Roger. Congrès de Nancy, 189G

20 • MALADIES DE I/APPAUEIL URINAIUE.

alors ((uo l'albuiuiiiurie ost dijà déclarée, elles n*ont aunui rlU't rétmartif, mais quanl ù dire qu*elles peuvent avoir sur lo roiii un efrot nuisible, voilà qui ne m*est pas pnmvé: jo suis même disposé, jusqu*à nouvelle preuve, À oroirt' lo contraire; il est en eiret bien difficile de faire lu pari du sérum et la pari de Tinfection primitive et des int\M*l ions secondaires.

c. ÀHUt-intarication. — L'élimination par les reins d'un oxcès do lymsine et d'aulres matières extractives qui, |H)ur des causes diverses (maladies du foie, insuffisance do iHMubustion. ralentissement de la nutrition, cachexie), unissent sur les ivins à la façon des matières toxicfueSy poux oui pn>V(H|uer des lésions épithcliales du rein et l'albuminurie*.

d. itix^sfune. — Etat puerpéral. — On sait combien Talbuniinurie est fn^pienlo cliez les femmes enceintes"; la |V)lhoi:énie on est variable, ralbuminurie peut être due .^ uno congestion rénale parcomprt^ssion des veines du n^n. à U pn^sonco dans lo sanjr do produits titi<'ls si^Viaux, ou à une véritable néphrite. Il y a ntont une nopbrito puerpérale que l'on peut considérer connue Tnn des nombreux accidents de la pnerpé* rnlilo*.

Vinsi. stnvant le cas. la femme crosse peut avoir, ou une albnnnnnrio simple, ou do Talbuminurie associée à dc^s >xnïplémos do néphrite. a\iomes, dyspnée, eépluH W. ironblo> >i>nols. Kn prononce de ces derniers sjmptômov, n^\élateni*s do h nrpbrite. il faut se pnîvo que dos accès d'r«îanip>ie pourront éclater 1 nom ont du traxail. h'aulris iVnimos. qui n'avaient pas on d albnniino pondant h ur irosst^sso. en ont pendant !\'u\'oiichomont. (>tto di>ii!iii:oîî o>t fiTî importante, car tvllo donnôiv lorn-ïo »i',;V.;;:..:'^.:ir:i\ c:]a- qni nait pendant

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le travail, est bénigne, transiloire, et n'est pas un signe précurseur d'éclampsie (Tarnier*).

e. Néphrite a frigore, — Le froid, et par ce mot il faut entendre le refroidissement sous toutes ses formes, est une cause assez habituelle de néphrite aiguë : on peut même dire que la néphrite a frigore est une des plus redoutables par l'intensité et par la durée possible de ses lésions. Le refroidissement, à lui seul, crée rarement la néphrite aiguë; dans bien des cas le froid n'a que le rôle d'un agent provocateur chez des individus dont les reins étaient pathologiquement prédisposés par une scarlatine, par une maladie infectieuse, par une syphilis antérieure, mais dans quelques circonstances, l'enquête la plus minutieuse ne permet vraiment de trouver aucune autre cause que le refroidissement. En voici des exemples : Un de mes malades a été pris de néphrite aiguë pour avoir été exposé toute la journée à une pluie glaciale; un autre a été pris de sa néphrite, après être descendu dans une cour, pendant une nuit très froide, alors qu'il était en transpiration.

Symptômes. — Certaines néphrites sont si peu accusées qu'elles échappent à toute description; ainsi, les néphrites qui se développent dans le cours de la diphthérie, des oreillons, de la pneumonie, de l'érysipèle, ne donnent lieu habituellement à aucun symptôme appréciable ; à quelques exceptions prè^, elles ne se révèlent que par l'albuminurie, si bien qu'on a pu croire longtemps que bon nombre de fièvres et de maladies générales provoquaient l'albuminurie sans lésion appréciable du rein.

La néphrite de la fièvre typhoïde est également insidieuse et latente, elle peut néanmoins être intense et redoutable *.

1. Tarnier et Budin. Traité des accouchemenls, 1886, t. II, p. 121» % Renaut. Arch, dephys., 188i, p. 101.

La néphrite scarlàtineuse, qui sera décrite en détail au sujet de la scarlatine et dont l'évolution a bien des traits communs avec la néphrite a frigore, a une importance de premier ordre.

La néphrite a frigore est le type des néphrites aiguës ; c'est elle qui fera le sujet de cette description.

Le malade atteint de néphrite a frigore n'a pas toujours conscience de son refroidissement. Quand la néphrite est interne, le début est plus ou moins bruyant : le malade éprouve des frissons, de la fièvre, des douleurs lombaires, les urines sont rares, parfois brunâtres, noirâtres, franchement hémorrhagiques ; \es œdèmes sont précoces et rapides : Tanasarque débute habituellement par la face, qui est pâle et bouffie, elle envahit en quelques jours les membres inférieurs, les différentes parties du corps, toutes les régions riches en tissu cellulaire lâche, les paupières, le scrotum, le prépuce, les grandes lèvres. L'œdème est mou, blanc et garde facilement l'empreinte du doigt.

Plus souvent, les symptômes fébriles du début font défaut, ou du moins les frissons et la fièvre sont insignifiants ; le malade peut n'éprouver ni douleurs lombaires, ni vomissements, les œdèmes, la dyspnée avec ou sans vomissements, sont les seuls signes révélateurs de la néphrite, et encore même le début de la maladie n'est-il pas toujours facile à préciser

Dans quelques cas, les œdèmes sont eux-mêmes peu accusés, ils sont limités à la face et aux malléoles, tandis que tel autre symptôme, la dyspnée, la céphalée, le vomissement, prend dès le début de la maladie une importance prépondérante.

Dans la néphrite aiguë, les urines rendues en vingtquatre heures tombent parfois au-dessous de 500 grammes; leur densité est normale ou accrue, et le dépôt urinaire, examiné au microscope, contient des cellules épithéliales altérées, des globules rouges, des cylindres granuleux et hyalins. L*albumine est en telle proportion

qu'elle peut dépasser 6 et 8 grammes par litre. L*urée diminue et peut tomber à quelques grammes au lieu de 26 à 30 grammes, chiffre normal.

Si la néphrite aiguë est très intense, on peut voir défiler, en quelques jours, en quelques semaines, tout le cortège de Vurémie aiguë : troubles dyspeptiques (nausées, vomissements incoercibles), céphalée, épistaxis, troubles dyspnéiques, depuis le simple essoufflement jusqu'à la dyspnée la plus terrible, troubles visuels (amblyopie, amaurose), troubles nerveux (convulsions, délire, coma). On peut encore voir -survenir des œdèmes de tous côtés, œdème broncho-pulmonaire, œdème de la glotte, épanchements de la plèvre et du péricarde. Quand la néphrite tend vers une issue favorable, la quantité des urines augmente, l'albumine diminue, les symptômes s'amendent et l'anasarqué disparaît graduellement.

Pronostic. — La néphrite aigué, quand elle est légère et bien soignée, peut guérir complètement après une durée de quelques semaines. Dans d'autres cas, elle persiste à l'état subaigu et les symptômes ne disparaissent complètement qu'après plusieurs mois ; trop souvent, enfin, elle aboutit à un état chronique, au mal de Bright. Dans quelques circonstances, la maladie semble guérie, c'est à peine si le malade conserve quelques traces d'albumine dans l'urine, et six mois, un an, deux ans plus tard, sous l'influence d'une maladie infectieuse, sous l'influence d'un refroidissement, la néphrite reparaît avec tous ses symptômes, comme s'il y avait une reprise d'un processus mal éteint. J'ai observé des cas analo- ' gués ; plusieurs ont été consignés dans la thèse d'un de mes élèves*, M. Rioblanc.

Le pronostic d'une néphrite aiguë est donc toujours une chose sérieuse ; d'abord parce que certaines néphrites aiguës (néphrite scarlatineuse, néphrite syphilitique, néphrite a frigore) peuvent être accompagnées d'accidents

1. Rioblanc. Du pronostic de* néphrUet aiguii*. Th. de Paris, 1SS5.

iirémiques terribles et mortels, et ensuite parce que beaucoup de néphrites aiguës, même d'apparence assez bénigne, se terminent par néphrite chronique, par mal de Bright. Du reste, le pronostic des néphrites aigués dépend non seulement de leur intensité, mais aussi de la cause qui leur a donné naissance. Ainsi les néphrites légères qui surviennent dans le cours d'un bon nombre de maladies infectieuses guérissent après une durée de quelques jours ou de quelques semaines et sont bien loin de présenter la gravité de la néphrite scarlatineuse et de la néphrite a frigore. Toutefois l'étiologie, à elle seule, ne permet pas d'affirmer absolument la bénignité ou la gravité des lésions du rein; ainsi la néphrite de la fièvre typhoïde, de la grippe, est plutôt bénigne, ce qui n'empêche pas qu'elle acquière parfois une extrême gravité (Renaut). La néphrite de la scarlatine, souvent bénigne, revêt chez quelques sujets une terrible intensité ou peul devenir l'origine d'un mal de Bright. La néphrite de la grossesse est grave par l'éclampsie qu'elle peut provoquer, et aussi par son passage possible à l'état chronique.

Diagnostic. — Le diagnostic de la néphrite aiguë demande quelque attention. Dans beaucoup de maladies infectieuses où la néphrite se développe insidieusement, on doit examiner avec soin les urines qui portent avec elles les signes de l'altération rénale.

Tels cas peuvent se présenter, où les œdèmes sont fugaces, peu accusés, tandis que d'autres symptômes, par leur prédominance, font dévier le diagnostic. Il ne faut pas prendre pour une bronchite, une néphrite aiguë qui aurait pour symptômes dominants une dyspnée violente avec râles disséminés dans la poitrine: il ne faut pas confondre avec la pleurésie, une néphrite dont la manifestation principale serait un épanchement pleural. 11 suffit de connaître la possibilité de ces erreurs pour n'y pas tomber; du reste, l'albuminurie et les œdèmes qui peuvent faire défaut à certaines périodes des néphrites

chroniques ne manquent jamais dans les néphrites aiguës.

Traitement. — Le traitement de la néphrite aiguë, régime lacté, frictions sur la peau, ventouses sur la région des reins, saignée générale dans le cas de symptômes urémiques, diffère peu du traitement de la maladie de Bright, qui sera étudiée en détail au chapitre suivant. .

La saignée est absolument indiquée quand la néphrite est accompagnée d'accidents urémiques graves, convulsions épileptiformes, délire, état comateux. Dans ce cas, il faut retirer d'un seul coup 300 ou 400 grammes de sang, et recommencer une deuxième et une troisième saignée si c'est nécessaire. C'est là une médication excellente et qui ne doit jamais être renvoyée au lendemain; bien des gens atteints de néphrite aiguë et d'urémie violente ont dû la guérison aux saignées largement pratiquées. Je suis tellement convaincu de l'efficacité des saignées dans la néphrite aiguë, que cette médication devrait être appliquée aux néphrites aiguës, même quand elles sont de moyenne intensité. Non seulement la saignée a une action immédiate sur les symptômes aigus du moment, mais je crois qu'elle diminue les mauvaises chances du passage d'une néphrite aiguë à l'état chronique.

Les grandes injections de sérum artificiel peuvent donner de bons résultats.

Le régime lacté a de son côté une importance capitale : il doit être continué plusieurs semaines, même après la guérison supposée de la néphrite aiguë; c'est un des moyens les plus certains d'éviter la néphrite clironique. Cette partie du traitement sera longuement exposée au chapitre suivant; on y verra l'importance dominante du régime lacté absolu.