Àrek. de «md, expérimentale. Mai

ment, je le répète, dépendant de l'intensité, de retendue, de la durée du processus oblitérant.

G. Hémorrhagie cérébrale. — Dans un troisième groupe, je place les cas, beaucoup plus rares, il est vrai, où Tarteriopathie syphilitique ne s'attaque pas aux artères volumineuses de la base de Fencéphale ou aux branches qui en émanent directement; elle s'attaque à des artérioles de plus petit calibre, superficielles ou profondes, et elle peut provoquer, dans les parties corticales ou centrales, de très petits foyers de ramollissement, consécutifs à des oblitérations d'artérioles, ou des anévrysmes miliaires provoquant l'hémorrhagie cérébrale, de tout point comparable à rhémorrhagie cérébrale vulgaire. L'observation de Schwostek (mémoire de Mauriac) en est un remarquable exemple. Il s'agit d'un garçon de vingt-quatre ans, atteint de syphilis, chez lequel les accidents secondaires eurent peu d'intensité, mais trois ans après éclatèrent des symptômes cérébraux fort graves : douleur vive au front, à la nuque, vertiges, incertitude dans la marche. Ces symptômes furent bientôt suivis d'hémiplégie gauche, de coma et d'état apoplectiforme. La mort en fut la conséquence. Â. l'autopsie, on constata de l'artérite syphilitique sur les artères de la base de l'encéphale, et à l'examen du cervpau on trouva une hémorrhagie ayant envahi en partie le noyau lenticulaire du corps strié, la capsule externe, l'avant-mur avec inondation ventriculaire.

Pour la facilité de la description, j'ai divisé en plu* sieurs catégories les différentes formes que présentent les lésions artérielles de la syphilis cérébrale. U y a des cas en effet où ces lésions peuvent exister isolées et affectent les différents types que je viens de retracer; mais, dans d'autres circonstances, ces différentes lésions sont associées, combinées, et le type clinique qui en dépend est moins schématisé. Toutefois, connaissant maintenant les différentes formes du processus pathologique des artériopathie'3 cérébrales syphilitiques, il nous sera i>lus facile d'en retracer l'étude clinique.

HAUDIËS DE l/tV^CËPUALB. 470

Symptômes. — Apoplexie. — L'attaque d'apoplexie peut être la conséquence de i*artérite cérébrale syphilitique. Qu'on veuille bien se reporter aux précédentes obîservations, et l'on verra que V apoplexie et la mort ont été causées tantôt par la rupture d'un anévrysme, tantôt par ['oblitération plus ou moins étendue d'un gros vaisseau Birtériel. Dans le premier cas, l'apoplexie est due à une biémorrhagie méningée; aussi est-elle foudroyante. Dans le deuxième cas» elle est due à une ischémie cérébrale plus ou moins étendue, aussi est-elle un peu moins rapide. L'apoplexie peut même être due à une hémorrhagie cérébrale proprement dite. L'apoplexie syphilitique diffère peu, en tant que symptômes immédiats, de Tattaque d'apoplexie vulgaire, mais elle s'en différencie largement par ses signes précurseurs.

L'attaque d'apoplexie vulgaire, en effet, surprend habituellement l'individu qui en est atteint, dans le cours d'une santé en apparence excellente ; il est frappé pendant son sommeil, ou au milieu de ses occupations, sans avertissements, sans prodromes et sans que rien ait pu faire présager un accident aussi soudain. Il n'en est pas de même de l'apoplexie syphilitique. Celle-ci est, en général, l'aboutissant de symptômes cérébraux plus ou moins intenses, variés, et qui remontent à une époque plus ou moins éloignée. La céphalée ne manque pour ainsi dire jamais ; les vertiges, les éblouissemenls, les étourdissements, les troubles passagers de la vue, Tobnubilation, les troubles fugaces de la parole et de l'intelligence, les absences, les troubles parétiques à forme monoplégîque ou hémiplégique sont autant de signes parfaitement bien étudiés par Fournier, et qui par leur réunion, par leur caractère propre, sont Tindice du travail cérébral qui s'accomplit et qui trop souvent annonce des accidents multiples dont le plus terrible est l'attaque d'apoplexie.

Hémiplégie. — L'hémiplégie syphilitique est un des accidents les plus fréquents, non seulement de Tartérite

syphilitique oblitérante, mais encore de la syphilis cérébrale en général. Nous ne nous occupons pour le moment que de Thémiplégie consécutive à l'artérite oblitérante. L*artérite syphilitique, ayant pour siège de prédilection l'artère sylvienne, les symptômes hémiplégiques observés à la suite de cette artérite, seront variables suivant le degré d'oblitération du vaisseau, et suivant l'étendue de cette oblitération. Mais, comme l'oblitération de l'artère se fait le plus souvent d'une façon progressive, il est tout à fait exceptionnel que les troubles hémiplégiques qui en sont la conséquence frappent le malade avec la rapidité que nous observons d'habitude dans l'hémiplégie consécutive à l'hémorrhagie cérébrale vulgaire.

Pour donner une idée de cette hémiplégie syphilitique, je ne saurais mieux faire que d'esquisser l'observation d'un malade de mon service. Cet homme, syphilitique depuis une douzaine d'années, éprouvait depuis quelque temps une forte céphalée à forme vespérale. Sur ces entrefaites, il fut pris d'une hémiplégie lente et progressive dans les conditions suivantes : Le vendredi matin 27 novembre 1891, il éprouve une légère parésie à la jambe droite, parésie qui lui permet néanmoins de vaquer ce jour-là à ses occupations. Le lendemain, la parésie de la jambe s'accentue, et elle est suivie d'une parésie du bras droit. Dans l'après-midi du même jour la parole est moins nette; et le lendemain matin, l'hémiplégie faciale est constituée. Les jours suivants, ces troubles vont en s'accentuant, et l'hémiplégie est définitivement constituée le jour où le malade se présente à l'hôpital Necker, c'est-à-dire le 1" décembre. Le 2 décembre je constate une hémiplégie totale du côté droit, avec déviation de la langue, troubles de la parole, aphasie incomplète. Les jours suivants, les symptômes persistent en s'aggravant. Le 5 décembre l'hémiplégie et l'aphasie sont totales. D n'y a ni hémianesthésie, ni convulsions épileptiformes. On pouvait donc affirmer que ce malade élail atteint dV'ndartérite de l'artère syl vienne gauclie,

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le processus oblitérant ayant envahi Tartère, après la naissance des perforantes, et s*étant fait assez lentement poar que rhémiplégie et Taphasie aient pu apparaître progressivement et niaient été complètes qu'au bout du neuvième jour.

Ces symptdmes permettaient d*affîrmer que les artères qui naissent du tronc de la sylvienne, et qui se rendent au pied de la troisième circonvolution et aux circonvolutions frontales et pariétales ascendantes, ne donnaient plus la quantité de sang nécessaire à irriguer leurs territoires respectifs. Toute la question au point de vue du pronostic était donc de savoir si ces difTérents territoires étaient ou n'étaient pas encore en état de nécrobiose. En tout cas, un traitement intense avait été institué dès Tarrivée du malade.

Mais pendant que l'hémiplégie droite commence à s'améliorer, nous assistons au début d'une hémiplégie gauche. Cette hémiplégie gauche suit, elle aussi, une marche lentement progressive; elle débute par le bras gauche, et envahit la jambe gauche. La paralysie faciale étant double, le malade éprouve de tels troubles de mastication et de déglutition que l'alimentation devient fort difficile; je me demande même un moment s'il ne faudra pas faire usage de la sonde œsophagienne. Cette hémiplégie gauche qui s'établit ainsi sous nos yeux, nous prouve que l'artère syl vienne du côté droit est, comme sa congénère du côté gauche, et sur un point symétrique, atteinte d'endartérite oblitérante. La symétrie des lésions est du reste fréquente dans l'histoire des artériopathics cérébrales syphilitiques. Grâce à l'intensité du traitement mis en usage et ayant eu la chance d'arriver, avant que l'ischémie des territoires cérébraux ait abouti à leur nécrobiose, nous avons eu la satisfaction d'assister à l'amélioration progressive de cette double hémiplégie. L'écriture, absolument impossible lors de l'entrée du malade dans le service, non pas à cause de troubles intellectuels, mais en vertu d'une agraphie réellement motrice,

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récriture reparaît progressivement ; les troubles de déglutition s'améliorent également ; Taphasie, qui avait été absolue pendant 24 heures, disparait peu à peu. Au bout de quelques semaines, les mouvements reparaissnt dans les deux mains, le malade commence à marcher, et après deux mois, une amélioration très notable de cette double artérite syphilitique était obtenue.

L'exemple que je viens de citer pourrait servir de type, mais tous les cas sont loin de se ressembler. Suivant la localisation de l'artérite oblitérante, les symptômes peuvent varier, et se traduire, tantôt par une hémiplégie complète avec ou sans aphasie, tantôt par une hémiplégie incomplète, tantôt par une monoplégie, tantôt enfin par une aphasie, quelquefois isolée, quelquefois associée à des troubles paralytiques. Chacune de ces modalités existe. Je pourrais citer bon nombre d'observations où on les retrouverait avec tous leurs détails. Dans telle observation, on verrait que Thémiplégie est restée incomplète et presque à Tétat d*ébauche, ce qui prouve que 1 oblitération du vaisseau n*a pas été absolue. Dans telle autre observation, on trouverait une hémiplégie totale, inaccessible au traitement et même suivie de contractures secondaires; ce qui prouve que Toblitération artérielle a été complète, et d'une durée telle, qu'elle a permis la nécrobiose du territoire correspondant, avec lésions secondaires de dégénérescence.

Aphasie. — Au nombre des symptômes dont je viens de parler, il en est un sur lequel je désire revenir, c'est l'aphasie, dont l'histoire complète est faite à l'un des chapitres précédents. Vaphasie syphilitique, si bien étudiée par Fournier, ouvre souvent la scène des accidents cérébraux; elle est, ou non, associée à une hémiplégie droite ; elle peut apparaître comme un symptôme isolé, initial, précurseur, transitoire ; elK^ peut survenir, comme un accès, comme une attaque qui dure quelquesminutes ou quelques heures; elle peut être sujette à. répétitions. Comme type d'aphasie syphilitique sans hé

iDJplégie, je rappelle l'observation de Tarnowski, résumée dans Tadmirable traité de Fournier sur la syphilis cérébrale. On trouve dans le même ouvrage d*autres observations concernant les différents types d*aphasie syphilitique. Tout récemment Charcot a publié, sur Taphasie syphilitique, une observation des plus intéressantes*. Le malade fut atteint d'hémiplégie droite progressive, d'aphasie motrice et de cécité verbale. Puis l'aphasie motrice disparut, mais la cécité verbale persista. La lésion cérébrale consécutive à Tartérite syphilitique de la syl vienne gauche fut localisée par Charcot au territoire psychomoteur, à la circonvolution de Broca et au lobule du pli courbe.

Diagnostic. — Pronostic. — Je dois actuellement aborder la question du diagnostic différentiel de Thémiplégie et de l'aphasie consécutives à l'oblitération syphilitique des artères sylviennes. A part quelques cas exceptionnels, cette hémiplégie n'est jamais brusque et complète d'emblée, elle a été précédée à échéance, parfois éloignée, de céphalées plus ou moins tenaces et plus oumoin9 violentes, de vertiges, d'obnubilation, d'éblouissements, d'amnésie, d'aphasie transitoire, de fourmillements, de pesanteur dans un pied, dans une main, symptômes qui peuvent s'associer, se succéder, s'amender et reparaître suivant des modalités variables à l'infini. Pareille chose n'existe pas dans l'hémorrhagie cérébrale vulgaire, ou dans l'oblitération des artères cérébrales par embolie. Le processus syphilitique ressemblerait plutôt, mais avec des nuances fort accentuées toutefois, aux lésions athéromateuses cérébrales des alcooliques, des goutteux, des vieillards. En face d'un malade qui est •atteint d'hémiplégie ayant mis deux ou trois jours à se ^iompléter et qui,, depuis quelques semaines, ou même «luelques mois, si? plaignait de céphalée souvent violente ^îl à prédominance nocturne, d'embarras de la parole,