Dieulafoy. Soe, méd. det hûpit., 10 juillet

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tion alterne parfois avec des phases de torpeur, d'csngourdissement, de somnolence.

Dans quelques cas, il y a prédominance des hallucinations de Touïe et de la ^iie ; le malade voit manœuvrer des escadrons sur un toit du voisinage, et il entend chanter des enfants qui portent des lumières éclatantes; U voit des personnages revêtus de riches costumes, il entend des coups de pistolet.

Tantôt c'est la forme lypémaniaque qui domine; le malade a toutes les apparences d'un mélancolique : il a l'œil éteint, la figure impassible ; il se renfermé dans un mutisme absolu, il parait résigné à tout souffrir, il craint de mourir, ou bien il voudrait mourir et il nourrit des idées de suicide.

Tantôt les idées de persécution prennent le dessus; le malade refuse les aliments par crainte du poison; il croit qu'on veut attenter à ses jours, il entend des personnes qui veulent le tuer, il se croit coupable des plus grands crimes, et il en redoute le châtiment; les gens qui l'entourent sont ses bourreaux, il voit devant lui la guillotine et il est pris de terreur.

Plus rarement, le délire urémique revêt la forme erotique et religieuse.

Ces différentes variétés de délire peuvent exister isolé • ment; plus souvent elles se suivent, elles alternent, elles se combinent.

La durée de la folie urémique est variable. Les troubles délirants, dans les observations que j'ai publiées, ont duré dix-neuf jours, vingt-quatre jours, vingt-cinq jours, sept semaines, deux mois et demi, quatre mois, huit mois. Tantôt le délire urémique éclate brusquement et atteint dès le début toute son intensité, tantôt il s'annonce par quelques paroles et par des gestes incohérents et il n'arrive que graduellement à son apogée.

Dans quelques cas, le délire urémique conserve presque toute son intensité pendant son évolution, ou du moms il ne subit que des rémissions insignifiantes; dans d'autres

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circonstances, on observe des rémissions marquées et une amélioration passagère. Certains brightiques sont prédisposés au délire par des antécédents alcooliques, par des troubles antérieurs névropathiques, pai* l'hérédité. Tantôt le délire urémique fait partie d'un ensemble de symptômes brightiques et le diagnostic ne présente aucune difficulté ; tantôt le délire est le symptôme dominant et il revêt une telle importance que le diagnostic offre de réelles difficultés, chose importante à savoir, car on ne sera pas alors exposé à enfermer comme aliéné, dans un asile, un malade qui n*est en somme qu'un brightique, justiciable du traitement de la maladie de Bright.

Vurémie comateuse plonge le malade dans un état apoplectiforme ; il est en proie à une apathie, à une torpeur, à une somnolence dont on ne peut le tirer et qui aboutit au coma, terminaison habituelle des différentes formes de Turémie cérébrale. Cette urémie comateuse est rarement primitive, elle est habituellement l'aboutissant des formes précédentes.

Dans quelques cas on observe des paralysies nettement limitées, de Thémiplégie. Ces paralysies, accompagnées ou non d'état comateux, ne doivent pas toujours être mises sur le compte de l'urémie proprement dite ; elles peuvent résulter d'un œdème cérébral localisent ou d'une hémorrhagie cérébrale précédemment décrite.

Urémie dyspnéique. — J'ai indiqué plus haut les différentes modalités des troubles respiratoires, en décrivant les symptômes de la maladie de Bright. L'urémie dyspnéique a été longtemps mal connue, parce qu'on se figurait, bien à tort, que cette dyspnée urémique doit forcément revêtir le rythme particulier, nommé avec emphase rythme de Scheyne-Stokes. Or, ce rythme ne représente qu'imparfaitement une des modalités nombreuses des dyspnées urémiques. Depuis la simple oppression, jusqu'à la dyspnée continue la plus considérable, jusqu'au?!

t. Raymond. Revue menimelle^ l8t)6.

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grands accès isolés, tout se voit en fait de dyspnée urémique. La vraie dyspnée urémique peut acquérir la plus vive intensité, sans qu*il y ait la moindre altération perceptible à Tauscultation, c'est la dyspnée toxique, sine materia. Dans d'autres cas, on constate à Tauscultafion, des signes de bronchite, d*œdème broncho-pulmonaire ou d'épanchement pleural qui accompagnent la dyspnée urémique et qui en modifient les caractères.

Plusieurs fois, j*ai constaté, à titre d'association urémique, Vcddème suraigu du poumon. Rapidement, le malade est pris d'une oppression considérable avec anxiété extrême, menace d'asphyxie, et il rend en quelques heures ou plus rapidement, et en quantité, une expectoration spumeuse, mousseuse, parfois rosée, analogue à des blancs d'œufs battus, et identique à l'expectoration albumineuse, suite de l'œdème suraigu du poumon, qui peut accompagner les thoracentèses mal faites. Le dernier cas que j'ai observé était vraiment bien émotionnant. C'était un jour de leçon à Thôpital ; je faisais une démonstration sur un brightique et pendant que j'auscultais le malade je sentais pour ainsi dire naitre sous mon oreille une pluie de râles fins d'œdème pulmonaire qui envahissaient le poumon dans toute son étendue. La dyspnée prit rapidement de fortes proportions, l'asphyxie devint brusquement menaçante ; le malade, la tigure pâle et marbrée, les extrémités couvertes de sueurs froides, semblait moribond et bien des assistants crurent en effet que cet liomme allait mourir. Sans perdre un instant, je fis pratiquer une saignée de 400 grammes, et les accidents furent conjurés. Cet œdème aigu du poumon survient chez certains brightiques comme survient chez d'autres un œdème aigu du larynx.

Urémie gaslro-iniestinale. — On observe chez quelques brightiques des vomissements glaireux ou ahmentaires comme dans la gastrite chronique; incoercibles comme dans la grossesse, et même sanguinolents et douloureux, comme dans l'ulcère stomacal. On observe également

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des symptômes diarrhéiques et dysentériformes, des flux intestinaux abondants et répétés. Ces accidents résument les principaux traits de l'urémie gastro-intestinale, qu'on a expliquée par le passage de Turée à travers les muqueuses de l'estomac et de l'intestin. Les voies digestives deviennent un auxiliaire pour Télimination de l'urée; Cl. Bernard l'a démontré en pratiquant chez les animaux la ligature des uretères. Chez l'homme, on retrouve l'urée ou ses composée dans les matières rendues, et il n'est pas rare de constatera l'autopsie des ulcérations du tube digestif. Les ulcérations intestinales peuvent aboutir à la perforation et à la péritonite.

Rosenstein a plusieurs fois constaté, à l'autopsie des urémiques, de nombreuses ulcérations intestinales*. Dans une observation de Bartels, les ulcérations urémiques de l'intestin avaient abouti à une perforation qui siégeait à 15 centimètres au-dessus de la valvule iléo-caecale, perforation suivie de péritonite mortelle*. Dans une observation de Méry, les ulcérations urémiques de l'intestin grêle étaient nombreuses, et l'une d'elles, perforée, avait déterminé la mort par péritonite. Dans une observation de Letulle, on a trouvé, disséminées dans l'iléon, plusieurs ulcérations urémiques, irrégulières, sinueuses, taillées à pic et de la dimension d'une pièce de 50 centimes à un iranc. Elles siégeaient toutes au bord libre de l'intestin et n'aflectaient pas de préférence les plaques de Peyer. Deux de ces ulcérations étaient perforées et la péritonite en avait été la conséquence'.

Il y a une urémie rénale^ ce qui a l'air d'un pléonasme. En prononçant le mot d'urémie rénale, je ne parle, bien entendu, ni des lésions des reins ni de l'encombrement des tubuli, mais je fais allusion à l'intoxication urémique de l'organe, qui diminue ou anéantit ses fonctions, qui