Dieulafoy. Cours de pathologie interne, février
régal des gens qui sont atteints de néphrite chronique vulgaire; en d*autres termes, y a-t-il un mal de Bright tuberculeux? Non; ou du moins il faut s'entendre. Un rein tuberculeux peut être atteint de cavernes multiples, de pyélo-néphrite tuberculeuse, de dégénérescence massive, il peut être complètement détruit, sa fonction peat être absolument anéantie, sans que le malade éprottre, ni symptômes brightiques, ni accidents urémiques, parce que, d'habitude, l'autre rein continue à fonctionner suffisamment. Ce qui crée l'insuffisance urinaire au cours des néphrites en général, ce qui engendre les petits acddents du bright isme et les grands accidents de l'urémie, c*esC que dans toute néphrite, qu'il s'agisse de néphrites infectieuses (scarlatine, typhoïde, syphilis, grippe, etc.), qu'il s'agisse de néphrites diathésiques (goutte, arthritisme)» qu'il s'agisse des néphrites toxiques (saturnisme), la né" phrite est toujours double d*emblée, les lésions sont diffU« sées et généralisées aux deux reins, toute la substance glandulaire des deux reins est compromise, par conséquent, l'un des deux reins ne peut pas suppléer son congénère empêché, de là, l'insuffisance ou la suppression de la fonction, entraînant les accidents de la petite et de la grande urémie.
Mais dans la tuberculose rénale, les choses se passent autrement; quand l'un des deux reins est compromis, l'autre rein est sain, ou suffisamment valide pour assurer le service de la dépuration urinaire ; aussi les gens atteints de tuberculose rénale,ne présentent-ils pas de symptômes brightiques et ne succombent-ils pas à l'urémie. Et si des complications urémiques viennent à éclater, ce qui est fort rare, c'est que l'autre rein est fortement compromis par la dégénérescence amyloïde, ou par d'autres lésions. Donc, malgré le délabrement et la destruction du rein tuberculeux, le malade ne succombe presque jamais à des accidents urémiques parce que l'autre rein est assez valide pour assurer le service de la dépuration urinaire. J'en dirai autant du rein cancéreux et des
autres lésions rénales unilatérales, qui malgré la destruction de l'un des reins, ne provoquent ni brightisme, ni urémie, pourvu que l'autre rein soit suffisamment respecté.
Mais, dira-t-on, ne peut-il pas exister une néphrite tuberculeuse au vrai sens du mot, les deux reins étant atteints simultanément de lésion de néphrite diffuse, comme ils le sont dans toutes les néphrites infectieuses, dans les néphrites syphilitique et scarlatineuse? Ne voiton pas, dira-t-on, dans le cours de la tuberculose pulmonaire, dans le cours de la phthisie chronique vulgaire, ne voit-on pas des malades ayant des symptômes brightiques, des œdèmes, de l'albuminurie, l'albuminurie n'ayant ici rien à voir avec une hématurie ou avec une pyurie qui peuvent ne pas exister; ces tuberculeux, ces phthisiques, avec leurs symptômes brightiques, ont donc une vraie néphrite tuberculeuse? D'accord, mais précisons bien : d'abord, c'est un fait bien avéré, que les malades atteints de tuberculose pulmonaire chronique, les vulgaires phthisiques, et ils sont nombreux, meurent très rarement d'accidents urémiques * ; chez le malade atteint de tuberculose pulmonaire, chez le phthisique, l'infection tuberculeuse ne retentit pas volontiers sur les reins sous forme de néphrite. La différence est grande avec d'autres maladies toxi-infectieuses, la scarlatine, la syphilis, par exemple, qui, elles, déterminent si souvent des néphrites aiguës classiques et qui sont souvent l'origine de néphrites chroniques, de mal de Bright. Nous ne voyons pas cela au cours de la tuberculose pulmonaire; je ne vois pas de tuberculeux, pris à un moment, d'une néphrite aigué à grands œdèmes et à grands accidents urémiques; je ne vois pas de tuberculeux, faisant une néphrite tuberculeuse chronique, avec les petits accidents du brightisme et les grands accidents de l'urémie. Il est donc certain que l'infection tuberculeuse ne
1. Moussous. De la mort chex les phthisiques. Thèse de Paris, 188G.
DfCUlAFOT, PATHOL. T. tf. 0
retentit pas volontiers sur les reins sous forme de néphrite tuberculeuse. Et cependant, il est vrai, les tuberculeux ont assez souvent de ralbumiiiurie, p irfois beancoup d'albuminurie, on a même décrit une albuminurie prétuberculeuse ; ils ont également des œdèmes, abslraction faite des œdèmes par thrombose veineuse et par cachexie; leurs reins peuvent présenter des lésions diffuses épilhcliales et des lésions amyloîdes; il existe donc une néphrite tuberculeuse au vrai sens du mot. Onî, mais il serait plus exact de dire qu*il existe une néphrite des tuberculeux. Celte néphrite, je l'appellerais volontiers para tuberculeuse pour employer une épithèfe comparable à celle que Fournier a donnée aux accidents fMirasypi»litiques. Cette néphrite paratubcrculeuse est due à Faction de la tuberculiae sur le rein, Texpèrimentation noos Ta prouvé ; les reins sont plus tuberculinés que tuber cuhsés et le bacille de Koch y fait défaut (Du Pasquier)^ Cette néphrite provoque de Talbuminurie et des œdèmes, mais elle reste habituellement à Tétat d'ébauche, elle aboutit rarement aux accidents urémiques. La ooih clusion de cette discussion, c'est que la iubereuiom rénale est fréquente^ tandis que la néphrite tuberculnm est fort rare.
Diagnostic. — Il suffit, je pense, d'avoir lu la description de la tuberculose rénale, pour être convaincu de 11 difficulté que peut présenter le diagnostic. -Quand la tuberculose a une marche ascendante, quand on arrive à décdcr dans l'urine ou dans le pus la présence du bacille tubercoteux', le diagnostic est fort si mpli fié, encore même la constalation de bacilles tuberculeux, qui suffit pour lever toate hésitation, au point de vue de la nature du mal, ne suffit pas toujours pour en préciser le siège. 11 importe de savoir que cet examen est beaucoup plus délicat que celui dei crachats de phlhisiques et que Tabsence de bacilles d^m
