U. MÉNINGITE CHRONIQUE. — PACHYMÉNINGITE. HÉMATOME DE LA OURE-MÈRE

Parmi les diflcrcnlcs variétés de méningUe chronique, il en est deux qui méritent de fixer particulièrement notre attention : Tune comprend les méningites partielles de la base de Tenccphale, l'autre s'adresse à la méningite, souvent hémorrhagique, connue sous le nom do pachyméningite, dont le siège habituel est la convexité des hémisphères.

A. Méningites partielles de la base, — Ces méningites, habituellement secondaires, accompagnent souvent les tumeurs de la base de l'en céph aie et ont frcquemmcnl une origine syphilitique (Fournier*). Les méningites chroniques syphilitiques, partielles et circonscrites, scléro-gommeuses, ont une prédilection bien mar([uéc pour la base de l'encéphale; elles ont été étudiées à l'un des chapitres précédents, au sujet de la syphilis cérébrale.

1. Foumier. SypIUl. du cerv.,p. 2G. — Labarrière. Méning, enplaq. de la btuê de Vemcéph, Thèse de Paris

■UULAFOT, PàTHOL. T. H 34

B. Pachyméningiie. — Hémaiome. — Sous le nom de pach y méningite on a l'habitude de désigner l'inflammation chronique de la dure-mère, inflammation plus spécialement limitée à sa face pariétale, quand elle est consécutive à une altération des os du crâne. L'inflammation du feuillet viscéral de la dure-mère se confond en partie avec l'histoire de l'hématome. La pachyméningite est fréquente aux deux extrêmes de la vie, chez l'enfant et chez le vieillard; ses causes peuvent ainsi se grouper : la folie, la périencéphalite diffuse, le traumatisme, l'alcoolisme, le rhumatisme, les pyrexies (Jaccoud).

Anatomie pathologique. — La pachyméningite se compose de néo-membranes fines et superposées, qui naissent à la face interne de la dure-mère; on en peut compter jusqu'à vingt couches stratifiées (Virchow). Ces fausses membranes, souvent symétriques, siègent de préférence à la voûte crânienne, des deux côtés de la faux de la dure-mère ; les plus récemment formées sont en rapport avec la dure-mère; en vieillissant, elles deviennent épaisses et se vascularisent. Les vaisseaux de cet membranes sont friables, et leur rupture constitue une hémorrhagie enkystée, Vhématomc de la dure-mère^.

La pathogénie du caillot et son enkystement ont donné lieu à bien des discussions ; la membrane qui enveloppe le caillot ne se forme pas aux dépens du caillot, c'est l'hématome qui se forme aux dépens de la pachyméningite, et l'hémorrhagie prend naissance, non pas entre la dure-mère et le prétendu feuillet de l'arachnoïde, mais dans l'épaisseur même des néo-membranes. Toutefois, cette théorie n'est pas absolue, elle ne s'adresse pas à tous les cas; le plus souvent, il est vrai, l'hémorrhagie est consécutive à la pachyméningite, de même qu'en d'autres régions il y a des hémorrhagies qui sont consécutives aux néo-membranes de la plèvre et de la tunique vaginale ; mais ce mode de formation de l'hématome

t. Laacercaux. Des hémorrhag. méning. [Arch. de méd.y 186^1SG3).

méningé ne doit pas être regardé comme exclusif. Dès 1837, Baillarger^ avait avancé que Thémorrhagie méningée est primitive, et que sa membrane d'enveloppe est secondaire; des expériences récentes (Vulpian, Laborde*) prouvent l'exactitude de ce fait et tendent à faire admettre qu'il existe des hémorrliagies sus-arachnoïdiennes primitives, qui ne s'enkystent que plus tard; seulement leur enveloppe n'est pas formée de fibrine organisée, comme l'avait supposé Baillarger, elle est formée .d'une membrane due à l'irritation du tissu voisin.

L'hématome de la pachyméningite n'est pas toujours enkysté, le sang peut déchirer les néo-membranes et inonder la cavité arachnoïdienne, mais le plus souvent l'hémorrhagie se collecte sous forme de kyste, le caillot se rétracte, une partie se résorbe, et ce qui reste prend l'aspect ocreux des anciens foyers hémorrhagiques du cerveau. Au niveau de l'hématome, la substance cérébrale est généralement déprimée et ramollie.

Description. — La pachyméningite, à son début, passe inaperçue, ou se traduit par quelques phénomènes d'excitation cérébrale, tels que céphalalgie, vertiges, rétrécissement des pupilles. A cette première période, qui chez l'adulte dure plusieurs mois, fait suite une phase de dépression provoquée ordinairement par la formation de l'hématome. Si l'hémorrhagie est légère, elle se fait sans symptômes bruyants; si elle est brusque et abondante, elle détermine l'apoplexie, le coma, elle provoque une hémiplégie généralement incomplète, et quelquefois des contractures et des convulsions. Dans les cas graves, le pouls est lent et irrégulier, la pupille est rétrécie du côté de la lésion, les sphincters sont paralysés, et la mort est la terminaison habituelle.

Les phénomènes paralytiques peuvent exister seuls, sans avoir été précédés d'apoplexie; ils diffèrent sensiblc-

1. Baillarger. Du siège de quclq. hémorrh. méning. Th. de Paris, 1S37.

S. LuocKiu. Thèse de Paris, 1873, n* ?97.

ment de rhémiplégie due à Thémorrhagie cérébrale, la paralysie faciale est rare, l'hémiplégie est habituellement mcomplète ou dissociée.

Le diag7iostic de Thémalome avec certaines lésions cérébrales (ramollissement, tumeur) est quelquefois impossible à établir.

§ 15. HÉM0RRHAGIE8 MÉNINGÉES.

Ânatomie pathologique. — Je viens d'étudier Thémorrhagie de la dure-mère (pachyméningite hémorrhagique) : la question des hémorrhagics méningées reste donc limitée aux hémorrhagies sus-arachnoïdiennes et sousarachnoïdiennes. Chez le nouveau-né, Thémorrhagie est presque toujours sus-arachnoïdienne, tandis qu'elle est sous-arachnoïdienne chez l'adulte.

Dans l'épanchement sus-arachnoîdien, le sang plus ou moins coagulé s'accumule à la base du crâne ; et nous avons vu au chapitre précédent qu'il peut s*enkyster par la formation d'une membrane d'enveloppe ; quand l'épanchement est sous-arachnoïdien, la pie-mère est intiltrée, les plexus choroïdes sont injectés, les ventricules peuvent êtreinondés, on trouve fréquemment des caillots,mais nulle part le sang n'est enkysté. Au-dessous du coagulum, les circonvolutions cérébrales sont aplaties, et, si l'hémorrhagie a été considérable, le cerveau est exsangue.

Étiologie. Description. — La diversité des symptômes que présente l'hémorrhagie méningée, suivant qu*elle se déclare chez l'adulte ou chez Tenfant, m'engage à scinder l'élude de ces symptômes.

1* Chez radulle, l'hémorrhagie est presque toujours sous-arachnoïdienne. Elle a pour causes la rupture d'un vaisseau, la dégénérescence des artérioles, la périartérite -avec ou sans anévrysmes miliaires (hérédité, alcoolisme),

la néphrite interstitielle * et l'arlério-fibrose (Sutton) qui raccompagne; elle est provoquée par les maladies du foie, par la dyscrasie hémorrhagique.

Je réserve une mention spéciale à la syphilis. Je renvoie pour cette question au chapitre de la syphilis cérébrale, où cette étude est rait<! en détail.

Vhémorrhagie méninfjée est lanlôt annoncée par des prodromes tels que céphalalgie, vomissements, douleurs fixes dans la sphère du nerl' trijumeau; tantôt le début est soudain, et les phénomènes comateux apparaissent les premiers.

Les prodromes sont presque constants, dans le cas de lésions syphilitiques : les malades sont atteints, pendant plusieurs semaines ou plusieurs mois, de céphalée plus ou moins violente avec ou sans exacerbation nocturne, d'éblouissements, d'étourdissements, de vertiges, d'obnubilation intellectuelle, de nausées, de vomissements, de troubles dans la parole, d'hésilation dans la marche, de tendance à la torpeur, de contractures ou de mouvements convulsifs.

Au moment où éclate l'hémorrhagie méningée, l'apoplexie peut être soudaine, foudroyante, mortelle en quelques minutes. Parfois l'apoplexie est plus lente à s'établir; le malade est pris d'un état de somnolence et de torpeur d'où on le tire difficilement; il comprend à peine ce qu'on lui dit, ses mouvements sont lents et difficiles, et il arrive graduellement, à mesure que l'hémorrhagie fait des progrès, au coma complet et à Tapoplexie. La compression du cerveau par l'épanchemenl sanguin est la cause de ces accidents; l'apoplexie et le coma sont plus lents à se produire que dans l'hémorrhagie cérébrale; et, à part de bien rares exceptions (Lépine), il n'y a pas de paralysie limitée.

La marche de la température, prise au thermoinèlre, es! celle qu'on observe dans l'hémorrhagie cérébrale; l'es-

f . Goodhart. Rev. des Se. médic, t. IX, p. 140.

chare fessière û évolution rapide a également été notée» La terminaison est presque toujours fatale, il est ran? que la durée de la maladie dépasse un septénaire.

2* Chez Venfant, surtout chez le nouveau-né, l'hémorrhagie est généralement sus-arachnoîdienne. On robserve chez les enfants qui viennent au monde morts ou en état de mort apparente, chez les nouveau-nés et dans la première année de la vie. L*hémorrhagie est due aux ccouchements laborieux, à la compression du cordon, à la stéalose diffuse (Parrot). Chez le nouveau-né, les symptômes se déclarent aussitôt après la naissance ou peu de jours après ; l'enfant est pris de convulsions, de somnolence, il meurt dans le coma.