S 2. PARALYSIE DES NERFS MOTEURS DE L'ŒIL

Trois nerfs crâniens contribuent à la mobilité du globe de Tœil : l*" le moteur oculaire commun (3* paire) ; 2* le pathétique (4' paire) ; 3' le moteur oculaire externe (6' paire).

Étudions successivement la paralysie isolée de ces trois nerfs, puis leurs paralysies associées, et enfin les ophthalmoplégies.

PARÀLTSIE DU NERF MOTEUR OCULAmE COMMUN.

Ânatomie et physiologie. — Le nerf moteur oculaire commun prend naissance dans des amas de cellules motrices situées au-dessous du plancher de l'aqueduc de Sylvius, et sur lesquelles nous allons revenir dans un instant. De ces amas de cellules (noyau d'origine) partent im certain nombre de filets radiculaires distincts qui traversent les pédoncules cérébraux et viennent émerger hors des centres nerveux, dans l'espace interpédonculaire où ils se réunissent en un seul tronc, lequel, après un court trajet à la base du crâne, s'engage dans la paroi externe du sinus caverneux, puis pénètre dans l'orbite, où il se divise en deux branches : une branche supé-

rieure qui fournit un rameau au relereur palpëbral, et un autre au droit supérieur, et une branche inférieure qui fournit trois rameaux au droit interne, au droit inférieur et au petit oblique. De plus, ce rameau du petit oblique donne la grosse racine ou racine motrice du ganglion ophthalmique, et, par conséquent va innerver riris et le muscle ciliaire. On voit qu'en fin de compte le nerf de la 3* paire se divise dans l'orbite en autant de rameaux qu'il a de muscles à innerver.

Qu'on veuille bien se reporter maintenant aux notions anatomiques que je rappelais au chapitre de la polioencéphalite, et Ton y verra que le noyau de la 5* paire, colonne grise située sous le plancher de l'aqueduc de Sylvius, est formé, en réalité, d'une série de petits noyaux au nombre de cinq pour la portion principale du noyau, et au nombre de deux pour l'autre portion de ce noyau située sur le 3' ventricule. Il en résulte qu'en somme, le noyau d'origine de la 3* paire est divisé exactement en autant de petits noyaux secondaires que le nerf oculo-moteur a de muscles à innerver. Chacun de ces noyaux secondaires est, en effet, le noyau d'origine des fibres qui se portent à chacun des muscles de l'œil (Hensen et Yœlkers, Kahler et Pick). Les filets radiculaires issus de chacun de ces noyaux, nettement distincts dans le pédoncule cérébral, se réunissent bientôt pour constituer le tronc commun de la 3* paire.

On comprend alors que des paralysies de tel ou tel muscle de l'œil, puissent se produire à l'état de paralysie isolée, la lésion pouvant atteindre le rameau terminal du nerf, ou son noyau d'origine. Ainsi s'expliquent les paralysies partielles de la 3* paire, différentes en cela des paralysies de la 6* et de la 4* paire, qui, elles, sont forcément toujours totales, chacun de ces nerfs n'innervant qu'un seul muscle, et n'ayant qu'un seul noyau d'origine.

Les noyaux d'origine des nerfs et les muscles de l'œil auxquels se rendent ces nerfs sont situés du même côté» il n'y a d'exception que pour le pathétique ; ce nerf subit,

FAKALTSUES. 6W

en effet, me décussatioii totale, dans la ralTule de VieusiCBS, de loite que le Boyaii d'origine droit do pathétique innene le grand obliqoe gauche, et réaproquement.

i^outons qu'il euste entre certains noyaux, des con* ■euoDs très importantes, destinées à associer dans les deux yeux les musdes senant à un même mourement. ^oas reTiendrons plus loin sur ce sujet, k propos des paralysies associées.

£n résmné, par sa distribution, le nerf moteur oculaire commun préside aux mouvements d'éléTation de la paupière supérieure, à tous les mouvemenls d'élévation et de ooDTergence, & la presque totalité des mouvements d'abaissement et à la rotation de Tœil en dehors sur son axe antéro^H)stérieur. On voit que Tabduction appartient plutdt aux autres nerfs de l'œil. L'oculomoteur tient encore sous sa dépendance les mouvements dn sphincter de la pupille et la fonction accommodative.

Ou comprend, d'après ce bref exposé, quelle est l'importance de la paralysie totale dn moteur oculaire commun, quel trouble eUe apporte dans la motilité extérieure et dans la motilité intérieure du globe oculaire.

fitiologit. — A mesure que s*étend le domaine de la nettfo-pathologie, l'étiologie des paralysies oculaires se précise davantage, et Ton est amené à délaisser presque entièrement les anciennes dénominations de paralysies essentielles et de paralysies réflexes dont on avait fait grand abus, spécialement pour Toculo-moteiir. Mieux vaut donc signaler sans rubrique le froid, le rhumatisme, la goutte, le diabète, rurémie, le lona, les lésions dentaires, comme causes souvent invoquées, sans qu'on ait pu, de leur action précise, donner une explication satisfaisante.

Dans les inUxicationSy le nerf moteur oculaire commun est parfois atteint; les faits de paralysie saturnine de ce nerf semblent assex bien établis, et Mallet a réuni un nombre considérable d'observations concernant des para-

lysies consécutives à Tingestion de boudins et de saucisses avariés et dans lesquelles le rôle des ptomaïnes est nettement établi. La mydriase est un des premiers symptômes de l'intoxication belladonée. On peut rapprocher des paralysies toxiques du moteur commun, la paralysie si fréquente de l'accommodation qu'on observe dans la diphthérie.

La syphilis agit souvent sur le nerf, soit qu'elle le frappe directement en- y déterminant une névrite (névrite périphérique), soit qu'elle l'atteigne secondairement par des lésions, telles qu'exostoses, périostites, méningites scléreuses et* gommeuses, lésions artérielles, gommes et sclérose cérébrale.

Des exsudats méningitiques, des tubercules, un phlegmon orbitaire, peuvent atteindre et comprimer le nerf moteur comimun ; il peut être contus ou déchiré par un traumatisme ou par une fracture du crâne. Ôiez le nouveau-né la paralysie du releveur de la paupière est assez fréquente, qu'il s'agisse d'un ptosis accidentel et passager dû à l'action du forceps sur le rameau du releveur, ou d'une autre variété qui mérite réellement le nom de ptosis congénital et semble en rapport avec un arrêt de développement du noyau d'origine du nerf.

En somme, les causes les plus habituelles des paralysies de la troisième paire sont les affections des centres nerveux : lésions des pédoncules, telles que gommes, tubercules, hémorrhagies, ramollissements; altérations des tubercules quadrijumeaux, de la colonne grise sous-jacente à l'aqueduc de Sylvius et des noyaux des ventricules.

Le tabès, surtout au début, amène des paralysies dissociées, fugaces et mobiles, qui sont en rapport soit avec des névrites périphériques, soit avec des lésions des noyaux d'origine.

La paralysie de la paupière supérieure peut dépendre d'une lésion cérébrale d'origine corticale ; dans plusieurs observations, la blépharoptose a paru associée à une lésion de la région postérieure du lobe pariétal, comme

si le releveur de la paupière avait une origine ou un centre moteur au niveau du pli courbe^. En pareil cas le ptosis est isolé ou associé à des troubles hémiplégiques; la blépharoptose siège du même côté que l'hémiplégie ; elle est croisée par rapport à la lésion cérébrale.

Il y a des cas où la paralysie du moteur oculaire commun est croisée avec l'hémiplégie des membres". Cette paralysie alterne est généralement un indice de lésion du pédoncule cérébral. £n effet, dans le pédoncule cérébral sont groupés les conducteurs moteurs et sensitifs qui unissent le cerveau à la périphérie, les faisceaux moteurs seraient situés à la partie interne du pédoncule, les faisceaux sensitifs à sa partie externe (Maynert). Le nerf moteur oculaire commun émerge de la face interne du pédoncule et ses origines ont traversé le pédoncule sans s*entre-croiser. Il résulte de cette disposition qu'une lésion du pédoncule peut atteindre à la lois le nerf moteur oculaire et les tractus moteurs des muscles avant leur entre-croisement; la paralysie sera donc alterne, elle sera directe pour le nerf moteur de l'œil et croisée pour l'hémiplégie des membres. Je n'insiste pas sur ces paralysies alternes, étudiées en détail avec les maladies de la protubérance.

Symptômes. — La paralysie peut être complète ou incùmplète (dissociée).

Supposons un cas de paralysie complète. Ce qui frappe d'abord, c'est la chute de la paupière supérieure (ptosis). Le muscle releveur de la paupière étant paralysé, l'œil reste plus ou moins fermé par la contraction du muscle antagoniste, l'orbiculaire, innervé par le facial. Le sujet, malgré ses efforts, ne peut arriver à ouvrir la paupière, et pour y voir use d'un subterfuge : il renverse fortement la tête en arrière, pendant qu'il abaisse autant

t. Landouzy. Blépharoph. cérébr. (ArcU. de méd., août 1877). — Grasset. Maladies du système nerveux^ t. I, p. 235. — Âudry. Lyon médical, 1888. — Houeix. Du ptosis. Thèse de Paris, 1888.

-2. Grasset. Montpellier, 1887.

DIEULAFOT, PATHOL. T. II. 42

que possible le globe de l'œil au moyen du muscle grand oblique. Cette attitude est caractéristique ^.

Le globe de Vœil est presque immobile, il n'y a plus que quelques mouvements en bas et en dehors; l'œil est fixé en dehors, en strabisme divergent, par la contraction da muscle droit externe (6* paire) et en bas par la contraction du muscle grand obhque (4* paire). Cette déviation entraîne la diplopie : le sujet voit deux images croisées, d*où vertiges consécutifs et phénomènes de fausse projection des objets dans l'espace. U va sans dire que lorsque le ptosis est absolument complet, le patient, ne voyant que de l'œil sain, n'a ni diplopie ni vertiges.

La pupille est dilatée et immobile; cette mydriase s'explique de la façon suivante : les fibres musculaires de l'iris qui concourent à la dilatation de la pupille reçoivent leur innervation du grand sympathique, et les fibres musculaires qui concourent au resserrement de la pupille viennent du moteur oculaire commun et se rendent à l'iris par l'intermédiaire du ganglion ophthahnique ; la paralysie des filets constricteurs laisse donc toute action aux filets antagonistes dilatateurs du grand sympathique.

L'accommodation peut être paralysée, parce que le moteur oculaire commun innerve le muscle ciliaire, qui joue un rôle important dans l'acte de l'accommodation (Brûcke).

Paralysie incomplète ou dissociée. — Au lieu d'être complète, la paralysie de la troisième paire peut n'être que partielle et porter sur une seule branche. Dans ce cas on ne constate parfois qu'un seul symptôme isolé, par exemple, le ptosis dans la paralysie du releveur, la mydriase dans la paralysie du sphincter pupillaire.

La paralysie du droit interne est la plus fréquente des paralysies partielles du moteur commun. Voici ses principaux caractères : diminution des mouvements de l'œil en dedans, strabisme divergent, tête du malade tournée en sens inverse de l'œil paralysé, diplopie croisée avec

1. Blanc. Paralysies du moteur oculaire commun. Thbsc de Parts,

écartement des images augmentant à mesure que l'objet se déplace du côté du muscle paralysé.

La paralysie du droit supérieur se caractérise par un strabisme inférieur et légèrement externe, par une diplopie croisée, avec fausse image plus élevée que la vraie et inclinée sur celle-ci, qui ne se manifeste que lorsque le regard est porté en haut.

Dans la paralysie du petit oblique^ le strabisme est inférieur et interne, la diploplie est homonyme et n'existe que dans le regard en haut, la fausse image est plus élevée que l'image vraie, les images sont inclinées de telle façon, qu'elles s'écartent par en haut et se rapprochent par en bas.

Quand le droit inférieur est paralysé, il existe du strabisme supérieur et légèrement divergent, puis de la diplopie en hauteur et croisée dans le regard en bas, diplopie dans laquelle la différence de niveau des deux images augmente à mesure que l'objet fixé s'abaisse et se porte en abduction.

Dans la paralysie de V accommodation il y a presque toujours, mais non toujours, mydriase, le malade ne voit que confusément les objets rapprochés et il voit les objets plus petits que d'habitude (micropsie).

Diagnostic. — Quand la paralysie du moteur oculaire commun est complète, le diagnostic s'impose et point n'est besoin pour l'établir de rechercher la diplopie et la position respective des images. Celte recherche est, au contraire, indispensable quand la paralysie est incomplète; elle est surtout indispensable quand il n'existe qu'une simple parésie, soit pour préciser quel est le rameau atteint, soit pour ne pas confondre la paralysie de la troisième paire avec celle d'une paire voisine. Je ne puis m'étendre ici sur le caractère différentiel des diplopies que je viens d'étudier avec les symptômes des diverses paralysies ; il suffira de les comparer pour ne pas commettre d'erreur; mais je dois dire comment se fait la recherche de la diplopie : le patient est assis en face de

l'observateur, les deux yeux bien ouverts et Tun des yeux recouvert par un verre rouge; le médecin debout, tenant une bougie allumée à la main, se place à quelque dislance du malade, promène la bougie dans tous les points du champ visuel et s'assure dans les diverses situations de la position respective des deux images, ce qui est facile puisque, grâce au verre coloré, le malade voyant une image rouge et une blanche, peut préciser leurs positions réciproques. Le diagnostic est incomplet si Ton ne recherche qu'en se basant sur les commémora tifs, l'interrogatoire, i'état général du malade. En présence d'une paralysie du moteur commun, l'attention du médecin se fixera sur l'état du système nerveux central, qui doit être étudié avec soin. Pour ne prendre qu'un exemple : surviennent chez un individu jusqu'ici considéré (parce qu'il s'est plaint de diverses douleurs) comme rhumatisant ou comme névropathe, surviennent une paralysie partielle d'un des muscles, ou une chute légère de la paupière, ou une parésie de la pupille, ou encore quelque trouble accommodatif, le tout apparaissant brusquement et disparaissant de même, le médecin devra songer au tabès dont ces paralysies fugaces sont souvent les premiers symptômes, précédant de longtemps les autres phénomènes.

Je rappellerai que la syphilis est une des causes les plus habituelles de la paralysie de la troisième paire ; dans les cas où l'origine du mal resterait obscure, on devrait toujours essayer le traitement antisyphilitique.

J'ai montré plus haut, en parlant des causes, toute l'importance que prennent certaines paralysies de l'oculomoteur au point de vue des localisations cérébrales {paralysie corticale f paralysie alterne),

Marche. — Durée. — Le début de la paralysie est brusque ou graduel; la durée, la marche, dépendent de la cause qui lui a donné naissance. Chez les ataxiques, si les paralysies du début sont fugaces, paraissent et disparaissent à plusieurs reprises, celles de la période terminale deviennent souvent définitives. Les paralysies d'origine

cérébrale sont plus tenaces que les paralysies périphériques. Les paralysies d'origine syphilitique guérissent facilement, surtout si le traitement est institué dès le début : frictions mercurielles et iodure de potassium ; pourtant une durée de deux à trois mois n'a rien d'exceptionnel.