Valtat. Thèse de Paris, 1S

RHUIIATISME. 430

AurfoÎB le rhumatisme chronique guérit^ après une

de plusieurs mois ; dans quelques cas il est entre*

npé de poussées subaiguês et fébriles, les rémissions

ut incomplètes, les mouvements deviennent tous les

J ^^ -mm plus ditBdleSy les muscles s'émacient, les articula-

se déforment et le rhumatisant devient à la longue

impotent.

Le malade affecté de rhumatisme chronique est extrè-

«ment sensible aux variations atmosphériques, le moin-

changement de température ou de pression baro-

ëtrique réveille ses douleurs. L'intégrité des autres

dictions n'est pas incompatible avec le rhumatisme

mique, toutefois les cardiopathies ne sont pas rares,

même que le siyet n'aurait jamais subi l'attaque de

^umatisme aigu.

RHUMATISlfE NOUEUX.

. LerhunuUûme noueux est encore décrit sous le nom de

-ymoHême chronique primitif y polyarthrite déformante

\ -^ recoud), rhumtUisme chronique osseux mulii-articuîaire

\ ^^^^snier). La dénopiination de rhumatisme goutteux (Ful-

) doit être abandonnée, car cette affection n'est nulle-

'^■^^«nt un hybride du rhumatisme et de la goutte. Pour

^^^JUlques auteurs elle serait même indépendante du

^-fc^umatispie, et mériterait de rentrer dans le groupe des

^^^-^ix rhumatismes en attendant son classement définitif.

Le rhumatisme noueux s'observe particulièrement de

^^ quarante à cinquante ans, il est plus fréquent chez la

^^snme, surtout à l'époque de la ménopause, et il sévit

•^^ préférence sur les classes pauvres. L'action lente et

^v*olongée du froid humide favorise son développement

DeacriptioB. — Le rhumatisme noueux débute d'em-

MN18 forme chronique , il y a pourtant des exceptions,

Urtout chez les jeunes sujets, qui présentent parfois une

rme aigud. Le rhumatisme noueux a quelque chose de

440 HALADIES RHUMATISMALES.

spécial dans son mode d'envahissement : il est progressif, ^ c'est-à-dire qu'une fois déclaré , il a les plus grandes ^ tendances à suivre sa marche envahissante; il débuter, habituellement par les petites articulations des mains et^ ^ des pieds pour s'étendre de là, en montant vers le tronc^ ^ aux articulations plus volumineuses des membres*; if mest souvent symétrique, c'est-à-dire qu'il atteint presquf en même temps les articulations homologues des deui côtés ; il est déformant et les déformations considérables ^^ 6 qu'il provoque sont dues à un processus qui sera ulté-^^-^ rieurement décrit.

La maladie est quelquefois précédée de douleurs fugaces et erratiques qui suivent le traget d'un cordon nerveujic: ou qui atteignent les muscles et les articulations. Habi- J tuellement des crises douloureuses envahissent quelques jointures, surtout celles des mains; ces crises douloureuses durent plus ou moins longtemps et sont accompagnées de tuméfaction passagère des jointures. Plus tard, d^ nouvelles atteintes surviennent, les crises douloureuses se prolongent, les rémissions sont moins complètes, les déformations articulaires, d'abord passagères, s'accentuent^ deviennent persistantes, et le rhumatisme noueux est constitué. Étudions-le aux différentes régions, et d'abori::^''^^ aux membres supérieurs :

C'est aux doigts et à la main qu'on observe les défor — ' mations les plus considérables; l'index et le médius sout9 le siège de prédilection du mal, tandis que le pouce esl^ assez souvent respecté, contrairement à ce qui se psissc^^^' au pied, où le gros orteil est fréquemment envahi.

1. Voici, d'après une statistique portant sur 15 malades, queUes ont^

été les jointures primitivement envahies (Gharcot. Maladies

vieillards) :

Petites jointures des pieds et des mains. ... 25 fois

Gros orteil 4 fbu

Mains et pieds envahis en même temps qu'âne

grosse articulation 7 fob

Grande jointure prise avant les doigts 9 fois

RHUMATISME. 4il

Anaieiirs causes contribuent aux déformations si con- ^dérablea que nous allons décrire. Dès le début de la ^tiadie il se fait au voisinage des jointures envaliies, des ^^^niraetures musculaires qui jouent un 'grand rôle dans !e Mécanisme des déformations. Ces contractures muscu- ^^ireSy d'abord passagères et plus tard permanentes, sont J^^ituellement fort douloureuses ; certains auteurs supposent qu'elles sont liées à Tarthrite rhumatoïde, tandis 9ue suivant une autre opinion (Trousseau^), elles sont indépendantes des lésions articulaires, marchent parallèlement avec elles, et peuvent même les devancer. Quoi qu*il en soit, ces contractures musculaires, bientôt suites de rétraction persistante fixent les phalanges et la main dans des attitudes vicieuses. Ces attitudes sont fort Variées, mais les plus fréquentes correspondent au type de flexion et d'extension.

Dans le type dit de flexion, la phalange et la phalangette Sont dans la flexion forcée et la phalangine est dans l'extension; les surfaces articulaires sont fortement mises en relief, parfois même elles sont luxées. D résulte de ces attitudes que les doigts représentent des lignes brisées, rarticulation métacarpo-phalangienne faisant saillie sur le dos de la main, tandis que l'articulation de la phalange a^ec la phalangine proémine à la face palmaire ; la main est en demi-flexion et inclinée vers le bord cubital. Dans le type dit d'exteiuton, la phalangine seule est fléchie tandis que la phalange et la phalangette sont dans Texten-

sien.

D*autre8 causes contribuent à des déformations ; notons la rétraction des tissus fibreux, tendons et aponévroses. et dans bon nombre de cas, surtout quand le rhumatisme noueux a suivi une marche lente, la tuméfaction des extrémités osseuses articulaires qui se couvrent d*ostéophytes : la lésion osseuse devient alors \a cause priueipale des nouwres.

1 TrouiMtti, t. in,i».S7u

Peu à peu, les masses musculaires s'atrophient (atrophie simple), les reliefs musculaires disparaissent comme dans l'atrophie musculaire progressive (Vidal), et dans quelques cas, la peau s*amincit, se décolore et s*indure ; c'est une sorte de sclérodermie.

Les troubles fonctionnels augmentent avec l'intensité des lésions; à la raideur du début fait suite une gèm extrême des mouvements et parfois une complète imp< tence.

Les autres articulations du membre supérieur soni progressivement envahies par le rhumatisme noueux le poignet est en flexion, l'avant-bras est en pronation, li coude est plus ou moins fléchi, l'épaule est rigide et U membre supérieur est comme fixé au thorax.

Les membres inférieurs sont parfois indemnes. Ici égm^s^-alement les lésions sont symétriques : le gros orteil e^s^ s( tellement déjeté en dehors qu'il renverse les autres doigV — ^5 (Charcot), le pied est dévié dans l'attitude du valgus du varus équin ; le genou est très déformé, et l'extrémi* inférieure du fémur déborde en avant la tète du tibi^». Habituellement l'articulation de la hanche est libre, fatît d'autant plus remarquable que cette articulation est le lieu d'élection du rhumatisme partiel connu sous le nom de morbus coxse senilis.

Le rhumatisme noueux peut même atteindre les articulations rachidiennes et temporo-maxillaires. Les troubles fonctionnels sont en rapport avec le rôle de l'articulation envahie.

A part quelques exceptions, l'évolution de la maladie est très lente. Au point de vue clinique on peut distinguer une forme essentiellement chronique, progressive et apyrétique, c'est le rhumatisme noueux des sujets âgés : mais il y a également une forme plus aiguë, plus rapide dans sa marche (état puerpéral, aHaitement) qui n'a pas la même tendance envahissante et qui peut guérir. Entre les cas extrêmes existent de nombreux intermédiaires.

Le rhumatisme noueux ne menace pas immédiatement

l'existence s'il ne survient pas de complications. Le sang oe contient aucun excès d'acide urique, la nutrition se fait convenablement et les eschares sont extrêmement Htfes, malgré l'immobilité des malades. Au nombre des complications possibles il faut signaler les cardiopathies, mrtout la péricardite, l'albuminurie et la néphrite interstitidle (Corail) ^, la phthisie pulmonaire.

le diagnostic du rhumatisme noueux présente parfois de sérieuses difficultés. L'atrophie congénitale du cerceau, l'atrophie des muscles interosseux sont suivies de <i^ormations des doigts et de la main qui ont les plus Siiuides analogies avec les déformations du rhumatisme i^oeax; mais ce dernier a pour lui l'altération des join- ^^ires et la symétrie des lésions. Même remarque pour '^ déformations qui accompagnent la paralysie agiote» et il faut agouter que ces deux maladies peuvent ^<M!râ<er. Dans quelques cas, la goutte détermine des contractures musculaires, des déformations analogues à ^^68 du rhumatisme noueux, mais ces déformations ^^^ les goutteux sont accompagnées de tophus qui n'existant pas chez les rhumatisants.

Anatomie pathologique. — Toutes les parties constituant l'articulation sont affectées. La synoviale est couverte de végétations et de villosités ; le tissu cellulaire ^Ui la double est induré et épaissi; le liquide synovial ^st peu abondant ou fait défaut {arihnte sèche). Les liga- '^eiits intra-articulaires ont en partie disparu, la cavité ^^tieulaire est cloisonnée par des tractus fibreux. Les Cartilages, érodés, ulcérés, finissent par disparaître (Yer- Sely«). Les tètes osseuses articulaires présentent au cen- ^Q les lésions de l'ostéite raréfiante, et à la périphérie ^He lame éburnée; des stalactites osseuses, des ostéo- Ph'ytes forment souvent une sorte de couronne à ces

1* CaHn^eidtneet patholog, du rhum, artic. chron. (Soc. de biologie, -^ S» VAratly. Anai. path. iu rhum, artic. chronique primitif. Th. de

4U MALADIES ^MUMATISKALES.

têtes osseuses. Les petits os du carpe sont quelquefois soudés par ankylose. Les subluxations et les huîations sont fréquentes. Les ligaments, les tendons et leurs gaines sont envahis par le processus inflammatoire à tendance acléreme.

Au point de vue histologique, les altérations du cartilage sont celles qui ont été décrites sous le nom d'étai villeux ou velvétique, la substance fondamentale étant dissociée et réduite à Tétat de filaments par la chute des capsules cartilagineuses. La couche oêêeute corticale» éburnée, des tètes osseuses est due k la transformation des cellules embryonnaires cartilagineuses profondes en cellules osseuses ; les échondroses se développent par le même processus.

Le traitement du rhumatisme noueux peut se résume: en quelques mots: à rintérieur, les préparations iodurée et arsenicales, la teinture d*iode k la dose de que]quea^.^^^ gouttes et jusqu'à plusieurs grammes avant les repas. Textérieur, des badigeons à la teinture d'iode sur les ticulations malades. On conseillera des cures hydroth maies, bains sulfureux, bains arsenicaux.

RHUMATISIIB CHBOmOUB FARTOO..

Nous avons étudié jusqu'ici le rhumatisme clirohicx^ simple, et le rhumatisme noueux à marche chronique et envahissante, nous allons voir actuellement une vari^td de rhumatisme chronique à lésions osseuses et d6fV>r. mantes qui se cantonne à quelques articulations et €^fui n'a qu'une faible tendance à se généraliser. A cette ^variété appartient le rhumatisme du^nique partiel et les nodosités des doigts dites nodosités d'Heberden.

i"* Le rhumatisme chronique partielf encore noocBimé j arthrite sénile, est presque spécial à la vieillesse. Ce rbumatisme atteint les grandes articulations; le genou ^t In hanche (morbus coxœ senilis) sont ses jointures de pr^^' i

RHUMATISME 4fô

lecdon. Les lésions sont à peu près celles qui ont été décrites à l'article précédent. Le début est presque toujours ehronique d'emblée, bien que dans quelques cas il ait succédé à du rhumatisme aigu (Adams) ou à une arthrite aiguë.

L*affection articulaire, souvent indolore au début, est quelquefois le siège de poussées aiguës douloureuses ; mais la palpation et la percussion ne provoquent pas de douleur. La jointure malade est déformée, et la défortnation est due à une hydarthrose, à des corps étrangers, à des végétations osseuses parfois considérables, à la tuméf action des épiphyses. Les mouvements sont difficiles et souvent accompagnés de craquements intra-articulai i*es. La lésion peut arriver à produire Tankylose par fusion des surfaces articulaires ou par ostéophytes périphé- Iniques.

2** Une autre forme de rhumatisme chronique partiel

est décrite sous le nom de rhumatisme chronique des pha-

i^ingeSf ou nodonUê d^Ueberden. Ainsi que le rhumatisme

KioueuXy cette autre variété n*a aucune connexité avec la

goutte. Elle est caractérisée par de petites nodosités qui

siègent au niveau des articulations des phalangettes ; ces

Tiodosités sont dues à Faccroissement que prennent les

xiodules osseux qui existent normalement à cette région.

Li'extrémité des doigts est habituellement déviée à droite

ou à gauche, l'articulation est rigide, mais ne présente

pas de craquements. Les autres articulations de la main

sont généralement peu compromises. Cette affection est

plus spéciale à la vieillesse; elle est héréditaire et

coexiste souvent avec la migraine, Tasthme, la névralgie

sciatique.

BHUMATISHE CHRONIQUE FIBREUX

Les lésions des tusus fibreux (tendons, ligaments, bridti«9 aponévroses) qui n'ont, dans les formes précédem-

446 MALADIES RHUKATISIIALES.

ment décrites, qu'une importance secondaire, ces lésions prennent dansqudques cas une importance prépondérante, et donnent à la maladie les allures d'un rhutnatigme fibreux. Les attitudes vicieuses, les déformations des doigts et de la main sont très accentuées, ainsi qu'<Mi le voit dans la remarquable observation de M. Jaccoud^. Les extrémités osseuses sont dépiaoées et forment des saillies, mais il n'y a ici ni gonflement des épipbyses ni ostéophytes comme dans le rhumatisme noueux^et on ne provoque pas de craquement intra-articulairc.

BHUMATISME ABAITICIILAIIUI.

S'il est difficile de préciser nettement les limites du rhumatisme, alors même que les articulations participent aux manifestations moihides, k plus forte raison cette délimitation est-elle plus diffidle quand il s'agit de rhumatisme abarticulairey de rhumatisme portant sur les organes, sur les musdes, sur les nerfs et respectant les articulations.

En étudiant le rhumatisme articulaire aigu nous avons déjà passé en revue les différentes manifestations vigcéraies qui peuvent survenir au cours de l'attaque de riramatisme ; nous avons vu que presque tous les organes; presque tous les appareils peuvent être atteints par le rlraraatisme aigu, mais là nous avions, comme critérium de la nature rhumatismale de ces affections viscérales» les localisations articulaires.

Tandis que dans le cas qui va nous occuper actuellement, les localisations articulaires font défaut, et Ton se demande alors ce qui doit rentrer dans le cadre des afifections vraiment rhumatismales et ce qui doit en être exclu.

Tel individu est sujet à des douleurs névralgiques de la face, ou h une névralgie sciatique, et cette névralgie ro-