EXAMEN CLINIQUE DU 8AN

L*exainen du sang peut en clinique offrir de précieuses indications au diagnostic et au pronostic. Jadis les méde- Cïins se contentaient de Texamen physique et chimique Cait grossièrement sur le sang extrait de la veine. Les arecherches étaient facilitées par la fréquence de la saignée pratiquée dans un but thérapeutique. Aujourd'hui, il sui'fit de retirer des doigts quelques gouttes de sang par une piqûre d'épingle pour obtenir tous^ les renseignements cliniquemenl désirables. Ces renseignements portent sur l'état histologique du sang, sur son état chimiques sur son état bactériologique.

La recherche de Vélat histologique du sang comporte sa préparation à l'état sec, sa préparation à l'état Irais, la numération des globules.

Pour préparer du sang à l'état sec, on en étale une goutte sur une lame de verre et on la fait dessécher. On peut ainsi juger des modiûcations de forme subies par les globules rouges. Sur le point précis où la goutte de sang a été déposée, on peut étudier les modifications des hématoblastes de llayem.

Si l'on veut colorer les préparations, il est bon, pour reudre les globules iuailérubles, d'exposer les lamelles,

comme le conseille Ehrlich, pendant une heure, à l'étuve sèche à 128-1 30».

Les hématies normales se colorent sous l'action des substances acides telles que l'éosine; elles sont éosinophileSf pour employer le langage histologique. Malades, elles se laissent colorer totalement ou partiellement par des substances basiques telles que le violet de méthyleet la safranine ; elles sont devenues hasophiles.

Les noyaux des leucocytes sont basophiles et leurs graimlations protoplasmiques sont neulrophiles^ c'est-à-dire ne se colorent que sous Faction des réactifs neutres. Les leucocytes dont les granulations sont éosinophiles ou basophiles sont des leucocytes malades.

A Vétat frais, le sang doit être examiné à l'aide de la cellule à rigole de Ilayem. Sur une lame épaisse, un disque de 5 millimètres est isolé par une rigole circulaire. On dépose au centre du disque une gouttelette de sang et Ton recouvre d'une lamelle. Les globules rouges se forment en piles, et dans le plasma qui Les sépare nagent les leucocytes, les hématoblastes hérissés de traînées filamenteuses, des fibrilles isolées s'entre-croisant.

Celte préparai ion rapide permet de reconnaître l'étal de la fibrine du sang, le nombre approximatif des globules blancs, le degré d'adhérence des hématies, la présence de fragments mélaniques et de gros parasites.

La numération des éléments du sang est rendue facile par l'emploi de différents hématimètres^ soit celui de IJayem, soit celui de Malassez. Nous ne pouvons entrer ici dans le détail de leur technique, disons seulement que pour rendre la numération des globules plus facile, l'emploi de ces instruments doit être précédé de la dilution du sang dans un sérum artificiel, ou mieux dans le sérum iodé ou le liquide amniotique.

Cliniquement, la recherche de Yélat chimique du sang se borne au dosage de Vhémoglobine et à [^analyse spentroscopique.

Tout médecin peut avec une grande facilité, en quel-

ê|^, PATHOLOGIE DU SANG. 389

n<i^ minutes, pratiquer le dosage de rhémoglobine, an moyen de Tappareil chronomt^trique de Hayem ou celui «le IWnocque. Le dosage de rhémoglobine est d'une importance capitale, car pour M. Hayem mieux vaut con- "aitre la quantité d'hémoglobine que renferme le sang <J'un anémique que savoir le nombre de ses globules, ^ussi le clinicien qui pratique l'examen du sang doit ^ préoccuper du nombre des hématies, de la richesse ff^hulaire du sang et de sa valeur globulaire. Pour employer l'équation de Hayem, à l'état normal la quantité ^*hémo^obine contenue dans 1 millimètre cube de sang ®^U richeue globulaire est fictivement exprimée par 500000, ^ ^st-à-dire que R (richesse globulaire) =N (nombre des *^^inaties). La quantité d'hémoglobine contenue dans ^*^^que globule, la valeur globulaire équivaut ainsi à ■-Ï nité : G (valeur globulaire) = 1 . La richesse globulaire ®^*. souvent plus diminuée que le nombre des hématies. ^ li'analyse spectroscopique, d'une pratique un peu plus ^^ftcate, fournit des renseignements précieux sur l'élal \^^hyxique du sang par l'apparition des bandes d'absorp- :^^^nde l'hémoglobine oxycarbonée, et, sur les diirérentos '^^ ^oxications par l'oxyde de carbone, par le chlorate de; ^^^ tasse, le nitrite d'amyle, par l'apparition des trois

^^^jides de méthémoglobinc.

P X'examen du sérum seul fournit des renseignements ^^^^âles sur la présence de l'hémoglobine, de l'urobiline *^^-^ des pigments biliaires. Pour recueillir du sérum à ?^^t effet, on retire d'après la métbode de Hayem 2 ou centimètres cubes de sang du doigt après piqûre. Le ng est placé dans un endroit frais. Au bout de 2i à heures le caillot est rétracté et le sérum bien séparé t^'"^ut être recueiHi.

^ La recherche de Vélat bactériologique du sang comprend

■^ ^^xamen histologique du sang étalé sur lamelles, son

^^*^8emencement sur divers milieux de culture, son ino-

^^xilation aux animaux. Cette investigation comporte uno

^<^chiiique variable suivant les cas.

§ i ANÉMIE PERNICIEUSE PROGRESSIVE.

A Biermer revient le mérite d'avoir en 1868 et 187* '^~ -ilî fait de Tanémie pernicieuse une entité morbide, maif'.i^ ais il ne faut pas croire que le type clinique ait été méconn mrw inu avant lui. Andral, Piorry, Beau, Âddison, l'avaient entrevtL^ '^^vu, et Trousseau* en avait donné une description magistraf m^bIo qui n'a guère été complétée que par les recherches h^ .^r^ématologiques.

Si, après Biermer, nombre d'auteurs ont contribué ^S A individualiser l'anémie pernicieuse, en s'appuyant si^ :ï/r l'étiologie, Tanatomie pathologique, l'hématologie, d'a "•■» très se sont demandé si Tanatomie de ce type morbl était bien réelle et s'il n'était pas toujours sympTi matique de lésions carcinomateuses, tuberculeuses oi autres. La vérité esl, qu'à côté des anémies extrême* deutéropathiques, il y a place pour une anémie grave^^ essentielle, dont la cause première nous sera, sans doute, -* ^' révélée un jour, comme l'a été celle de l'anémie des ^ * mineurs. ^

La maladie sévit surtout dans certaines contrées misé- "^"^ râbles de la Suisse, de la Prusse, de la Suède, principa- ^ i lement chez la femme à l'occasion de la grossesse ou de ^^ la lactation. Une alimentation défectueuse et insuffisante, ^ "^ le surmenage physique ou intellectuel, les excès, les ^^ chagrins, en sont ensuite les causes les plus fréquentes. ^ ^

Anatomie pathologique. — A l'autopsie, les tissus présentent une pâleur extrême. La peau, les muqueuses, les parenchymes sont œdématiés ou farcis de petites hémorrhagies. Le myocarde présente une dégéné — rescence graisseuse partielle de ses fibres musculaires.^ Le foie est pAle, ses cellules sont atrophiées et leun^^

1. Trousseau. Clin. méd. de l'Hôtel-Dieu, 3* vol.. d'édit., p. 70l

noyaux ne prennent plus les matières colorantes (Ilanot et Segry).

Kn ces dernières années certains auteurs ont voulu chercher, soit dans Testomac, soit dans la moelle des os, la lésion initiale de la maladie.

Les glandes stomacales sont souvent frappées de dégénérescence graisseuse et d'atrophie extrême. L'estomac peut être aminci à tel point qu'il prend l'aspect d'une séreuse (Gilbert). Tenwick, Quincke, Nolhnagel ont insisté sur la présence de cette lésion ; mais avant de vouloir, à l'exemple de Tenwick, ne voir dans l'anémie pernicieuse qu'un symptôme de Vatrophie gastrique, il faudrait prouver que cette atrophie n'est pas la consé- C|ueiice de l'anémie.

Souvent la moelle osseuse est rouge, riche en hémaroblastes nucléés, et fait ainsi retour à l'état embryonnaire. Cette altération médullaire serait pour Pepper le jorimum movens de la maladie. Il est possible, ditGilbertS cju'il existe une lymphadénie myélogène à forme d'anémie pernicieuse, mais ne conviendrait-il pas de renverser la proposition et de considérer le retour de la moelle à i*état embryonnaire comme la conséquence de l'anémie extrême? Dans l'anémie pernicieuse, il y a diminution, non seulement des hématies, mais de leurs générateurs, les hématoblastes. De cette anhématopoièse, comme dit 11. Hayem, c'est-à-dire de cette infécondité du sang résulterait une résurrection des fonctions hématopoiétiques fœtales du foi'*, de la rate et surtout de la moelle osseuse.

Les recherches bactériologiques entreprises depuis quelques années ne semblent pas avoir éclairé la pathogénie de la maladie. Feltz et Engel ont vu des bâtonnets clans le sang, et Henrot y a signalé de petites granulations. Les éléments à corps arrondi et munis d'une queue décrits par Pétrone et Frankenhàuser n'étaient peut-

i. Gilbert. Traité de médecine^ t. II, p. 516-

L'anémie des mineurs produite par Tankylostome du dénai, ou Tanémie causée par le botriocephalus latu n'est pas en général une anémie extrême et n'atteint pa le 4-' degré. Les œufs de l'ankylostome ou du botrioc phale trouvés dans les selles enlèveront tous les doute

Traitement. — Toutes les indications sont du côté l'estomac et de l'état général. Une nourriture compos de lait, d'œufs, de viande grillée, de légumes en pure de fruits cuits, de pain en très petite quantité, de biè légère, de vin blanc mélangé d'eau, le changement d' de la ville pour la campagne, forment la base du trai ment. Le fer au début peut donner de bons résulta mais Varsenic sous forme de liqueur de Fowler à dose <j

10 à 20 gouttes par jour semble être le spécifique Hr^ , j maladie. Une statistique de Tadley lui attribue un gn^^ w-Ê^ nombre de guérisons

§. 3. DIATHÈSE LYMPHOGÈNE.

LY5IPHADÉN1E. — LEUCélfTE.

Discussion. — Lorsque Bennett et surtout Vircta- ^^ firent connnître en 1845 la maladie qui fait l'objet de^ ^ chapitre, ils furent sans doute particulièrement impi" '^^ sionnés de la coloration que donne au sang la format exagérée et permanente de ses globules blancs, d'où nom de leucocythémie, donné par Bennett (Xeuxdç, bla y.uToç, cellule, ai'ixa, sang), et celui de leucémie créé Virchow.

Mais cette altération du sang, cette leucémicy poui importante qu'elle soit, ne représente en somme qu' des éléments de la maladie; les altérations du tissu anoide sont autrement capitales et méritent certainemc d'occuper le premier rang. A l'état normal, on le sait^

J^^«n adénoïde, disséminé dans réconomie, est formé par

^O (issu conjonctif réticulé dont les mailles sont remplies

^^^ celloles lymphatiques (His); ce n'est même parfois

l'aprés a^oir chassé au pinceau les cellules lymphatiques

Xj'on arrive à mettre en relief le fin reticulum. Eh bien.

^ns la maladie qui nous occupe, nous allons retrouver

'■le telle exubérance de ce tissu adénoïde, que non seule-

lent il se multiplie dans les organes où il existe norma-

^ment (hypergenèse), dans la rate, dans les ganglions

mphatiques, dans la moelle des os, mais il apparaît

^ ancore dans des organes qui en sont normalement dé-

«urvas (hétérotopie), dans le foie, dans le rein, dans les

îreuses, etc. Ces formations lymphoîdes ont été nom-

lées lymphadénomes (Virchow), d'où le nom de lympha-

'^nie donné par M. Ranvier au processus morbide.

Il y a même des cas où cette exubérance du tissu adé-

^^^ «Dîde, cette lymphadénie, envahit les organes, notam-

ent les ganglions lymphatiques, sans qu'il y ait pour

sla accumulation de globules blancs dans le sang. Aussi

^^ — t-on voulu séparer ces cas de la leucocythémie, et on

* ^^ s a décrits sous le nom d'adénie (Trousseau), de pseudo-

^ ^-iicémie, comme méritant une place distincte dans le

^^^dre nosologique. Or cette place distincte, nous verrons

^^xj'ils ne la méritent pas, et M. Jaccoud a rendu un vrai

^^nrice en supprimant cette scission artificielle pour lui

^'Obstituer Yunité du processus morbide*.

Seulement, la dénomination de leucémie ne peut s'ap-

¥>liquer aux cas où l'un des éléments de la maladie, la

*'ormalion exagérée des globules blancs, fait défaut; aussi

'^-t-on proposé de donner au processus morbide dans son

ensemble le nom de diathèse lymphogène (Jaccoud), le

*ïiot de leucocythémie ou leucémie n'étant applicable

^}l*k l'état particulier du sang qui accompagne ou non la

Wmphadénie.

Nous aurons donc à décrire les modalités suivatilos :

i. Clinique de Lariboùière, Paris, 1873. — Jaccoud et Labadie- ^^^grtT*. Alt. LsDcocTTHfMn, Diet. de méd, et de chir.

que des symptômes présentés par les malades. Gauct^Ei^^'' avait antérieurement décrit sous le nom d'épithélioma - ^^ la rate un cas analogue*.

Les gang lions lymphaiûfues hypertrophiés sont iudoleK ^^^/^ et distincts les uns des autres. Sur les parties latéra^^ -^aV^ du cou ils forment par leur agglomération d'énomiKT»^'!^^^ tumeurs sur lesquelles la tète semble reposer. QuandKi» mnaà. \? chaîne des ganglions trachéaux et hronchiques est envahzfl. .«^ahie on voit survenir des symptômes de compression, tels quLP^f^ 9^^ dyspnée, spasmes glottiques, respiration sifflante, c^^ • coi nage, dysphagie, œdème de la face et des bras, syg"^ syn ptômes que j*ai longuement décrits au sujet des tumer ^^ .tfrneui du médiastin. Les tumeurs lymphatiques de l'aisselle^^ -L^^^ < de Taine gênent les mouvements des bras et des jambcfll-tf=^*^î L'hypertrophie des ganglions du mésentère provoque • ^^^ de compressions veineuses, de l'ascite, de Tœdème » de;

jambes. Les tumeurs ganglionnaires delà lymphadé^^^^^'iit n'ont aucune tendance à s*enflammer et à suppurer. — ^^•

Quand le foie est atteint, l'hypertrophie porte sm^: .^-«r la totalité de l'organe et sa matité vient se confondre a'-^^ *^cc celle de la rate.

Avec les progrès de la maladie les symptômes génér£^ ^ ^aux s'accusent; la faiblesse augmente, l'appétit se perd,^ •-!» ei des souffles anémiques apparaissent au cœur et aux vt^« -*^aisseaux. Le malade se plaint de céphalalgie, de vertiges, .^ '^» ^^ nausées, de troubles de la vue (rétine leucémique), dysphagie (pharyngite leucémique ulcéreuse) ; il est aux hémorrhagies, épistaxis, purpura, hémorrhagie givale.

La rate est hypertrophiée au point de peser plus 2 kilogrammes, mais elle n'est pas déformée; eUe dure, sa capsule est épaissie, souvent adhérente au pé toine, et à la coupe de l'organe on voit se détacher r un fond rouge des corpuscules de Malpighi, blanchà et parfois aussi volumineux qu'une lentille.