Merklen. Étude sur V anurie. Th. d 'aris, 1881, p

cours d'une colique néphrétique, comme on serait trop tenté de le supposer; il est vrai que, dans la majorité des cas, elle fait pour ainsi dire partie de la colique néphrétique, elle lui succède, elle la suit de près; mais, dans d'autres circonstances, elle survient chez des gens qui n'ont eu qu'une ébauche de colique néphrétique ou même chez des lilhiasiques qui n'en ont jamais eu, elle éclate alors comme le premier et terrible signe révélateur de la lithiase rénale.

Il y a deux périodes dans l'évolution de l'urémie calculeuse: une période de tolérance et une période d'urémie. Pendant la période de tolérance, la suppression de la sécrétion urinaire ne se trahit encore par aucun symptôme; le malade se sent bien et n'éprouve aucune douleur; il n'urine pas ou du moins il ne rend que quelques grammes d'une urine de faible densité, pauvre en urée, parfois sanguinolente. Cette période de tolérance dure trois, quatre, huit jours, rarement davantage; jusque-là pas de symptômes urémiques, parfois même, une petite débâcle urinaire, de 50, 50, 100 grammes d'urines, prolonge la période de tolérance et fait espérer la guérison. Mais après une période qui varie de 4 à 12 jours, apparaissent les premiers symptômes de l'urémie : vomissements, tendance au sommeil, crampes dans les mollets; bientôt après, ou en même temps, surviennent les épistaxis, la céphalée, les troubles visuels, la dyspnée, la diarrhée, très rarement des œdèmes, et le malade, quand il doit succomber, meurt au milieu d'attaques convulsives, ou dans le coma, entre le deuxième et le sixième jour de son urémie, entre le quatrième et le vingtième jour de son anurie.

Pathogénie. — Nous venons d'étudier les symptômes et l'évolution de l'anurie calculeuse, il s'agit maintenant de savoir pourquoi et comment elle se produit. Legueu a réuni une trentaine de cas avec autopsie1, qui permettent de savoir ce qui se passe, non seulement dans le rein malade, mais aussi dans le rein de l'autre côté, renseignement qui ne

t. Legueu. Ga%. des hâp.f 8 août 1891.

peut pas être donné par l'opération. Sur 50 cas d'anune caiculeuse avec autopsie, l'oblitération siégeait 23 fois dans l'uretère en un point quelconque de son long trajet et 7 fois dans le bassinet, l'oblitération, dans ce dernier cas, se faisant par de gros calculs appliqués sur l'orifice de l'uretère. Le rein calculeux présentait des altérations multiples : pyélite, hydronéphrose, sclérose, etc.

Quant au rein du côté opposé, voici comment se décomposent les 30 cas :

Absence congénitale du rein 3 fois.

Altérations calculeuses 14 —

Atrophie rénale et lésions scléreuses 6 —

Oblitération de l'uretère 6 —

Rein absolument sain 1 —

Il résulte de cette statistique que l'oblitération caiculeuse ne se produit pas toujours dans l'uretère; ce sont les petits calculs qui produisent l'oblitération de l'uretère, parce que par leur petit volume ils peuvent seuls s'y introduire; tandis que les gros calculs produisent l'oblitération de l'uretère sans s'y engager, ils l'obstruent à son orifice dans le bassinet. Donc, l'anurie accompagnée ou précédée de coliques néphrétiques est presque toujours une anune par oblitération du canal urétéral; tandis que l'anurie qui n'est associée qu'aux signes du gros calcul rénal, ou qui n est pas accompagnée des signes de la colique néphrétique, est habituellement une anurie par oblitération intra-rénale ; il y a néanmoins des exceptions, témoin l'observation de Tennesson rapportée plus haut.

Mais comment se produit l'anurie; comment l'oblitération d'un seul uretère peut-elle entraîner la suppression de la sécrétion urinaire dans les deux reins? On a voulu expliquer cette anurie par les lésions du second rein et Ton a dit : Il n'est pas étonnant qu'il y ait anurie : l'un des deux rein est obstrué et l'autre est malade. D'accord, mais enfin, îi sécrétait encore de l'urine, ce rein, avant l'oblitération de son congénère, car un rein peut être calculeux ou

calculo-scléreux, et la sécrétion urinaire n en est pas pour cela absolument interrompue, et du reste comment expliquer les cas d'anurie complète, alors que le rein du côté opposé n'a pas de lésions, ou alors que ses lésions sont légères? Il faut en arriver forcément à admettre une paralysie fonctionnelle des deux reins, un réflexe inhibitoire réno-rénal (Guyon), qui supprime la fonction urinaire dans son ensemble. Cette paralysie sécrétoire peut atteindre le rein du côté opposé à l'obstruction, quoique ce rein soit sain ou peu altéré. La preuve que les reins sont atteints d'une paralysie fonctionnelle, c'est que le rein dont l'uretère est oblitéré n'est presque jamais atteint d'hydronéphrose : donc non seulement l'utine ne s'écoule plus par l'uretère obstrué, mais elle n'est plus sécrétée par le rein, car sa fonction est suspendue et la suppression de la fonction s'étend par réflexe à l'autre rein. Ce qui prouve qu'il s'agit" d'une suspension fonctionnelle des reins par action réflexe c'est que dans un cas cité par Broca il y avait anurie, quoique l'oblitération fût due à un petit cancer de la vessie qui n'atteignait que l'uretère gauche : la miction reparut une demi-heure après la néphrotomie *.

Diagnostic. — Le diagnostic de l'anurie s'impose; ce qu est parfois difficile, c'est de savoir si l'anurie est calculeuse. Si l'anurie accompagne une colique néphrétique ou lui succède, si l'anurie accompagne des hématuries calculeuses ou leur fait suite, il n'y a aucune hésitation, l'anurie est calculeuse. Mais il faut compter avec les cas où l'anurie survient chez des calculeux jusque-là indemnes de tout accident lithiasique; en pareille circonstance, il faut chercher avec soin à provoquer la douleur lombaire et scruter en détail tous les antécédents pathologiques de la vie du malade. Il y a une anurie hystérique qu'on dépistera par la vecherche des symptômes ou des stigmates de l'hystérie. Il y a une anurie due à la compression de l'uretère par une tumeur abdominale ou pelvienne; cette anurie a pour carac-