Gastou. Annales de dermatologie^ iS

2. Cette observation et les deux suivantes ont été publiéei ptr Wickham. Union médicale^ 2i octobre 1886.

d* aggravation et d'amélioration qui durent cinq mois, il quitte l'hôpital guéri en apparence. .

Obs. IV. — Un jeune garçon de 17 ans, ayant eu un chancre syphilitique il y a deux mois et demi, entre dans le service d'Horteloup avec des syphilides papulo-squammeuses généralisées. En même temps il est pris d'an asarque, de vomissements, de dyspnée, d'ascite; les urines contiennent 8 grammes d'albumine par litre. Bientôt, malgré le traitement, les grands symptômes urémiques apparaissent, assoupissement continuel, diarrhée incoercible, et le malade succombe à sa néphrite syphilitique. A l'autopsie, on trouve les reins volumineux ; on constate, comme altérations histologiques, des lésions conjonctives péritubulaires et périglomérulaires et des lésions épilhéiiales consistant en une altération granuleuse des cellules.

Obs. V, — Un garçon de 29 ans ayant eu un chancre syphilitique il y a quatre mois, entre dans le service de Mauriac pour des accidents secondaires ; en quelques jours il est pris d'anasarque bientôt suivie d'épanchement pleural et d'ascile considérable. Les urines sont rares, sanguinolentes et tellement albumineuses qu'elles se coagulent comme du blanc d'œuf. Grande anxiété respiratoire, vomissements, diarrhée. Sous l'influence du traitement, mercure, iodure, diète lactée, cette néphrite syphilitique semble s'amender, mais deux mois plus tard les œdèmes reparaissent, la dyspnée devient considérable et le malade succombe '.

Obs, VI , — Un homme de 31 ans, ayant eu un chancre, syphilitique il y a deux mois et demi et se trouvant actuellement en pleine roséole, est pris d'une anasarque rapide avec urines rares, sanguinolentes et très albumineuses. Le traitement est aussitôt institué, mercure, iodure, régime lacté, et le malade, rapidement amélioré, quitte l'hôpital, convaincu qu'il était guéri.

1. Cette observation et la suivante ont été publiées par Mauriac. Syphilose du rein. Archives générale» de médecine^ 1887.

138 MALADIES DE L'APPAKEIL URINAIRB.

Obs. VII, — Uu malade de 34 ans, au cinquième mois de sa syphilis, en pleine éruption syphilitique secoudaire, est pris d'anasarque, de céphalée, de troubles digestifs» de dyspnée intense; Turine est fortement albumineuse ; un épanchement se forme dans les deux plèvres et lé malade succombe à des accidents intercurrents. A l'autopsie on trouve deux gros reins de néphrite diffuse subaiguë, l'évolution de la lésion rénale s'étant faite chea ce malade dans une période de onze mois ^'

Obs. VIII, — Un homme âgé de 22 ans ayant eu un chancre syphilitique, entre à Thôpital deux mois plus tard, pour des accidents secondaires et pour une anasaniue rapidement généralisée. Les urines contiennent une quantité considérable d'albumine. Cette néphrite syphilitique aiguë est traitée par le mercure et Tiodure de potassium. — Un épanchement se déclare dans la plèvre droite, bientôt suivi de congestion pulmonaire avec dyspnée intense et crachats sanguinolents. Puis survient un érjsir pèle et le malade succombe six semaines après le début de ' sa néphrite. A Tautopsie on trouve deux gros reins blancs avec leurs lésions habituelles*.

Obs. IX, — Cette observation concerne un jeune homme de 26 ans que^nous avons soigné avec Siredey. Ce garçon, atteint d'un chancre à la verge, eut pendant les premiers mois une syphilis bénigne et d'apparence normale, la roséole fut légère, et dès le début Siredey prescrivit un traitement mercuriel qui fut régulièrement suivi, avec quelques périodes d'interruption. Six mois après l'infection, éclate la néphrite; elle s'annonce par des maux de tète, par des nausées, par un grand alfaîbUssement, et l'urine examinée à ce moment contient 30 grammes d'albumine par litre. Malgré le régime lacté» la situation s'aggrave du jour au lendemain; aux symptômes précédents s'ajoutent de la somnolence et une diarrhée fétide ; la langue Cbt sèche et le pouls monte à 1S0«

1. Darcier et Hudelo. Semaine médicale^ SO juillet 1895. 8. Négel. Syphilis rénale. Thèse de Paris, 1882, p. 36.

Alors les œdèmes apparaissent et mpidement Tanosarque devient considérable; nous constatons de l'œdênio pulmonaire et de Tascite. En dépit du traitement, l'urémie gastro-intestinale (vomissement et diarrhée) reprend avec intensité. Puis la situation semble s'améliorer un peu, Testomac devient plus tolérant,- la quantité des urines augmente. Nous continuons le régime lacté et nous prescrivons de très légères frictions mercurielles sur les reins. 'A ce moment la situation est tellement satisfaisante que le malade prend trois litres de lait par jour sans compter les autres boissons, et il urine trois à quatre litres en moyenne; la quantité d'albumine s'est abaissée à trois grammes par litre, l'œdème pulmonaire s'est amendé, la céphalée a disparu, l'anasarque a diminué, la constipation a remplacé la diarrhée, les nuits sont beaucoup moins agitées.

Cette phase d'accalmie relative dure quinze jours; puis l'anasarque reprend avec toute son intensité; tous les téguments sont imbibés comme une éponge, une douleur apparaît dans le côté gauche et un épanchement pleural se déclare. L'ascite, très légère au début de la maladie, prend actuellement une notable importance. Les vomissements reprennent avec violence; les matières vomies sont muqueuses, noirâtres, il y a de petites hématémèses (ulcérations urémiques de Testomac).

A dater de cette époque, la dyspnée devient le symptôme, dominant; l'épanchement augmente dans la plèvre gauche et un autre épanchement se forme dans la plèvre droite. Nous décidons alors d'évacuer le liquide, et de n'en retirer que de très petites doses à la fois, pour ne pas favoriser la formation d'un œdème aigu du poumon. Je pratique une première thoracenlèse et j'arrête l'écoulement du liquide à 200 grammes. Le malade, soulagé par cette ponction en réclame, une deuxième, puis une troisième, et je lui retire à quelques jours d'intervalle, et chaque fois, 300, 400 grammes de liquide, ce qui procure un grand soulagement. Mais les battements

cardiaques s'accélèrent et faiblissent, Furémie comateuse alterne avec Turémie dyspnéique et le malade succornbe

Le résumé de ces observatibns donne une idée suffisante de la façon dont se comporte la syphilis précoce du rein ; elle ne revêt pas la forme d*une lésion rénale plus ou moins localisée (gomme ou sclérose), elle se présente sous forme de néphrite difilise aiguë, légère ou intense, passagère ou durable. Un premier point à bien mettre eu relief, c'est la précocité vraiment étonnante de la néphrite syphilitique. En fait de syphilis, il est d'usage de considérer les accidents dits secondaires comme beau* coup moins redoutables que les accidents dits tertiaires. U n'en est pas ainsi pour le rein. Voilà des néphrites qui peuvent être terribles et mortelles dès les premiers mois de l'infection syphilitique. Consultons les observations précédemment citées, et nous voyons la néphrite apparaître au septième mois de l'infection (Siredey et Dieulafoy); au sixième mois (Wickam); au cinquième mois (Darcier et fladelo); au quatrième mois (Mauriac); au quatrième mois (Fournier) ; au troisième mois CWlekam); au deuxième mois et demi (Wickam); au deuxième mois (Négel); et les néphrites les plus précoces paraissent être quelquefois les plus terribles et les moins abordables par le traitement.

Ln autre point à bien mettre en relief, c'est l'extrême tendance des néphrites aiguës syphilitiques à s'accompagner d'œdèmes considérables, d'anasarque, d'épanchements dans les séreuses, dans les plèvres, dans le péritoine, avec forte albuminurie avec urines parfois sanguinolentes^. Je ne connais que les néphrites scarlatineuaes qui puissent leur être comparées. En relevant le détail des observations citées plus haut, nous voyons que plusieurs malades avaient 6, 10, 15, 30 grammes d'albumine en 24 heures. Chez presque tous, les œdèmes apparaissaient brusquement, et l'anasarque se généralisait parfois en 48 heures. Certains malades, outre l'anasarque, avaient

1. Jaccoud. Syphilis rénale. CUniçw de la Pitiéf 1887, p. SOS

des épanchements de tous côtés, dans le péritoine, dans une plèvre ou dans les deux plèvres ; le malade que je voyais avec Siredey avait une telle anasarque qu*il ressemblait à ces bonshommes de baudruche; il avait en outre de Tœdème pulmonaire, un double épanchement pleural et un épanchementpéritonéal. Ici encore, et sous ce rapport, je ne vois que les néphrites scarlatineuses et certaines néphrites dites a frigore, qui soient comparables aux néphrites syphilitiques, comparaison faite avec juste raison par Mauriac.

Quant aux lésions de ces néphrites syphilitiques précoces, ce sont les lésions du rein blanc souvent augmenté de volume. Le rein est mou, pâle, sa capsule se laisse facilement décortiquer; à la coupe du rein la substance corticale est hypertrophiée, d'un blanc jaunâtre, parfois striée ou ponctuée de rouge. A Texamen histologique on trouve les épithéliums en dégénérescence granulo-graisseuse et autour des glomérules et des tubes contournés on constate des cellules embryonnaires, témoignage d'un début de lésions conjonctives. Ces lésions conjonctives s'accentuent si la néphrite passe à l'état subaigu.

Syphilis rénale tardive. — Dans cette autre catégorie de faits, la syphilis rénale prend d'autres allures : elle apparaît à titre d'accident tertiaire à une époque éloignée, plusieurs années après l'infection syphilitique. En pareil cas la syphilis rénale a moins de tendance à se généraliser aux deux reins, ou du moins le processus ne se fait P9S d'emblée, il est habituellement lent et progressif; il atteint volontiers les petits vaisseaux du rein et il y détermine des endartérites, il donne naissance à des lésions gommeuses, scléreuses, scléro-gommeuses. Les gommes se développent dans la substance corticale ou dans les pyramides; elles ont le volume d'une tète d'épingle, d'un pois, d'une cerise ; elles sont parfois fort nombreuses* ; elles se ramollissent comme des tubercules caséeux. Parfois le tissu scléreux est dominant, la surface du rein est vallonnée, inégale, déformée. Les lésions