statistiques consignées dans la thèse de Vigneron p

qu'il en soit, rhématurie, la pyurie, l'albuminurie^ la douleur, la tumeur rénale, sont les symptômes les plus habituels. Nous allons les étudier en détail :

Hématurie, — L'hématurie est un symptôme fréquent. Ici comme dans la tuberculose pulmonaire, l'hémorrliagie peut devancer tous les autres signes. H y a des hématuries précoces qui précèdent de plusieurs mois et de plusieurs années l'apparition de la tuberculose rénale, comme il y a des hémoptysies précoces, que j'ai nommées hémoptysies de défense, qui précèdent de plusieurs mois ou de plusieurs années l'apparition de la tuberculose pulmonaire. L'hématurie tuberculeuse est habituellement peu abondante et peu tenace, elle est rarement suivie, comme l'hématurie cancéreuse, de la formation de ces longs caillots flbrineux de ruretère, qui peuvent occasionner des douleurs néphrétiques, ou qui obstruent le canal de l'urèthre et déterminent une rétention d'urine ; cela se voit cependant. L'hématurie tuberculeuse survient sans cause appréciable; elle n'est pas rappelée comme l'hématurie calculeuse par les ezeiv cices violents, par des promenades à cheval ou en Toiture. Une fois passée, elle peut ne plus se reproduire, ou bien elle ne reparait qu'à intervalles de plusieurs semaines ou de plusieurs mois.

Habituellement c*est ainsi que les choses se passent, et l'hématurie tuberculeuse, il faut le dire, est bien loin (l'avoir la même importance que les hématuries cancéreuses. Cependant il ne faudrait pas trop compter sur le peu d'importance de ce symptôme ; il est des cas oà l'hématurie est abondante et tenace, au point de durer uh mois et demi (Routier), trois mois (Gzerny), quatre mois (Habershon), sept mois et demi (Pousson), quatn ans et demi (Tuffier). Citons des observations.

L'observation de Routier* concerne une jeune femme (]ui fut prise sans cause, sans douleur, d'une hématurie

1. Iloulier. Uullettn de la Sociéli de chirurgie, inai*s 1895.

qui se reproduisait à chaque miction. Les urines étaient très sanguinolentes, noirâtres, la quantité de sang perdu était considérable ; aussi la malade, après cinq semaines de ces hématuries, était-elle pâle, exsangue, exténuée, cachectique et ne pouvant même plus se tenir debout. Plusieurs fois cette femme fut prise de douleurs néphrétiques, suivies, non pas de l'expulsion de calculs, mais de Texpulsion de caillots, cause des douleurs simulant la colique néphrétique. Le rein droit est douloureux et augmenté de volume. L'examen cystoscopique permet de constater que le sang s'écoule dans la vessie par l'uretère droit. Cette femme étant menacée de mourir d'hématurie, l'opération est pratiquée six semaines après le début des hématuries, et Routier enlève le rein. Dès l'opération, les hématuries cessent immédiatement, complètement, et la malade recouvre la santé. Quelques mois plus tard, son mari écrivait « que les urines étaient toujours claires, que la malade avait une mine superbe et avait engraissé. )> Le rein examiné par Pilliet ne présentait qu'un foyer tuberculeux, limité à un calice, au niveau de la voûte artérielle du rein, mais ce foyer tuberculeux avait suffi pour provoquer de terribles hématuries qui étaient dues à l'érosion des vaisseaux et à la tension artérielle. Il s'agissait en résumé d'une tuberculose rénale primitive, très circonscrite et très favorable à l'opération.

L'observation de Pousson* concerne un jeune homme qui fut pris sans phénomène prémonitoire, d'une hématurie qui s'est continuée pendant sept mois et demi sans interruption, avec des redoublements d'intensité. Pendant ces redoublements, le malade éprouve de grandes hématuries avec urines noirâtres, des coliques néphrétiques provenant de l'expulsion de caillots et rétention d'urine due à l'oblitération du canal de l'urèthre par ces caillots. Le repos ou l'exercice, la marche ou la voiture,

1. Pousson. Tuberculose rénale primitive. G<ixette hebdomadaire^ 15 Juin 18U5.

leO MAUDICS DF. L'APPAREIL DUl^AmE.

liront aucune influence sur les hématuries. Ces hématuries ne sont pas associées à d'autres symptâmes tels que purulence des urines ou augmentation du rein. Dans les urines on constate le bacille de Koch. L'exploration des uretères, de la vessie, des vésicules, de la prostate^ etc., est absolument négative. Il s'agit donc d*une tuberculose primitive et par conséquent corticale du rein droit» lequel est douloureux pendant les crises hématuriques.Les hénaaturies finissent par disparaître et font place à la pyurie; Tinfection s*étend sous forme d'infection descendante. Les malade ayant refusé Topération, la tuberculose se généralise aux vésicules surrénales et au col de la vessie.

L'observation de Tuftier' concerne une femme, qui sans cause appréciable, sans symptômes prémonitoires, sans douleur, fut prise d*une hématurie violente et abondante. Cette hématurie fut très passagère, car dès les mictions suivantes Turine avait repris sa coloration normale, mais pendant ^ua^ie ans et demi, plusieurs fois par an, ces hématuries se succédèrent, ayant chaque fois une durée de 10, 12 et 14 jours. Dans Tintervalle des périodes hématuriques, les urines sont absolument normales, la malade n'accuse aucun phénomène douloureux, ni avant ni après le pissement du sang. Une dernière hématurie fut tellement abondante, que la malade, prise pendant un voyage, dut s'arrêter quinze jours dans une gare. A. la suite de ces pertes de sang, abondantes et prolongées, la malade est pâle, décolorée, cachectique. L*examen cystoscopique montre que le sang s'écoule dans la vessie par l'uretère gauche. En face d'accidents aussi redoutables, Tufûer se décide à enlever le rein gauche et l'opération est suivie d'un excellent résultat. Le rein enlevé a des dimensions normales ; sur le bord convexe et aux deux extrémités on trouve des saillies blanchâtres fluctuantes, abcès tuberculeux dont le liquide inoculé détermine la tuberculose. A la coupe de l'organe on constate trois

1. Tufûer. Annale» de» maladie» génito-urinaire»^ juillet 1999),

MALADIES DES REHS. 121

autres abcès tuberculeux à la jonction des substances corticale et médullaire, sans communication avec le bassinet. Le bassinet et Turetère sont absolument sains. 11 s'agit donc d'une tuberculose primitive, corticale, du rein gauche, s' étant réyélée pendant quatre ans et demi par des hématuries abondantes, souvent renouvelées et ayant évolué sans aucun autre symptôme, sans douleur, sans pyurie, sans albuminurie, sans fièvre, sans tumeur.

Que prouvent ces observations? Elles prouvent qu'à côté des cas classiques et assez nombreux où l'hématurie de la tuberculose rénale est une hématurie légère, transitoire, indolore, peu importante, il existe d'autres cas, avec nombreux intermédiaires, où l'hématurie est le symptôme unique ou prépondérant ; intense, abondante, douloureuse, avec caillots de l'uretère simulant la colique néphrétique calculeuse, avec caillots de l'urèthre déterminant la rétention d'urine, avec pâleur, anémie du sujet, amaigrissement, afTaibhssement, cachexie, symptômes qui rappellent les hématuries cancéreuses du rein. C'est la fofTne hématurique de la tuberculose rénale. Tantôt le rein tuberculeux saigne d'une façon continue, et le malade pisse du sang, sans interruption, pendant un mois et demi (Routier), pendant quatre mois, pendant sept mois et demi (Pousson) ; tantôt le rein tuberculeux saigne d'une façon intermittente et le malade pisse du sang par périodes de 5, 4, 6, 8, 15 jours pendant des années (Tufûer). Et comme ces hématuries à grands pissements de sang, sont presque toujours des hématuries associées à la tuberculose rénale primitive, corticale, d'origine sanguine, à celle qui peut rester localisée, au moins pendant quelque temps, à la substance corticale du rein, sans envahir les calices et le bassinet, il s'ensuit que cette forme de tuberculose rénale peut n'engendrer qu'un seul symptôme, l'hématurie ; les autres symptômes, pyurie, pyélo-néphrite, fièvre, faisant absolument défaut, tandis que ces derniers symptômes manquent rarement dans les pyélonéphrites tuberculeuses à forme ascendante.

122 VALIDIES DE L'APPAREIL URHAIRS.

La qualité et la quantité des hëmataries, k elles seules, ue nous sont donc pas d'un grand secours quand il s'agît de discuter la nature d*une lésion saignante du rem {i cer, calcul, kystes, hématurie essentielle), mais elles fournissent de précieuses indications quand il s'agit de prendre une décision opératoire. Ces cas-là, à tobereiiloee corticale, primitive, limitée, se prêtent merreilleusemeat à rintervention.

Pyurie. — La présence du pus dans les urines eiMicerne surtout la tuberculose rénale à forme ascendante, secondaire, alors que la lésion prend Tolootiers l'aspect d*une pyélo-néphrite tuberculeuse suppurée. La pjarie existe également dans le cas de tuberculose rénale corticale, lorsque des cavernes ou des abcès corticaux se sont ouverts dans le bassinet (Toraique rénale) ou lorsque calices et bassinet prennent part (infection desceindaiite) au processus tuberculeux ; mais d'une façon générale, la pyurie qui est un symptôme précoce et même dominant au cas de tuberculose pyélo-rénale ascendante, est an contraire un symptôme inconstant ou tardif, an cas de tuberculose rénale corticale, primitive; elle peut mènie faire complètement défaut, comme dans quelques-unes des observations que je viens de citer.

Les urines purulentes sont troubles ou franchement purulentes, parfois riches en grumeaux caséeux. Quand on laisse déposer dans une éprou vette Turine des 24 heures, on voit que le dépôt, formé de pus et de phosphates, est parfois considérable; beaucoup plus considérable dans la pyélo-néphrite que dans la cystite. La pyurie subit quelques oscillations, elle est plus ou moins abondante suivant les moments, mais une fois installée, elle ne disparaît jamais, à moins toutefois que Turetère smt oblitéré. Dans la moitié des cas, on découvre dans l'urine purulente le ba<:ille de Koch.

Douleur, — Bien des gens atteints de tuberculose rénale n'éprouvent pas la moindre douleur; d'autres éprouvent des douleurs rénales, avec sensation de pesan-

teur, de déchirure, avec irradiations à Tautre rein (réflexe réno-rénal), à la vessie (réflexe réno-vésicai), à Taine, aux organes génitaux avec rétraction testiculaire comme dans la colique néphrétique (Guyon). Parfois ces douleurs sont spontanées et paraissent être le résultat d'une néphralgie, dans d'autres circonstances, ici comme dans les péricholécystites avec adhérences, comme dans les périhépatites, comme dans les périgastrites comme dans les péri-appendicites, les douleurs peuvent avoir les adhérences pour origine; parfois, enfin, elles sont consécutives au passage dans Turetère de fragments caséeux, de concrétions phosphatiques secondaires, de caillots Ûbrineux consécutifs à une néphrorrhagie. Chez quelques malades les douleurs prennent une telle intensité et une telle persistance, qu'elles dominent les autres symptômes, elles constituent une forme douloureuse de tuberculose rénale (Tuffier) ; elles motivent l'intervention chirurgicale ; en voici quelques observations :

La malade qui concerne l'observation de Tuffier * était soignée depuis quelques années pour des soi-disant coliques néphrétiques. Les douleurs débutaient à la région lombaire, s'irradiaient dans le flanc et dans l'aine avec vomissements répétés, et cessaient après quelques heures. Ces crises revenaient tous les mois, plusieurs fois par mois. A un moment donné, les urines devinrent purulentes sans gravelle; puis apparurent quelques légères hématuries. Les douleurs se rapprochant de plus en plus et augmentant d'intensité, la malade réclama l'opération. Tuffier fait l'ablation du rein douloureux et l'opération confirma le diagnostic. Le rein était atteint de tuberculose difi'use, dans toute son étendue, avec quelques foyers de ramollissement ; le bassinet était absolument intact ; il s'agissait donc d'une tuberculose rénale primitive, avec ouverture des foyers caséo-purulents corticaux dans le bassinet. Depuis cette époque, la malade complè-

1. TufÛer. Tubeixulose l'énale. A rch, génér» de médecine ^ mai 1802.

124 MAUDIES DE L'APPAUEIL URINAIRE.

tement guérie de ses douleurs, a repris ses trayaux habituels.

Chez la malade qui concerne Tobservaiion de Gormak (rapportée par Tuffler), les douleurs de coliques néphré^ tiques avaient éclaté depuis quatre ans et les douleurs étaient restées le symptôme dominant. Quelques mois avant ropération on avait constaté des urines purulentes et sanguinolentes sans qu'il eût été possible de découvrir des bacilles. On pensait à un calcul du rein droit. La malade est opérée et on trouve le rein semé de nombreux tubercules; une petite caverne existait dans la substance corticale; le bassinet et Turetère étaient indemnes. Il s'agissait encore ici d'une tuberculose primitive du rein* La malade guérit rapidement.

11 y a donc une forme douloureuse, comme il y a une forme hématurique de tuberculose rénale. La douleur» continue ou paroxystique, en est l'élément dominant, elle peut même être l'unique symptôme, en l'absence de pyurie, d'hématurie et de tumeur rénale. Dans ces formes douloureuses, et en l'absence de bacilles, il est permis de penser à la lithiase rénale; mais les crises douloureuses ne sont pas suivies de l'expulsion de graviers» à moins toutefois que le malade rende des concrétions phosphatiques secondairement formées dans des foyers de tuberculose rénale. La recherche des bacilles dans l'urine centrifugée, ne doit jamais être négligée et doit être plusieurs fois répétée.

Tumeur rénale, — Quand le rein tuberculeux forme fumeur, il est rare que la tumeur prenne de fortes proportions; elle est due en partie à la distension de Torgane, en partie et surtout à lapérinéphrite scléro-lipomatetue, La tumeur déborde le rebord costal de plusieurs centimètres, elle arrive à l'ombilic et au delà; elle est plus ou moins mobile, flottante, ou plus ou moins immobilisée par les adhérences. C'est la palpation bimanuelle qui permet d'apprécier le volume, la situation, la mobilité de la tumeur rénale (Guyon).

Ssrmptâmes g6n6raiix. — Je viens de passer en revue les différents symptômes qui peuvent accompagner révolution de la tuberculose rénale. Quand la tuberculose rénale est secondaire, l'étendue ou l'ancienneté des lésions (vessie, prostate, vésicules séminales, uretère) accélère la marche et la gravité des symptômes. Mais quand la tuberculose rénale est primitive. Tétai général du sujet reste bon pendant longtemps; la fièvre manque habituellement ou du moins elle ne survient qu'à une époque plus avancée. Les symptômes fébriles atténués, l'élévation de la température aux environs de 38 degrés ne témoignent que d'une légère infection, mais les grands frissons, les grands accès de fièvre* avec transpiration, l'élévation de la température à 40 degrés, les urines purulentes, témoignent d'une complication et indiquent ici, comme dans toutes les pyélo-néphrites, ou l'entrée en scène du phlegmon périnéphrétique, ou plus souvent, la formation d'une cavité close intra-rénale.

Tant que le pus de la pyélo-néphrite est déversé au dehors, à travers un uretère perméable, la rétention des agents infectieux, microbes et toxine, ne se fait pas, et la fièvre, si fièvre il y a, est modérée. Mais survienne l'oblitération de l'uretère ou l'oblitération d'une loge rénale suppurée, et aussitôt la rétention des agents infectieux en cavité close, par un mécanisme analogue à celui que j'ai décrit pour Vappendicite, se traduit par des douleurs rénales, par des frissons, par des accès de fièvre intermittente, suivis de transpiration, par un affaiblissement rapide de l'organisme. Avec cette aggravation de symptômes, coïncide souvent une amélioration apparente des urines ; les urines qui la veille étaient troubles, ammoniacales et purulentes, sont maintenant claires et transparentes; la raison, c'est que les urines récemment émises sont celles qui viennent du rein sain, l'urine purulente du rein malade étant arrêtée au passage par l'uretère oblitéré. Que l'uretère recouvre sa perméabiUté, qu'une débâcle purulente se produise, et les

accidents voQt cesser momentanément. Les mêmes accidents surviennent dans la pyélo>néphrite calcnleuse.

Par les progrès de la maladie, le sujet maigrit» perd Tappétit, s'affaiblit, la période cachectique se prépare avec ses œdèmes, sa diarrhée, ses transpirations, période cachectique qui est d'autant pius accentuée que la tuberculose est généralisée au reste de l'appareil génito-urinaire ou aux poumons.

Complications. — Différentes complications peuvent survenir dans le cours de la tuberculose rénale : en premier lieu je citerai le phlegmon périnéphrétique qui peut apparaître à n'importe quelle période du rein tuberculeux, aussi bien au début qu'à une phase ultime; parfois même le phlegmon périnéphritique éclate comme première révélation d'une tuberculose rénale jusque-là insidieuse ou méconnue. La suppuration de, la couche cel* lulo-graisseuse du rein n'est pas toujours accompagnée de grands symptômes fébriles ; elle est parfois apyrétique et insidieuse, à la façon des abcès froids, ou bien elle éclate avec douleurs, frissons, fièvre, empâtement et tuméfaction de la région lombaire. J'ai déjà énuméré, au sujet de l'anatomie pathologique, l'évolution et les différentes terminaisons de ce phlegmon périnéphrétique.

La tuberculose de la vessie est plutôt un phénomène connexe qu'une complication ; cependant, dans presque tous les cas de tuberculose rénale primitive, à loca- Hsation corticale, sans lésions descendantes, la vessie est indemne. J'en dirai autant des cas où l'oblitération précoce de l'uretère, ne permet pas à une infection rénale de venir infecter la vessie par voie descendante. Au. contraire, dans le cas de tuberculose ascendante, secondaire, urinaire, chirurgicale, c'est la tuberculose de la vessie qui attire tout d'abord l'attention ; parfois même» elle domine tellement la situation, que la tuberculose rénale secondaire passe inaperçue. La pollakiurie dbuloureuse en est le symptôme dominant; le sujet a des envies fréquentes, des besoins impérieux d'uriner, et

chaque miction est souvent un supplice. Nous avons vu avec Guyon une jeune fille atteinte de tuberculose vésicale qui avait plus de cent mictions par jour. A chaque miction le malade rend quelques fçouttes d'urine trouble, sanguinolente, et pour rendre ces quelques gouttes il est torturé par des spasmes du col de la vessie qui s'irradient sous forme de douleurs atroces à la vessie, à l'anus, au périnée, le long de l'urèthre. II faut voir le malheureux patient, redoutant le spasme qu'il sent venir, cherchant par toutes les postures possibles, accroupi, à genoux, hurlant de douleur, cherchant, dis-je, à retarder ou à éviter les angoisses de ce spasme qu'en fm de compte il ne peut pas éviter. Cette forme atrocement douloureuse est heureusement l'exception ; on comprend qu'elfe masque les débuts de la tuberculose rénale ascendante.

La tuberculose vésicale elle-même n'est pas toujours facile à dépister à ses débuts. Outre la poUakiurie douloureuse, le cathétérisme est douloureux et le toucher rectal fait percevoir l'induration du bas-fond de la vessie. « Quand vous vous trouverez en face de sujets ayant de vingt à trente-cinq ans et souffrant de la vessie sans cause appréciable, examinez l'état du thorax, palpez avec soin les épididymes, explorez la prostate et les vésicules séminales. Examhiez aussi le passé du sujet. Informezvous des manifestations scrofuleuscs de son enfance: recherchez l'état de santé de ses parents et de ses proches. )) (Guyon *.) Ces préceptes ne doivent pas être oubliés en face d'un diagnostic difficile.

Néphrite tuberculeuse et paratuherculeuse, — Les complications brightiquçs doivent maintenant nous occuper, et j'en profite pour dresser le bilan de celte question, telle que je l'ai exposée à mon cours de la Faculté * : Les gens qui sont atteints de tuberculose rénale, sont-ils sous le coup d'accidents brightiques et urémiques, à

1. Guyon. Leçons cliniques sur les maladies des votes ur inaires. Pans,1881, p. 12.