HÉMORRHAGIE CÉRÉBRALE
La description de Yhémorrhagie cérébrale mérite un certain développement, d'abord à cause de son impor-
tance, et aussi parce que plusieurs de ses symptômes primitifs (apoplexie, hémiplégie), et plusieurs de ses symptômes secondaires (contractures, tremblement, etc.), sont communs à d'autres maladies cérébrales et demandent, pour être compris, une connaissance approfondie de l'anatomie du cerveau et de la circulation de ses différents territoires.
Anatomie pathologique. — Le sang extravasé dans la pulpe cérébrale se collecte en foyer et ne se rétracte pas; en se coagulant il prend Taspect gelée de groseille des caiUots du coeur. Suivant que le foyer héinorrhagique est récent ou ancien, ces caractères sont dinërenls. Si Thémorrhagie est récente et si elle a été abondante, les parois du foyer sont déchiquetées, anfractueuses et formées de lambeaux de substance cérébrale ; on y trouve des vaisseaux et parfois des anévrysmes miliaires. (Juand le foyer est ancien, c'est-à-dire quand Thémorrhagic date de plusieurs mois, le caillot et les parois du foyer se modifient; le sang se dépouille de sa partie séreuse, los éléments solides, globules et fibrine, se transforment, la dégénérescence granulo-graisseuse facilite leur résorption, mais la substance colorante, l'hématoïdine, persiste indéfmiment, et Ton voit de vieux foyers et d'anciennes cicatrices qui, malgré dix et quinze ans d'existence, ont encore conservé une coloration jaunâtre ou ocreuse.
A la longue, les parois du foyer se transforment en un tissu de sclérose ; si ces parois ne s'accolent pas, il en résulte un kyste; dans le cas contraire, il se forme une cicatrice.
Les foyers hémorrhagiques ont les dimensions les plus variables, ils sont souvent symétriques, ils peuvent faire irruption dans les ventricules et vers les méninges. A côté d'un foyer gros comme une amande ou un œuf, on rencontre parfois des foyers d'hémorrhagie capillaire (apoplexie capillaire de Cruveilhier) plus petits qu'une tête d'épingle. La substance cérébrale est parsemée de pouits rouges, qui présentent, chacun à son centre, un vaisseau
capillaire dont la gaine lymphatique est distendae par le sang, et déchirée en un point qu'on ne peut pas toujours découTrir. Ces hémoniiagies capillaires sont souTent le premier degré d'une hémoniiagie en foyer.
Topographie de Hiémorrliagie. — Les hémorrhagics ne se font pas indistinctement dans tous les points, elles choisissent la substance grise plus souTent que la substance blanche, et les parties périphériques du cerreau, les circonvolutions, sont rarement atteintes, eu égard aux parties centrales ganglionnaires, corps striés et couches optiques. Mais veut-on avoir une idée exacte de la topographie du foyer, de l'inondation possible des veniri-' cules latéraux, de l'envahissement de la captule inUme^ des lésions du fauceau pyramidal, des dégénérescences gcléreuses secondaire* qui peuvent être le résultat de Thémorrhagie, des atrophies musculaires qui comph'queni parfois ces dégénérescences, il est nécessaire au préalable de connaître la conformation anatomique de cette région centrale, que je vais rappeler en quelques mots.
Quand on écarte les deux lèvres de la scissure de Sylvius, on aperçoit un groupe de quatre on cinq circonvolutions courtes et recouvertes parles branches de l'artère sylvienne : c'est Vinsula de Reil, Le cerveau étant préparé et suffisamment durci, si l'on enlève avec précaution, par le raclage, ces circonvolutions de l'insula de Reil, on rencontre une lame de substance blanche ayant 2 millimètres d'épaisseur, nommée capsule externe, et englobant dans sa substance blanche un tractus de substance grise appelé Vavant-mur, Détachons la capsule externe, et nous arrivons sur un gros amas de substance grise ; c'est le noyau extra-ventriculaire du corps strié, encore nommé noyau lenticulaire, et divisé lui-même en plusieurs segments. Poursuivons dans la même direction, enlevons ce noyau, et nous rencontrons un épais tractus de substance blanche, la capsule interne, dont l'importance est de premier ordre. La capsule interne étant détachée, nous trouvons le noyau gris intra-rentricn faire du corps
strié, ou noyau caudé, et enfin une masse de substance grise, la couche optique, faisant saillie dans le ventricule latéral. Il est à remarquer, d'après cette disposition, que les trois amas de substance grise, la couche optique et les noyaux du corps strié sont, suivant une heureuse expression, appendus à la capsule interne à la manière de cotylédons (Fo ville).
Capsule interne. — La capsule interne (Burdach) joue dans cette région un rôle si important que je ne crains pas d'insister sur sa conformation. Pour bien étudier la capsule interne, il faut pratiquer une coupe horizontale du cerveau, en sectionnant le cerveau soit de dehors en dedans, un peu au-dessus de la scissure de Sylvius (Flechsig), soit de dedans on dehors en dirigeant le couteau un peu en bas et en arriére (Brissaud)*. La capsule interne présente alors : 1** un segment antérieur (lenticulo-strié) qui se dirige en dedans et en arrière, et qui est limité en dedans par le noyau caudé et en dehors par le noyau lenticulaire; 2" un coude, ou genou de la capsule, situé entre la couche opticjue et le corps strié; 5" un segment postérieur (lenticulo-optique) qui se dirige en dehors et en arrière, et qui est limité en dehors par le noyau lenticulaire et en dedans par la couche optique. Après avoir dépassé la région comprise entre les noyaux centraux, les fibres de la capsule interne pénètrent dans le centre ovale, forment des irradiations décrites sous le nom de couronne rayonnante de Reil, et se dispersent dans toutes les direction- vers les parties périphériques du cerveau. La capsule interne contient des libres nerveuses, centrifuges et centripètes, de provenances diverses; les unes, venues des parties périphériques du cerveau, s'arrêtent dans le noyau lenticulaire, dans le noyau caudé, dans la couche optique; les autres ne s'arrêtent pas dans les masses centrales, foruient de véritables commissures entre le cerveau d'une part,
1. Brissaud, Recherches sur la contracture permanente des hémiplégiques. Th. de Paris, 1880.
Iq DK'socëpbate cl 1.1 moelle d'autre pari, et conslitueiit lu faitceau pyramidal, le faia-eau génicalé el le [ahceau tensilif.
Le faiscean pyramidal, ainsi nommé à ciitise de l'iniporlanci" qu'il a dans les pyramides anlérieures du Imlbe, pourrai) encore être nommé faisceau volontaire (Ferriei*). ear il représente la commissure qui transmet la To'onlé des régions motrices du cerveau aux dilTérents étag:es de la moelle épinière. Voici comment d est constitU<^ : (,es nhres nerveuses nées dans les grandes cellules des circonvolutions motrices (circonvolutions frontale ascendante, pariétale ascendante et lobule paraceutral), ces libres descendent à travers le centre ovale, s'eiigagent dans la capsule interne, mais n'occupent dans la capsule intei'ne que le^ deux tiers antérieurs de son segment postérieur, c'esl-â-dire un espace asseï restreint ; de là le faisceau se dirige vers l'étage inférieur du pédoucule cérébral, dont il occupe la partie moyenne; il forme la pyramide antérieure du bulbe rachidien. abandonne des fibres aux centres moteurs du bulbe, et s'enlre-croise au niveau du cnllel avec l'autre liiisrenu pyrimiidal pour
subi 1.1 décuA^alioLi, ui;cupe il.ius le ci'ilé opposé de la moelle la partie la plus reculée du ctirduu latéral, nu voisiuage des racines poslérieures. Ce faisceau, volumiueuY à la région cervicale, diminue de volume A mesure i|u'il se rapproche de la région lombaire. Les fibres nerveusi\- i]ui le composent entrent en relation directe, aux dilfcLi'uls élages de la moelle, avec les cellules motrices des rnnios anlérieures de la moelle; celles-ci entrent à leur tour en relation avec les muscles pur les prolongements qu'elles envoient dans les nerfs périphériques. L'antre partie du faisceau pyramidal, celli; dont les libres ne snjil pas entre- croisée s (faisceaux pyramidaux directs lie Turckl, occupe dans la moelle épiniére la poi'-
MAUDirS DE L'EKCKPHAIE. 401
lioD interne des cordons antérieurs, et ne descend pas j)Ius bas que la région lombaire.
Le faisceau géniculé de la capsule interne (Brissaud
^3si de faible dimension; il part également des régions
ismotrices du cerveau, et il est situé dans la capsule
 nteme au niveau du genou de la capsule. 11 est composé
^iles fibres motrices qui se rendent aux noyaux du bulbe,
t il préside aux mouvements de toutes les parties de la
;ête et du visage qui sont animées par la volonté.
Le faisceau sensitif^, venu des cordons postérieurs de
a moelle épinière, s'entre-croise au collet du bulbe, tra-
r-erse la pyramide antérieure, la protubérance, le faisceau
ostérieur du pédoncule cérébral, et arrive à la capsule
utenie. Il occupe le licrs poslérieur du segment postérieur
la capsule interne, et il se rend de là à l'écorce grise
s circonvolutions cérébrales.
Yauêeaux. — Le territoire cérébral que je viens de dérire, et qui est si souvent le siège d'hémorrhagies, est deservi par des vaisseaux qui viennent presque exclusivement l'artère cérébrale moyenne ou artère de Sylvius, et ont la description exacte date des travaux de M. Duret^. L'artère cérébrale moyenne, ou artère syl vienne, en- ^^gée dans la scissure de Sylvius, donne des branches ^: jui divergent entre les circonvolutions de Tinsula. Ces ^branches sont de deux ordres : les unes, corticales^ desinées aux parties périphériques du cerveau, seront étudiées dans le chapitre suivant à propos du ramoliisse- VTient cérébral; les autres, centrales, naissent de la ^ylvienne avant les corticales, plongent dans lei trous de 1 espace perforé antérieur et prennent le nom d'artères «fnVff.Ges artères striées sont internes et externes; les striées internes, moins importantes, donnent des ranioaux
1. Ballet. Recherches anatom. et cliniq. sur te faisceau sensilif. "Thèse de Paris, 1881.
S. La circulation de renciîphale a été ëtudiôo en France par M. Du- Kvt, Archive» de médecine, 1875, et on Allemagne par M. Ilouhnor dont lea travaux sont postérieurs à ceux (U; M. Durot.
DISCLAFOr, PATHOI.. T. II. "AU
aux deux premiers segments du noyau exlra-ventriculaire et à la partie correspondante de la capsule interne;
les artères siriccs estunics. heaucoup plus importantes.
Ditiribulion dt Tartre syhieaiie.
1. Artère sjlvienne. ~ S. artère orbitaire. — 3. Artire frontale înM rieurs.— i. Arlère frontale ascendanle. —5. Artère parit'taie asfeiidanle. — 6. Arlëre pariétale inférieure. — 7. Artère du pli coiirtie. — 8, 9, 10. Artères temporales. — II. Prés de l'origiae de la sylvienoe se voient les artèi'es perforantes.
s'étalent à la surface du noyau eïlra-venlriculaire et so divisent en deux groupes : un groupe antérieur, ou artères Ien{îcu/i]-j/ri^«i,el un groupe postérieur, ou arlèro lenticulo-opliques. L'artère lenticule -striée {groupe antérieur) plotige dans le troisième segment du noyau extraventriculaire, traverse la capsule interne et se termine dans le noyau intra-ventriculaire du corps strié; elle est si souvent l'origine de l'héiuorrhagie qu'on pourrait la nommer l'arlére de Vhimorrkagie cérébrale (Cliarcotj ; l'artère le nticulo-op tique (groupe postérieur) traverse la partie la plus reculée de la capsule interne et se jette dans la couclie optique; elle dessert la portion de la capsule iiilernc dont la lésion produit Vhimianestliétie.
Telle est la dislribution des artères striées. On comprend toule leur importance, puisque la région ganglionnaire centrale du cerveau est sous leur dépendaitce; mais pas d'une façon absolue, toutefois, car
MALADIES DE L'ENCEPHALE. 403
Tarière cérébrale antérieure envoie un rameau inconstant au noyau caude du corps strié, et 1 artère cérébrale postérieure donne une branche (optique postérieure
