Lépine. Rev. de méd., 1882, p

3. Travail résumé dans la Semaine médicale^ 19 mai 1886. — Dnbreuilh. Albumin. intermit. [Rev. de méd.^ août 1887).

(albuminurie intermittente, albuminurie cyclique*).

Quoi qu'il en soit, ces albuminuries, fréquemment légères, tantôt intermittentes, tantôt continues, ces albuminuries, quels que soient leur mécanisme et leur origine, sont parfaitement compatibles avec Tétat de santé. J*ai donné des soins à un homme encore jeune qui, depuis plusieurs années, a constaté dans ses urines une albuminurie assez abondante, puisqu'elle se chiffre par 50 et 40 centigrammes par vingt-quatre heures; il fait lui-même l'analyse de ses urines et il a acquis dans cette opération une rare habileté ; il a adressé des tableaux comparatifs de son albuminurie, suivant les heures du jour et de la nuit, suivant les heures de repos ou de fatigue, et suivant la nature des aliments pris à ses repas. La quantité d'albumine est variable, mais la santé est bonne et les symptômes brightiques rCont jamain appaim.

J'ai vu un médecin étranger, très expert dans les travaux de laboratoire, qui, faisant l'analyse de quelques urines, eut l'idée d'examiner la sienne. 11 fut fort surpris de trouver 50 centigrammes d'albumine. Sa santé est aussi bonne que possible, son urine continue à être normalement toxique, ainsi que je m'en suis assuré expérimentalement, et il n'a jamais éprouvé le moindre symptôme brightique.

Un de mes amis avait éprouvé autrefois de vives inquiétudes, parce que sa fillette, dès l'âge de quatre ans, avait 20 ou 30 centigrammes d'albumine ; voilà seize ans que dure cet état; la jeune fille, qui a maintenant vingt ans, est aussi bien portante que possible, elle n'a jamais eu le moindre symptôme brightique.

Cette discussion entreprise au sujet du diagnostic de la maladie de Bright, met en relief la dissociation des actes fnorbides du rein, sur laquelle j'ai tout spécialement insisté dans ma communication à l'Académie. Souvent, il est vrai, l'albuminurie et l'insuffisance de la

1. Marie. Albuminurie cyclique. Semaine médicale, 1896, p. 40. — Arnozan. Congrès do Nancy, 15 août 189G.

9i MALADIES DE L'APPAREIL IRINaIRE.

dépuration urinaire apparaissent en même temps, et sont des actes connexes des altérations rénales. Mais dans d'autres circonstances, plus nombreuses qu*on ne le croirait tout d'abord, ces deux actes morbides, albuminurie et symptômes brightiques, sont indépendants, dissociés et peuvent rester longtemps dissociés.

On peut être brightique et rester longtemps brightique avant d'être albuminurique : par contre, on peut être albuminurique et rester albuminurique indéfiniment avant d'être brightique, ou sans être jamais brightique. Au nombre des faits qui rentrent dans cette dernière catégorie, je n'en connais pas de plus intéressants que ceux qui ont été rapportés à la Société clinique de Londres par Hawkins; l'un de ces faits concerne un homme robuste, âgé de quarante-neuf ans, et fortement albuminurique depuis vingtcinq ans; l'autre concerne un médecin, qui est resté albuminurique pendant quarante-trois ans, sans devenir brightique, alors que BrigJit, qu'il avait consulté plus de trente ans avant, lui avait prédit une mort inévitable à bref délai.

Durée. — La durée de la maladie de Bright est trôs variable : deux, trois ans, et moins encore, pour les néphrites à prédominance épithéhale, cinq, six, dix ans et plus encore pour quelques néphrites à prédominance vasculaire et conjonctive. Les rémissions, les intermittences, les tempsd'arrêt sont assez fréquents ; on voit des malades qui paraissent guéris et chez lesquels la maladie revient après quelques années; j'en ai recueilU plusieurs observations: on peut alors se demander si le réveil de la maladie mal éteinte n'est pas dû à l'intervention d'une nouvelle cause.

Les cas de (juérison, fréquents dans quelques néphrites aiguës, sont plus rares dans le mal de Bright, surtout quand une partie de l'économie est envahie avec artériosclérose plus ou moins généralisée.

Parfois le brightique succombe à des hémorrhagies, à l'apoplexie, à des lésions cardiaques et pulmonaires; dans quelques circonstances, des phlegmasies cutanées ou viscérales, des gangrènes (infections secondaires).

hâtent le dénouement, et si le malade échappe à ces différents désordres, il est enlevé un jour ou l'autre, par des accidents urémiques, dyspnéiques, apoplectiîormes, épileptiformes et comateux.

Pronostic. — C'est surtout à propos du pronostic qu'il ne faut pas oublier la dissociation possible des actes morbides du reiUf l'albuminurie, pouvant durer des années sans autre symptôme, et, d'autre part, le mal de Bright pouvant évoluer à ses différentes phases sans albuminurie.

Je vois depuis longtemps un jeune homme, le fils d'un proviseur d'un lycée de Paris, qui depuis bien des années a une albuminurie scarlatineuse sans aucune adjonction de brightisme ; je l'ai soumis au régime lacté et je dirai en passant que le régime lacté, si merveilleux contre les accidents urémo-brightiques, grands ou petits, a moins de prise sur le symptôme albuminurie. Je donne mes soins à un enfant de dix ans qui a gardé de sa scarlatine une albuminurie abondante qui dure depuis plusieurs années ; le teint est pâle, les paupières sont parfois bouffies, mais aucun symptôme brightique n'est apparu. J'ai vu une dame, avec un de mes confrères d'Amiens, qui a eu une néphrite scarlatineuse il y a sept ans; l'albumine qui fut constatée à cette époque disparait par intervalle, puis elle reparaît, et jamais jusqu'ici cette albuminurie n'a été compliquée de symptômes urémo-brightiques.

En opposition avec ces observations, j'en peux citer deux autres concernant, l'une une femme de vingt-cinq ans, l'autre un garcun de dix-sept ans, ayant eu l'un et l'autre une néphrite scarlatineuse avec albuminurie, et chez lesquels les symptômes brightiques persistent, bien que l'albuminurie ait disparu depuis quelque temps.

Cette dissociation des actes morbides du rein existe, j'en suis convaincu, dans beaucoup de néphrites chroniques infectieuses :

Le D' Caussade, mon ancien interne, me racontait, il y a peu de jours encore, l'observation d'un médecin de la marine, atteint de néphrite pneumonique il y a cinq

ans. Pendant ces cinq années, ralbuminurie a été le seul témoin de cette néphrite, les petits accidents du brightisme commencent actuellement à évoluer.

La syphilis présente, elle aussi, des modalités analo* gués. U n'est pas rare de trouver, pendant la première année de l'infection, des urines albumineuses, sans adjonction d'aucun symptôme brightique. Mais ce qui t^est pas rare également c'est de voir des syphilitiques, aux premières années de l'infection, atteints des petits accidents du brightisme, à tel point que, dans quelques cas, c'est ce syphilo-brightisme qui domine la situation» l'albuminurie faisant momentanément défaut.

Nous étudierons longuement cette dissociation des actes morbides des reins quand nous aurons à noiis occuper du chloro-brightisme et du brightisme goutteux* Un goutteux, atteint de goutte articulaire, peut être albu* minurique et rester pendant des années albuminurique sans être atteint des accidents brightiques. J'ai connaissance de goutteux qui ont depuis trois ans, depuiscinq ans» depuis dix ans, des quantités notables d'albumine et qui n'ont pas même été effleurés par les petits accidents du brightisme. J'ai souvent causé, à l'hôpital Necker, avec un médecin étranger qui suivait ma visite et qui, fort goutteux, avait, depuis sept ans, de fortes quantités d'albu* mine sans avoir jamais éprouvé le moindre symptôme brightique. J'ai vu, récemment, un homme, jeune encore, siyet à des attaques de goutte articulaire aiguë, et ayant, à sa connaissance, depuis trois ans des urines très albumlneuses; ses urines contiennent actuellement près de 2 grammes d'albumine par litre ; mais leur toxicité, que j'ai expérimentée, est absolument normale, et ce goutteux, que j'ai minutieusement interrogé, n'a pas le moindre signe de brightisme. U y a donc une albuminurie goutteuse, une sorte de diabète albumineux goutteux, qui peut durer des années sans conduire au brightisme. Ces notions sont vraiment importantes ft oomiaitrp an point lio vue du pronmlic.

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Par conséquent, un albuiniuurique» son albumine eûtelle pour origine la goutte, la syphilis, la scarlatine, etc., u*a rien à craindre tant que sa dépuration urinaire est suffisante, c'est-à-dire tant que son albuminurie n*est accompagnée ni des petits accidents du brightisme, ni d'un abaissement de la toxicité urinaire. Je dis qu'il n'a rien à craindre, à la condition toutefois qu'il suive un certain régime, et qu'il évite dans la mesure du possible, les états infectieux, la grippe, la grossesse, les refroidissements, toutes causes qui peuvent raviver sous forme de néphrite aiguë parfois terrible, une néphrite à peu près latente dont l'albumine était presque le seul témoin.

D'autre part, un brightique, n*eût-il pas trace d'albumine dans les urines, n'eût-il que les petits accidents du brightisme, doit être continuellement en éveil, car sa dépuration urinaire est insuffisante ; il doit s'observer et se soigner, car les petits accidents de la veille peuvent devenir les grands accidents du lendemain.

La constatation des petits accidents du brightisme n'implique pas fatalement un pronostic grave pour l'ave^ nir. Fort heureusement, bien des gens, des syphilitiques, des goutteux, des chlorotiques, sont entachés de brightisme sans arriver fatalement aux grands accidents urémiques. Mais quand on a les petits accidents du brightisme, c*est un avertiêsement dont il faut tenir compte; il faut se soigner et se soigner vigoureusement, qu*on soit albuminurique ou qu*on ne le soit pas.

Résumé. — Voici, en résumé^ conmient je comprends la question qui a fait l'objet de ce chapitre : Est atteint de maladie de Brighty tout individu qui a une néphrite subaiguê ou chronique, ce qui implique une altération plus ou moins considérable de la dépuration urinaire. Est atteint de brightisme tout individu chez lequel la maladie de Bright se traduit par des symptômes légers, ébauchés, atténués. Que la néphrite soit à prédominance artério-sdéreuse ou à prédominance épithéiialê» que

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l'artério-sclérose soit limitée au rein, ou plus ou mofais généralisée à d'autres organes, peu importe, les malades atteints de ces lésions sont des brightiques.

La maladie de Bright peut faire suite à une néphrite aiguë; elle peut, et c'est la règle, être chronique d'emblée, avec ou sans poussées aiguës, a?ec ou sans périodes de rémissions; enfin elle peut guérir; mais, quels que soient l'ordre et l'évolution des lésions et des symptômes» le malade est brightique, lorsque sa lésion rénale el lorsque la dépuration urinaire insuflQsante l'exposent aux petits accidents et aux grands accidents que j'ai énu* mérés dans le cours de cette étude.

11 ne faudrait pas cependant donner à l'insuffisanea urinaire et à l'intoxication qui en est la conséquente, une place tellement prépondérante qu'elle laissât dans l'ombre les autres symptômes. D'autres accidents sont on efTet tributaires des néphrites, ou mareheni pt^ rallèlement avec elles : œdème du poumon, œdème da cerveau, épanchements de la plèvre, du péritoine» du péricarde, hypertrophie et sclérose du cœur, anéTrys* mes mihaires, hémorrhagie cérébrale, hémorrhagie» rétiniennes, lésions du foie, infections secondaires» pneumonies, suppurations, gangrènes, peuvent s'iyouter aux accidents urémiques et modifier la symptomatologie si complexe de la maladie de Bright.

Mais, au milieu de tous ces symptômes, le rôle de Falbuminurie est secondaire. Aussi, les appellations de dyspnée albuminurique, convulsions albuminuriqiies» rétinite albuminurique, sont-elles mauvaises. Trop seovent, au lieu de dire : tel malade est un brightique, on dit, par habitude : c'est un albuminurique, et l'on a tort, car bien des albuminuriques ne sont pas brightiques, et certains brightiques peuvent, à diverses périodes, n'être pas albuminuriques.

' Non seulement les termes a albuminurique et bright tique » ne sont en rien synonymes, mais l'albuminurie elle-même, au cours d'une maladie de Bright, ne donne

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que des renseignements incertains sur la marche et sur le pronostic de la maladie. En effet, ce ne sont pas les brightiques le plus albuminuriques qui sont à la veille des grands accidents, et qui ont les urines le moins toxiques ; la toxicité des urines est indépendante de la quantité d'albumine. Parfois Talbumine disparaît aux moments les plus graves, et, par contre, elle peut persister malgré la guérison apparente du mal de Bright, témoin le malade qu'on avait surnommé dans mon service (( le porteur d'armoires' ».

En un mot, ce qui domine la situation, ce qui crée le danger, ce rCest pas ce qui passe au travers des reins, c'est ce qui ne passe pas. Ce n'est pas parce que les reins laissent passer tous les jours quelques centigrammes ou quelques granunes d'albumine qu'il y a danger, le danger vient de ce que les reins malades ne laissent plus passer en quantité voulue les éléments de dépuration qui constituent la sécrétion urinaire normale. Le poison retenu dans l'économie peut s'y accumuler rapidement et à forte dose si la dépuration urinaire est gravement compromise, et alors éclatent les grands symptômes de l'urémie brigh tique, mais si l'atteinte portée à la dépuration urinaire est légère, le poison met un temps plus ou moins considérable à s'accumuler dans l'économie, et le malade est sous le coup de cet état que je viens de décrire sous la dénomination de brightisme ou petite urémie, et dont nous retrouvons des exemples dans le chloro-brighlisme, et dans le brightisme goutteux.

L'apparition ou la disparition de l'albumine à toutes les périodes du mal de Bright condamne la théorie de Mahomed, qui avait décrit une période préalbuminurique, comme si le mal de Bright devait forcément débuter par une phase où l'albumine fait défaut.

L'absence d'albumine, soit au début, soit dans le cours do la maladie de Bright, me parait porter quelque at-

1. Tbèie de U. RiobUnc iiir 1» Pronontic deê néphnleMutiquiH^ 1885,

100 UAUDIES DE L'APPAnSIL URINAIBB.

teinte à la théorie laborieusement et consciencieusement édifiée par Semmola.

Traitement. — Ce qui domine le traitement de la maladie de Bright, -c'est le régime lacté. Le malade prendra tous les jours, trois, quatre litres de lait, chaud ou froid, cuit ou cru, à intervalles égaux et en quantité! égales ; par exemple 550 grammes toutes les deux heures. Si le malade supporte mal le goût du lait, on poum le sucrer, le saler, l'aromatiser avec quelques gouttes de kirsch ou avec une cuillerée de café. Si le lait est mal toléré, on commencera par en donner de faibles quantités, en ayant soin de Talcaliniser avec un peu d'eau de chaux ou avec Teau de Vichy. On peut, au gré du malade, donner du lait de vache, du lait de chèvre, du koumys, du képhir. Le régime lacté doit être auui abtoim que possible; on peut néanmoins permettre quelques œufs, quelques fromages à la crème, quelques laitages, crèmes au chocolat, à la vanille, au caramel, quelques fruits. L'alimentation lactée produisant facilement la constipation, on prescrira des lavements simples ou laxatifs ; on fera dissoudre un peu de manne dans le lait.-

Sous l'influence de cette médication, les urines deviennent plus abondantes, les œdèmes diminuent, les étoulfements disparaissent ; en un mot, une amélioration considérable se manifeste. Mais chose remarquable, le régime lacté, qui a une action si remarquable sur les symptômes toxiques et sur les œdèmes, a une aetîon bien moins directe sur l'albuminurie. J'ai vu bien souvent des brigh tiques chez lesquels le régime lacté absolu continué pendant plusieurs mois, faisait merveille, mais chez lesquels aussi, l'albuminurie persistait à dose asseï élevée, malgré le régime lacté.

Certains brightiques sont littéralement empoisonnés dès qu'ils substituent l'alimentation carnée au régime lacté; un de mes confrères, qui m'a envoyé son observation, et dont la santé est excellente, tant qu'il suit strictement son régime lacté, est pris de céphalètb

VALADIES DES REINS. 101

d'oppression et de vomissements, s*il veut manger de la viande, ou même avaler quelques tasses de bouillon.

On a cherché expérimentalement à se rendre compte des effets bienfaisants de la diète lactée. Gilbert et Dominici ont constaté que la quantité des bactéries contenues dans le tractus intestinal est 60 fois moins élevée par l'alimentation lactée; il se fait donc une quasi-asepsie du tube digestif *, et Tauto-intoxication en est diminuée d'autant. La diminution de la toxicité urinaire chez l'homme bien portant diminue sous l'influence du régime lacté (Charrin et Roger).

La médication lactée, st elle est bien supportée, doit être continuée pendant des mois et au delà ; si elle est mal tolérée, on la modifie par moments, on la remplace par une alimentation mixte; on associe au lait les légumes verts, les farineux* mais pas de viande. A ce moment, les toniques, les ferrugineux, le sirop d'iodure de fer sont bien indiqués.

n faut entretenir ou réveiller les fonctions de la peau au moyen de frictions, de massages, mais je suis peu partisan des bains de vapeur. L'excitation cutanée doit être méthodique et constante (Semmola). Les révulsifs souvent appliqués à la région des reins, sinapismes, ventouses sèches, sont également indiqués.

Telle est la médication fondamentale des néphrites; le lait en est la base. Les différentes médications que nous allons maintenant passer en revue ont pour but de combattre les symptômes prédominants, ou les complications urémiques.

Les iodures de sodium ou de potassium, qui sont recommandés surtout quand la néphrite est associée à l'artério-sclérose, ne m'ont jamais paru bien nécessaires ; ils ont l'inconvénient de déplaire aux malades, ils donnent (( mauvaise bouche, mauvais estomac d, et leur effet curatif, abstraction faite de la syphilis, me parait assez contestable.