ESSENTIELLE

Vhématurie est le pissement de sang plus ou nu mélangé à l'urine. Suivant que la lésion qui do lieu à l'hématurie siège à la vessie ou au rein, on ([ue l'hématurie est vésicale ou rénale. Je n*ai pa in'occuper ici des hématuries vésicules, c'est un chap de chirurgie.

Selon que l'hématurie est plus ou moins abondai selon que le sang est dilué dans une quantité d'ui plus ou moins considérable, le liquide rendu est n rougeàtre, brunâtre, noirâtre; dans le liquide na( des caillots plus ou moins allongés, caillots qui pem reproduire le moule de ruretère et avoir 10, 15, "àO i

IIAUDIES DES REINS. 219

ti mètres de longueur, caillots qui par leur migration dinicile à travers Turelère peuvent occasionner des coliques néphrétiques, et qui par leur arrêt dans Turèthre peuvent déterminer momentanément la rétention d*urine. 11 y a des hématuries secondaires et une hématurie essentielle. Je vais les décrire sucessivement.

A, HÉMATURIES SECONDAIRES.

Les hématuries secondaires peuvent être associées à une maladie générale, ou à une lésion localisée aux reins.

Hématuries des maladies générales. — Un grand nombre d'infections générales peuvent se porter sur le rein et le faire saigner ; telles sont les hématuries de la scarlatine, qui dans cette classe sont les plus fréquentes. Dans quelques cas, les maladies infectieuses (surtout les fièvres éruptives), variole, rougeole, purpura, érythêmes, revêtent la forme hémorrhagique et Thématurie n'est qu'un épisode dans l'ensemble du processus hémorrhagique. Le rhumatisme articulaire aigu peut occasionner de vraies hématuries, ainsi que je viens d'en observer un cas.

Hématuries associées anz lésions rénales. — Si on veut bien se reporter à quelques-uns des chapitres précédents, concernant la tuberculose, les kystes, le cancer, la Hthiase des reins, on verra qu'il n'est pas une seule de ces affections rénales qui ne puisse avoir rhématurie au nombre de ses symptômes.

La tuberculose rénale est très souvent cause d'hématurie, que les urines sanglantes apparaissent au début de la lésion, ou à une époque plus avancée. Généralement ces hématuries sont légères, peu durables et indépendantes des causes extérieures (cahots de voiture, équitation, exercices musculaires). Mais dans quelques circonstances elles revêtent une telle intensité, une telle

ténacité qu'elles constituent une forme hémoniiagîqae de la tuberculose rénale.

Les kystes du reirif surtout la dégénéresceDce polykystique, sont fréquemment accompagnés d'hématuries, mais ici encore, le pissement de sang, habituellement peu important, peut revêtir une notable intensité.

]je cancer du rein est, de toutes les afiections des reins, la plus saignante ; les hématuries cancéreuses peuvent être précoces ou tardives; elles sont généralement abondantes et tenaces, que le rein ait déjà acquis un fort volume ou qu'il en soit encore à ses proportions normales.

La lithiase rénale est très souvent cause d'hématurie, quMl s'agisse de petits graviers susceptibles de se mobiliser et de provoquer les coliques néphrétiques, ou de gros calculs immobilisés dans le rein. Ces hématuries, lubituellement modérées, facilement rappelées par les cahots, par les exercices, marche, équitation, revêtent parfois une telle intensité, une telle continuité, qu'elles constituent une forme hémorrhagique de la lithiase du rein.

Il résulte de cette énumération et de tous les développements dans lesquels je suis entré, en décrivant l'hématuric dans les chapitres précédents consacrés aux maladies des reins, que ce symptôme hématurie ne peut pas nous être d'un grand service quand il s'agit de diagnostiquer telle ou telle lésion des reins. L'hématurie abondante et tenace n'est pas seulement l'apanage des hématuries cancéreuses puisque nous la rencontrons également avec la tuberculose, et la lithiase rénale. L'hématurie avec gros rein n'est pas seulement le fait du cancer, puisque nous la rencontrons également avec de grosses tumeurs rénales, dues à la périnéphrite scléro-lipomttcuse ou à des lésions kystiques.

Non seulement l'hématurie, par son abondance, par sa continuité, par les longs caillots qui l'accompagnent, par le volume du rein, gros, très gros ou normal, ne peut en rien nous permettre d'affirmer la nature de la

lésion rénale qui la produit, mais il se peut aussi qu'elle

' ne soit associée à aucune des lésions rénales que je viens

de passer en revue; un malade a des hématuries aboii-

* dantes, répétées, on pense à la tuberculose rénale, au

' cancer rénal, à la lithiase rénale, au gros calcul rénal,

' aux kystes du rein, et le malade n'a rien de tout cda.

Qu'est-ce qu'il a donc alors? 11 a, ce que les observations

suivantes vont nous apprendre :

Une malade de 28 ans *, n'ayant aucun antécédent qui ressemble à l'hémophylie ou à la tuberculose, a été prise avec quelques douleurs à la région lombaire et à l'hypochondre du côté droit, d'une hématurie qui dure actuellement depuis six mois. Cette femme n'a jamais eu, pendant six mois, une seule miction normale; l'urine est toujours plus ou moins sanguinolente; le sang est intimement mélangé à l'urine, et depuis le début des accidents, l'hématurie, loin de diminuer, ne fait qu'augmenter d'intensité. Les douleurs rénales ont toujours persisté, bilatérales, légères et passagères du côté gauche, continues du côté droit Ces douleurs n'ont jamais eu les caractères des coliques néphrétiques ; elles se traduisent par une sensation de pesanteur et d'endolorissement de la région. Jamais il n'y a eu ni oligurie ni élimination de graviers, ni même dépôt d'acide urique dans le vase. En face de pareils symptômes il était permis de soupçonner une lésion organique, tuberculose ou cancer.

Broca examine la malade, il constate que le rein droit n'est ni hypertrophié, ni abaissé ; il est très nettement douloureux à la pression dans l'angle costo-vertébral. Rien de semblable à gauche. Les mictions sont indolentes, fréquentes et toujours sanguinolentes; l'hématurie n'est influencée, ni par la marche ni par les secousses de voiture; la malade a bonne mine et n'a pas maigri. Le repos au lit, au lieu d'améliorer la situation.

1. Broca. flémorrhagies rénales sans cause connue. Gazette hebdchnvadaire^ 15 décembre 189i.

222 XAUDIES DE L'APPAREIL URINAIRB.

provoque une recrudescence des douleurs et des hématuries. Les urines ne contiennent pas de bacilles de Koch. Broca se décide à intervenir; le rein est mis à nu, mais on trouve un rein absolument normal, on ne lui découvre aucune lésion, il n'est ni induré, ni adhérent; le bassinet et l'uretère sont normaux; Terrier et Hartmann explorent à leur tour ce rein supposé malade et ils font les mêmes constatations, ils ne trouvent aucune lésion. Ou jugea inutile de pousser plus loin l'opération dont les suites furent du reste, des plus simples et des plus inattendues. A dater de ce moment, les hématuries cessèrent complètement et définitivement; la malade, revue trois ans plus tard, était complètement guérie de ses douleurs et de ses hématuries.

Broca a réuni dans son travail sept observations, qui par divers côtés, se rapprochent de la sienne, et quelle que soit la théorie qu'on invoque, qu'on parle d*hémophylie avec Senator, de troubles congestifs, vaso-moteurs, peu importe la théorie; le fait intéressant, indéniable, c'est qu'il existe des hématuries rénales, persistantes, abondantes, redoutables, avec ou sans douleurs, qui paraissent indépendantes des lésions connues et qui guérissent par le genre d'intervention chirurgicale qu'on vient de voir.

C'est dans cette variété d'hématurie, que peut prendre place l'observation suivante : Il y a quelques années, un jeune garçon de 15 ans vint dans mon service h l'hôpital Necker pour y être traité d'une hématurie qui durait depuis deux ans. Cette hématurie, d'origine rénale, n'était pas continue, elle survenait tantôt sans cause apparente, tantôt à l'occasion de la moindre fatigue, de la moindre marche. Ce jeune homme, typographe de son état, nous racontait qu'il ne pouvait travailler deux heures debout, sans que ses urines fussent sanguinolentes; il ne pouvait faire la moindre course sans que l'hématurie reparût; souvent même l'hématurie persistait plusieurs jours en dépit du repos. Cette hématurie qui durait

MALADIES DES REINS. m

depuis si longtemps avait très fortement affaibli et anémié ce jeune homme qui était préparé à toute intervention. Après avoir examiné ce malade, dont les reins étaient peu sensibles, il me fut impossible de formuler un diagnostic pathogénique ; lithiase, tuberculose ou cancer, tout était possible; néanmoins il n*y avait dans le cas en question, ni les douleurs de la lithiase, ni les bacilles de la tuberculose, ni Tétat général qu*aurait provoqué un cancer de date déjà ancienne. Je soumis le malade à la cure térébenthinée ; il prit à dose croissante, six, huit, dix, douze capsules de térébenthine par jour; peu à peu les urines perdirent leur caractère sanguinolent et les hématuries disparurent complètement. Elles disparurent si bien, que depuis cinq ans elles n*ont plus reparu une seule fois; après deux ans et demi de maladie, la guérison est définitive; ce jeune homme peut impunément faire les courses les plus longues, il peut impunément travailler debout toute la journée, et donner la nuit des heures de travail supplémentaires; sa santé est de toute façon excellente et jamais la moindre hématuri(^ n*a reparu. Il continue toujours l'usage de la térébenthine. Ces exemples et cette discussion entreprise au sujet des hématuries, prouvent bien que le diagnostic pathogénique des hématuries rénales est souvent difficile et parfois impossible.

B. HÉMATURIE DITE ESSENTIELLE

Cette hématurie, encore nommée hématurie endémique des pays chauds, hématurie intermittente, hématurie chyleuse, est endémique au Brésil, au cap de Bonne- Espérance, aux Indes, aux îles Maurice et de la Réunion*. Elle sévit principalement sur Tenfance et sur la jeunesse

1. Réunion et île Maurice. Le Roy de Mérlcourt et Layet. Dictionn. çncycl. des se. méd^

dans les conditions suivantes : tantôt, sans prodrome sans douleur, les urines deviennent sanguinolentes, c symptôme se reproduit pendant plusieurs mois ou sieurs années, à divers intervalles, sans altérer la sai tantôt l'hématurie est accompagnée de symptômes, que douleurs lombaires, fatigue et anémie. Dans nombre de cas, le sujet, qui avait rendu pendant q qnes jours ou quelques semaines des urines sangu lentes avec ou sans caillots, rend actuellement des ur rosées, laiteuses, graisseuses : c'est V hématurie chyle Placées dans une éprouve tte, ces urines se divisent trois couches : une inférieure, formée par le sang, moyenne, formée par l'urine, et une supérieure, fori par la partie chyleuse et crémeuse du liquide. U suffit d* 1er l'urine avec un peu d'éther pour qu'elle s'éclairci

La graisse contenue dans l'urine s*y trouve à 1' d'émulsion, et l'examen du sang a démontré qu*il contient pas plus de graisse qu'à l'état normal.

Le pronostic de ces hématuries n'est pas généralen grave; elles peuvent disparaître si le malade séjourne des plateaux élevés ou s'il émigré dans un pays temp en Europe par exemple.

La pathogénie des hématuries essentielles et chylei est encore entourée d'obscurité. Bilharz, et après lui G singer, et d'autres auteurs, ont admis que riiématurie démique des pays chauds doit être rattachée à la ] sence de parasites du sang, parasites variables sui> les contrées*. Ce parasite, dans le nord et dans le sut l'Afrique, est de la famille des distomes; c'est habitue ment un strongyle à la Guadeloupe et au Brésil, parasites détermineraient dans les capillaires et dan muqueuse des voies urinaires des désordres qui sera la cause des hématuries. Dans quelques cas on a i staté la présence des parasites dans le sang et dans caillots rendus par hématurie.