles, par des mécanismes divers, éclate le syndrome néphrétique; telles sont la tuberculose du rein, les néoplasmes du rein, la dégénérescence polykystique, le rein mobile avec ou sans hydronéphrose intermittente, les pyélites. Tuffier a fait de ces pseudo-coliques néphrétiques une excellente étude2; il a démontré, preuves en mains, qu'on peut avoir des accès graves de coliques néphrétiques sans lithiase rénale, et même sans lésion appréciable du

1. Nattan-Larrier. Clinique de l' Hôtel-Dieu. Conférence du mercredi, 1906, p. 77.

2. Tuffier. Des pseudo-coliques néphrétiques. La Semaine médicale p. 481.

DIBULAFOY, PATHOL. T. III, 16

rein ou de l'uretère. Il groupe ces faits en deux catégories, suivant qu'il existe ou non un obstacle au cours de l'urine dans l'uretère.

Dans la première catégorie, rentrent toutes les lésions capables d'amener une obstruction brusque et totale de l'uretère avec distension du bassinet et du rein. Telles sont les pyélonépbrites, y compris la tuberculose rénale, et les hydronéphroses intermittentes, quelle qu'en soit la cause, rein déplacé, coudure de l'uretère, etc. En pareil cas, il est probable que c'est la brusque oblitération de l'uretère et la brusque distension du réservoir rénal qui produit le syndrome néphrétique.

Dans une deuxième catégorie, Tuffier range les pseudocoliques néphrétiques, dans lesquelles il n'existe aucune cause, ni aucun signe d'obstruction urétérale; il en cite une observation absolument probante : il s'agit d'une jeune femme ayant depuis deux ans des accès de coliques néphrétiques sans hématurie et sans expulsion de graviers. Peu à peu, les accès étaient devenus plus fréquents et les douleurs absolument intolérables. Soignée dans un service de médecine, cette femme avait été considérée comme une neurasthénique atteinte de névralgie. Après chloroformisation, on sent le rein légèrement déplacé et Tuffier s'arrête au diagnostic de pseudo-coliques néphrétiques probablement symptomatiques d'une mobilité peu étendue du rein droit. Tous les moyens médicaux mis en usage, y compris la suggestion, restèrent sans effet. Ce n'est qu'à la longue, les douleurs augmentant toujours d'intensité, que l'opération fut résolue. Le rein fut trouvé absolument sain, sans adhérences ; l'acupuncture, pratiquée dans tous les sens, ne fit découvrir aucun calcul ; le rein fut fixé et la malade fut guérie sans que les douleurs aient jamais reparu. Peut-être pourrait-on invoquer comme pathogénie de ces dernières formes, une congestion du rein consécutive à une inflexion de la veine rénale; l'expérimentation1 semblerait donner raison à cette hypothèse.