BulUtùt médical, iS9U

d*aphasie transitoire, de vertiges, d'éblouissements, etc., il faut immédiatement penser à rhémiplégie syphilitique. Si cette hémiplégie générale ou dissociée a été précédée ou est accompagnée d'épilepsie jacksonienne, plus ou moins limitée, ou de contractures partielles, il est fort probable que l'hémiplégie syphilitique a pour cause une lésion corticale des centres moteurs, une lésion sclérogommeuse cérébro-méningée. Mais si ces symptômes hémiplégiques ou aphasiques ne sont ni précédés ni accompagnés de contractures localisées, ou d'épilepsie jacksonienne, et à plus forte raison, si l'hémiplégie envahit, quoique inégalement, les deux côtés du corps, on peut affirmer presque certainement que c'est l'artérite syphilitique oblitérante cérébrale qui en est cause.

Le pronostic de l'artérite syphilitique cérébrale est fort grave. On a plus facilement raison d'une lésion sclérogommeuse cérébro-méningée que d'une artérite. D'abord la gomme, ou la lésion gommeuse, est plus nettement localisée, elle n'envahit qu'un territoire relativement restreint, son tissu se modifie facilement sous l'influence du mercure et de l'iodure de potassium ; l'artérite, au contraire, est de sa nature plus difl*use, elle envahit plusieurs artères ou plusieurs segments d'artères, ces lésions sont tenaces, persistantes, et moins accessibles au traitement. La récidive de l'artérite est fréquente, et tel malade qu'on avait eu la chance d'améliorer ou en apparence de guérir, est repris, quelques mois plus tard, de nouveaux accidents cérébraux. Parfois même, alors que le malade paraît suffisamment amélioré pour que l'on^puisse espérer la guérison, l'amélioration s'arrête et des troubles persistants apparaissent (contractures secondaires, embarras de la parole, aff'aiblissement des facultés intellectuelles).

Disons enfin que l'artérite cérébrale syphilitique n'existe pas toujours à l'état de pureté et d'isolement et que, dans des cas trop fréquents, elle est accompagnée ou suivie d'accidents qui sont dus les uns, à la rupture d'un ancvrysme, les autres., à des lésions scléro-gom-

meuses, d'autres enfin à des symptômes de pseudo-paralysie générale.

Ce serait une erreur de considérer l'artérite cérébrale syphilitique comme étant Tapanage des époques avancées de la syphilis. Il suffit de se reporter aux observations citées plus haut, pour voir que dans un assez grand nombre de cas, l'artérite syphilitique avec toutes ses conséquences est apparue dès les premières années de l'infection syphilitique, assez souvent même dès la deuxième année, dans quelques cas enfin dès les premiers mois de l'infection.

Traitement. — Quelle que soit l'époque à laquelle apparaît l'artérite cérébrale syphilitique, le traitement mixte doit toujours être institué. Les préparations mercurielles et l'iodure de potassium doivent être administrés avec intensité et sans retard. Je dis sans retard, car une attente de quelques jours peut permettre aux lésions nécrobiotiques du cerveau de devenir irrémédiables. Il faut agir, dès que cela est possible, dès les premiers symptômes effectifs, et même dès les premiers symptômes précurseurs. En fait de traitement mercuriel, les injections sous-cutanées de biiodure et les frictions à l'onguent mercuriel me paraissent le moyen le plus certain. On pratique tous les jours une friction avec 5 ou 6 grammes d'onguent mercuriel, et l'on a soin en même temps de donner le chlorate de potasse, à la dose de 5 û 4 grammes par jour. Le malade doit entretenir la propreté de la cavité buccale, par les soins les plus minutieux ; il faut en effet éviter, ou retarder le plus possible, l'apparition de la gingivite, ou de la stomatite mercurielle, afin de prolonger longtemps le traitement mercuriel.

L'efficacité et la supériorité incontestable des injections biiodurées m'engage à m'arrêter longuement sur ce moyen thérapeutique, applicable du reste à tous les cas de syphilis, cérébrale, médullaire, laryngée, pulmonaire, naso-buccale, cutanée, etc. Je vais donc entrer a ce sujet daus quelques détails. Comme beaucoup d'autres mé-

486 Maladies du système neuyeix

thodes usitées en thérapeutique, celle qui consiste à soig^ner la syphilis par des injections hypodermiques de préparations mercurielles, a rencontré au début des partisans et des adversaires ; ces derniers, il est yrai, sont de moins en moins nombreux. On a proposé tout d*abord, soit des solutions de bichlorure de mercure additionnées de sel marin ou de chlorhydrate d*ammoniaque, soit les combinaisons du sublimé avec la peptone. Les premiers essais n'ayant pas été satisfaisants parce que ces injections étaient fort douloureuses, et parce que le peptonate d'hydrargyre se conserve peu, on a eu recours à d'autres sels, tels que le cyanure et le sizoiodolate de mercure. Puis on s'est adressé à des préparations spéciales, telles que rhuile grise et la suspension de calomel dans l'huile de vaseline. Mais tous ces médicaments ont des avantages et des inconvénients sur lesquels il me parait utile d'insister.

L'huile grise, pour laquelle plusieurs formules ont été proposées, comme la suspension de calomel dans l'huile de vaseline, sont d'un maniement assez délicat. En effet, avec ces préparations, on ne sait jamais quelle est la quantité exacte de substance active que l'on introduit sous la peau; et même, en admettant que le mélange soit aussi homogène que possible, ce qui est toujours très difficile à obtenir, la dose peut encore changer; car le poids des gouttes est également variable. De plus, cette médication n'est pas exempte des complications suivantes : Douleur intense; rougeur et empâtement autour du siège de l'injection ; nodosités longtemps douloureuses, au point de gêner parfois la marche et de nécessiter un repos absolu ; abcès survenant malgré toutes les précautions antiseptiques; fièvre, malaise, courbature et même embarras gastrique; stomatite et une légère salivation pendant les deux ou trois premiers jours qui suivent l'injection. Tels sont les inconvénients qui peuvent survenir.

Pour combattre la douleur qui est presque constante.

MALADIES DE L'ENCEPHALE. 487

on a bien proposé d'injecter préalablement et même simultanément de la cocaïne; mais l'atténuation produite ne persiste pas, les malades ne tardent pas à se plaindre et certains refusent même une nouvelle injection.

Bien que l'huile grise et la suspension de calomel dans l'huile de vaseline, aient de réels inconvénients, elles n'en sont pas moins douées d'une très grande activité, puisqu'il suffit de deux ou trois injections, très minimes, pour représenter un traitement complet. Aujourd'hui on ne compte plus les bienfaits de cette médication. Les syphilographes, notamment, en ont vanté les excellents etfets dans des cas très graves où d'autres procédés de mercurialisation avaient échoué. Elles sont utiles, pour ne pas dire indispensables, lorsque les malades ne peuvent supporter ni pilules mercurielles, ni sirop mercuriel; elles peuvent même remplacer avec avantage les frictions mercurielles.

Pour perfectionner ce mode de traitement, il faut avoir une préparation dont les effets soient constants et dont l'usage mette à l'abri de tous les accidents signalés plus haut. C'est dans ce but que Panas a préconisé, avec succès, la dissolution du biiodure de mercure dans l'huile d'olives stérilisée.

Voici la formule et le mode opératoire de l'huile biiod urée préparée par Berlioz, qui a eu l'obligeance de m'en donner tous les détails : Il faut d'abord purifier l'huile. Pour cela on mélange trois parties d'huile d'olives de première qualité avec une partie d'alcool, puis on garde le mélange pendant quarante-huit heures, [en ayant soin d'agiter de temps en temps. On sépare ensuite l'alcool par décantation et on en chasse les dernières traces en chauffant quelques instants, à 90 degrés, le mélange placé dans une capsule de porcelaine. Lorsque tout l'alcool a disparu, on élève la température à 115 degrés et on la maintient ainsi pendant un quart d'heure, sans toutefois la dépasser, ce dont on s'assure au moyen d'un thermomètre que l'on a placé dans le mélange. 11 est indispensable de ne pas chauffer au delà, pour éviter tout déga-

gement de vapeurs irritantes, ce qui indiquerait un commencement de décomposition de l'huile.

On obtient ainsi de Thuile d'olives purifiée et stérilisée dans laquelle on fait dissoudre le biiodure de mercure. A cet effet, on modère le feu et lorsque la température est tombée vers 65 à 70 degrés, on ajoute ce sel dans la proportion de 40 centigrammes pour 100 centimètres cubes d'huile. On agite avec une baguette de verre pour facihter la dissolution, tout en s*assurant que le thermomètre ne marque pas plus de 70 degrés, atin de ne pas modifier Tétat moléculaire de ce composé mercuriel. Lorsqu'on n'aperçoit plus aucun point rouge dans le fond de la capsule, on filtre dans un entonnoir garni d'un tampon d'ouate et préalablement stérilisé. On recueille rhuile biiodurée dans des flacons bien secs, d'une contenance de 50 centimètres cubes environ, bouchés à l'émeri et également stérilisés. L'usage d'un verre de couleur n'est pas indispensable; il a même l'inconvénient de ne pas laisser voir si la préparation se conserve bien.

Dans ces conditions, on a dans chaque flacon une dose d'huile biiodurée pour une série d'injections, de 1 cenmètre cube par injection. On fait généralement une injection tous les jours pendant 15 à 30 jours successifs ou interrompus pendant quelques jours. Les avantages de cette préparation sont les suivants : son dosage est exact et invariable; elle renferme exactement 4 milligrammes de biiodure de mercure par centimètre cube, ce qui est le contenu d'une seringue de Pravaz. U est donc toujours facile de graduer la dose de ce médicament. De tous les sels mercuriels, le biiodure est celui dont l'absorption est la plus rapide et dont la quantité à injecter est la plus minime; de plus, avec l'huile biiodurée, il n'y a pas à redouter d'accidents d'iiitoxication el d'intolérance.

Pendant l'injection, la douleur est à peu près nulle, surtout si l'on prend la précaution de pousser très len-

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tement le liquide sous la peau; si l'injection est faite profondément, il ne se produit pas de nodosités souscutanées.

Au moment de pratiquer Tinjeclion, il ne faut négliger aucune précaution aseptique : on stérilise la seringue dans l'eau bouillante ; on la lave ensuite avec de l'alcool et de réther et on puise l'huile directement dans le liacon au moyen d'une canule fine suffisamment longue et stérilisée en même temps que la seringue. On remplace la canule par une aiguille en platine iridée que roii flambe sur une lampe. On lave la peau du malade à l'alcool ou à l'éther et, avec un tampon d'ouate hydrophile imprégné de liqueur de Van Svvieten : ce tampon est laissé en place jusqu'au moment de l'injection. L'injection doit toujours être faite en enfonçant profondément l'aiguille dans les masses musculaires des régions fessières que l'on saisit à pleines mains et on pousse le liquide avec une extrême lenteur. On retire ensuite l'aiguille et on applique sur la piqûre un petit tampon d'ouate stérilisée. Après chaque injection, la seringue doit être netloyée à l'éther, à l'alcool, et plongée dans de l'eau froide que l'on porte à l'ébullition.

En résumé, la médication mercurielle de choix à employer dans le traitement de la syphihs me parait l'injection d'huile biiodurée.

En même temps que les frictions mercurielles, on administre l'iodure de potassium, à doses rapidement croissantes, de 2 grammes à 10 grammes, à 12 grammes, 15 grammes par jour. L'intensité du traitement est une condition indispensable de succès. Il vaut mieux donner de très fortes doses, quitte à les suspendre de temps en temps, que de donner de petites doses, qui dans le cas actuel auraient l'inconvénient de ne pas agir assez rapidement. Telle est la méthode qui est indiquée dans le cas d'artérile cérébrale syphilitique, et en général dans le cas de syphilis cérébrale. Parfois le succès, et j'ajouterai un succès éclatant, vient couronner la médication,

mais il ne faut pas se hâter de porter un pronostic trop favorable, car on s'exposerait à des mécomptes. Les lésions artérielles de la syphilis, je l'ai déjà dit et je le répète, sont de celles qui résistent parfois au traitement spécifique le mieux conduit, et alors même qu'elles paraissent guéries ou voisines de la guérison, les reprises, les rechutes, les récidives du mal sont à redouter.

SYPHILIS GOMMEUSE ET SGLÉR0-60MMBUSE CÉRÉBRO-MÉNINGÉE.

Après avoir étudié l'artérite syphilitique cérébro-méningée, abordons l'étude delà syphilis gommeuse cérébro-méningée, si bien retracée par Fournier.

Ânatomie pathologique. — Examinons séparément les lésions des méninges et les lésions du cerveau. Aux méninges, comme ailleurs, le tissu gommeux syphilitique se présente sous forme de gommes circonscrites ou sous forme de tissu gommeux, diffus, scléreux. Les gommes ont la dimension d'un grain de mil, d'un noyau de cerise, d'une noisette et au delà. Elles ont pour siège de prédilection la base du cerveau, la convexité des hémisphères, surtout les régions motrices. La méningite scléro^om" meuse est très commune. Les plaques de méningite scléro-gommeuse ont l'aspect de traînées jaunâtres, fibrocaséeuses, recouvrant une ou plusieurs circonvolutions, parfois elles sont assez épaisses pour former tumeur^ elles soudent les méninges entre elles (symphyse méningée), et elles soudent les méninges au cerveau (symphyse cérébro-méningée). L'adhérence est telle que la substance cérébrale se déchire si l'on veut décortiquer le cerveau. Ces lésions scléro-gommeuses ont les mêmes sièges de prédilection que les gommes.

Au cerveau le tissu gommeux syphilitique se présente également sous forme d'infiltration diffuse ou de gomme

circonscrite. L'encéphalite gommeuse difFuse pénètre la substance nerveuse sous forme d'infiltration interstitielle. Les gommes cérébrales, j'entends les vraies gommes circonscrites, ne sont pas fréquentes; elles varient comme nombre et comme volume, elles occupent les parties centrales et ganglionnaires du cerveau, plus souvent les parties périphériques surtout la base de l'encéphale, aux environs de la selle turcique. Les gommes cérébrales, comme toute gomme viscérale, ont une marche très lente, elles mettent plusieurs mois à se développer.

Sous l'influence des lésions gommeuses cérébro-méningées, se forment des lésions secondaires, lésion de sclérose méningée avec obstruction des petits vaisseaux de l'écorce, lésions de ramollissement cérébral plus ou moins étendu, par compression, par thrombose de vaisseaux plus ou moins volumineux. Il est même probable que le processus débute par la lésion des artérioles (artériosclérose syphilitique) et s'étend de là aux éléments conjonctifs et au tissu de l'organe.

Symptômes. — Nous venons de voir que les lésions scléro-gommeuses cérébro-méningées ont pour siège de prédilection la hase de l'encéphale et surtout le territoire des circonvolutions motrices. Ces localisations nous permettent déjà d'entrevoir la nature des symptômes que nous allons passer en revue.

Ainsi rien n'est plus fréquent que les paralysies du nerf moteur oculaire commun et du moteur oculaire externe, parce que ces nerfs, avant de pénétrer dans l'orbite, décrivent à la base du crâne un long trajet dans lequel ils sont en contact avec l«s méninges. Cette région est justement un centre de prédilection des lésions scléro-gommeuses cérébro-méningées (Fournier). Je ne dis pas, bien entendu, que toutes les paralysies syphilitiques affectant les nerfs moteurs oculaires et le nerf facial soient dues à une lésion localisée à la base de l'encéphale ; dans quelques cas, ces paralysies, surtout quand elles sont dissociées, parcellaire*^ peuvent être dues à une lésion de l'écorce,

mais à mesure qu*on étudie mieux la question, on voit que bon nombre de ces paralysies sont dues à des névrites périphériques et n*ont rien à voir avec les lésions centrales.

Ces paralysies syphilitiques, d'origine périphérique, probablement de nature toxique, infectieuse, doivent être bien connues; elles surviennent rapidement, elles sont habituellement assez fugaces et parfois dissociées, elles peuvent être très précoces et survenir dès la deuxième on dès la première année de Tinfection. Donc, en face d*un syphilitique atteint de déviation de la bouche, d'hémiplégie faciale, de ptosis, de strabisme, de diplopie, il ne faut pas se hâter de porter le diagnostic assez grave d'une localisation syphilitique cérébro-méningée de la base de l'encéphale, les paralysies pouvant être dues à des névrites périphériques, mais si le nerf moteur oculaire commun est paralysé dans sa totahté, à plus forte raison si d'autres nerfs moteurs de l'œil sont également compromis, si ces symptômes se sont accentués graduellement, progressivement, au milieu de symptômes cérébraux tels que le vertige et la céphalalgie, avec ou sans symptômes hémiplégiques directs ou croisés, alors, en pareil cas, on peut incriminer une lésion scléro-gommeuse de la base de l'encéphale.

Les néoplasies syphilitiques occupent volontiers l'espace interpédonculaire d'où émerge la troisième paire; aussi n'est-il pas rare d'observer une paralysie double des nerfs moteurs oculaires communs.

On peut encore affirmer une lésion scléro-gommeuse de la base de l'encéphale, si le syphilitique présente des troubles oculaires, diminution ou perte de la vue, névrite optique avec céphalée nocturne, avec ou sans vomissements et accès épileptiformes.

Ici, comme dans toutes les tumeurs cérébrales, on peut observer les différentes variétés de Vhémianopsie, décrite au chapitre des polioencéphalites. Souvent enfin, l'examen ophthalmoscopique révèle une chorio-rétinite, qui sans

ttALADIES DE I/ENCÉPHALE. 493

ôtre en rapport direct avec la lésion syphilitique, n'en a pas moins une grande valeur sémiologique au point de vue du diagnostic de la syphilis. J'en dirai autant de Texamen du fond de Toeil, Tétat de Tarière ophthalmique pouvant donner une idée de Tétat des artères cérébrales dont elle émane.

Nous avons dit que les lésions scléro-gommeuses ont pour siège de prédilection la zone corticale motrice: les paralysies hémiplégiques et Tépilepsie partielle sont les deux grands symptômes qui accompagnent ces localisations cérébro-méningées.

Les paralysies se présentent sous forme d'hémiplégie ou sous forme de monoplégie du côté opposé à la lésion. La face, le bras et la jambe peuvent être paralysés comme dans l'hémiplégie vulgaire ; plus souvent le bras seul est atteint, ouïe bras et la face. Ces paralysies sont rarement complètes; le mouvement n'est pas absolument perdu; dans bien des cas il y a parésie plutôt que paralysie. L'hémiplégie ne se fait presque jamais d'emblée ; la paralysie s'installe lentement, progressivement; elle a été précédée, pendant une période plus ou moins longue, de faiblesse, d'engourdissement dans la main, de fourmillements, de pesanteur dans le pied, dans la jambe, depuis quelque temps le malade se plaignait de ne pouvoir plus serrer les objets, d'être maladroit, il avait remarqué que sa jambe fléchissait, il buttait contre les marches en montant un escalier, ou bien encore il s'était aperçu de quelque hésitation dans la parole, sa langue « fourchait » par moments. Tels sont les avertissements, les prodromes, qui annoncent la paralysie. Qu'on ajoute à ces prodromes une céphalée souvent violente et nocturne, et l'on conviendra que les troubles hémiplégiques résultant d'une lésion syphilitique de la zone corticale motrice ne ressemblent guère à l'hémiplégie qui accompagne l'hémorrhagie cérébrale; elle est même plus lente, plus dissociée, plus incomplète, que l'hémiplégie consécutive à l'oblitération de Fartcre sylvienne par endartérite syphilitique.

enfin, comme nous allons le voir, cette hémiplégie, en raison de la lésion certicale, est souvent associée à de répilepsie partielle.

Vépilepsie partielle syphilitique constitue un des symptômes les plus fréquents des localisations scléro-gommeuses de la zone corticale motrice. Cette épilepsie partielle siège du côté opposé à la lésion et elle revêt plusieurs types :

1"* Dans le type facial les convulsions se limitent au visage et au cou, elles atteignent la commissure des lèvres, l'orbiculaire des paupières, les muscles moteurs de Toeil, de la langue, le sterno-mastoïdien ; aux convulsions du visage et du cou s'ajoutent parfois quelques secousses du bras; 2* dans le type brachial, qui est plus fréquent, Vaura débute par un des doigts, les convulsions atteignent la main, le bras, l'épaule, et atteignent parfois la face et le cou ; 3* dans le type crural, qui est le plus rare, Y aura part du pied et les convulsions s'arrêtent à la hanche.

La topographie de la lésion cérébro-méningée peut être diagnostiquée par le type de l'épilepsie partielle • type facial — extrémité inférieure de l'écorce des deux circonvolutions ascendantes. Type brachial — région moyenne, de la frontale ascendante. Type crural — région supérieure des circonvolutions ascendantes et du lobule paracentral. Type lingual — région inférieure de la frontale ascendante au voisinage du pied de la troisième frontale.

Dans l'épilepsie jacksonienne, la perte de connaissance peut manquer, elle peut être incomplète, elle peut ne survenir que lorsque l'attaque convulsive est commencée. Après l'attaque convulsive le malade est parfois atteint de diplopie, de dysphasie, d'amnésie, de vertiges. Dans quelques circonstances on peut arrêter l'attaque d'épilepsie partielle au moyen d'une ligature placée au-dessus du siège de Vaura,

L'épilepsie partielle est souvent précédée ou suivie

de paralysie passagère^ (héimp\égie, monoplégie) ; dans quelques cas Taccès convulsif atteint des membres qui sont presque complètement paralysés. Les accès d'épilepsie jacksonienne peuvent être isolés, successifs, subintrants, se répéter tous les jours, plusieurs fois par jour, plusieurs fois par heure. Je viens d'en observer un cas absolument caractéristique. Il s'agit d'un malade atteint de syphilis depuis plusieurs années, et entré dans mon service à l'hôpital Necker, pour une hémiplégie droite, sans aphasie. L'hémiplégie occupait les membres, la partie inférieure de -la face et la langue; elle était survenue progressivement et avait été accompagnée de céphalée violente et de torpeur intellectuelle. Dès son entrée à l'hôpital, ce malade est pris d'accès d'épilepsie partielle. Ces accès étaient composés d'une phase de contracture (convulsions toniques) durant quelques secondes, et d'une phase de convulsions cloniques durant une demiminute. L'accès entier, on le voit, ne durait pas une minute; il survenait brusquement, sans cri initial, sans pâleur de la face, sans aura; il commençait par la main droite, se généralisait à la face, au cou et parfois à la jambe du même côté, et il se terminait, le malade n'ayant jamais, pendant son accès, ni respiration stertoreuse, ni salive sanguinolente, ni morsure de la langue. En quelques jours, le nombre des accès devint si considérable, qu'on en pouvait compter jusqu'à 100, 200, et près de 400 en vingt-quatre heures. Ils étaient souvent subintrants, comme dans Vétat de mal épileptique, mais ils n'étaient jamais accompagnés d'élévation de température. Parfois l'accès survenait pendant que le malade avait la bouche pleine d'aliments, la mastication s'arrêtait pour quelques instants, et l'accès une fois passé le malade continuait à manger.

Il est à remarquer que les membres qui pendant l'accès étaient contractures et convulsés, étaient ces