Clinique méd. de la Charité, Pari

CfTOUCATIORS. 5S5

peut se terminer par une attaque d'apoplexie. La forme comateuse est rarement primitiTe, eUe fait suite habitueUement aux formes précédentes. L'encéphalopattùe saturnine est parfois mortelle après quelques jours de durée. Dans la forme mûrie, le délire, les convulsions, précèdent souvent le coma.

Ce que l'on appelle paralysie générale des saturnins est considéré par certains aliénistes comme identique à la maladie de Baillarger. D'autres auteurs pensent que c*est là une pseudo-paralysie générale, ditférant de la vraie par son début brusque, sa curabilité sous Tinfluence d'un traitement favorisant Télimination du plomb. Son histoire se rattache à celle de Tencéphalopathie saturnine.

On a voulu expliquer Fencéphalopathie saturnine par la présence de lésions spéciales du cerveau (Renaut). Le eerveau est anémié, jaunâtre, ferme sous le doigt, donnant la sensation de pâte de guimauve; Tanalyse chimique décèle la présence du plomb. Mais ces lésions peuvent exister sans qu*il y ait eu encéphalopathie saturnine pendant la vie. Actuellement, on tend à considérer l*encéphalopathie comme symptomatique le plus souvent, soit de Tathérome des vaisseaux cérébraux, suit de i*hystérie, soit surtout, je le répète, comme une mauit'estation urémique.

Goutte saturnine. — L'accès de goutte saturnine ressemble de toute façon à l'accès de goutte diathésique : il commence de même manière, il est fébrile, il éclate le plus souvent dans la nuit, la douleur se locaUse habituellement au gros orteil, ou aux deux orteils, plus rarement à l'articulation tibio-tarsienne, au genou, aux doigts de la main. L'accès, terriblement douloureux, s'amende vers le matin, une douce moiteur survient et le malade se laisse aller au sommeil. La région goutteuse est tuméfiée, tendue, luisante, sillonnée de veines dilatées. Les douleurs reprennent toute leur intensité dans la soirée, dans la nuit, et ainsi de suite, avec légère détente suivie de

BU lIITOXICA.nONS.

paroxysmes, tant que l'attaque de goutte n'est pas temuiiée. Pendant l'accès de goutte saturnine, comme pendant l'accès de goutte franche, l'acide urique contenu dans l'urine peut être en excès. La sérosité retirée des pblfclènes d'un vésicaloire, appliqué au moment d'un .accès sur la jointure malade, contient de l'acide urique dans les deux cas. bans la goutte saturnine comme ilaus la goutte franche, ou constate des Cophus au voisinage désarticulations, dans les tendons, dans les gaines, dans le derme et dans le tissu cellulaire sous-cutané. On concrétions lopbacées se développent dans les cartilages de l'oreille, elles s'acoumuleut au niveau des petites articulations, qu'elles coulriLueut à dêrormer, on les troute dans les bourses séreuses du genou et du coude, où elles peuvent aquérii' les dimensions d'une uoix; elles sont parfois nombreuses et envaliissent diverses régions. Ces depuis uraliques peuvent s'enllamnier, s'abcéder et laisser écliapper la matière blanehâlre, crajeuae, que recelait la concrétion tophacée. Les tophus de la goutte saturnine sont précoces dans leur apparition, tant il semble que chez le goutteux saturnin, comme chez le goutteux diathé<tiijue, l'organisme soit imprégné U'ucîJë urique et d'urale de souJe'.

D'après cet exposé, on voit que la goutte saturnine et la goulle diathésique ont les plus grandes analogies; elles présentent néanmoins des dissemblances que je dois mainlenant signaler et sur lesquelles Gallard a justement insisté. Chez le goulteui diathésique, l'accès de goutte articulaire est rarement le premier épisode de la diathèse goutteuse; cet épisode articulaire est bien sonvenl précédé, à des années de distance, des autres manifestations de la diathèse : graviers du rein, coliques néphrétiques, asthme, hémorrhoïdes, eciéma, migraines. Rien de tout cela ne se voit chei le goutteux saturnin ; la goutte

. Toute cette question est éta&iie m d«Mii iua U tbtae da Gih J. GoufCnaJurnint. P«rii, 1891.

articulaire et les concrétions tophacées sont chez lui des manifestations goutteuses, qui ne se rattachent nullement à un état générai diatliésique. La goutte saturnine parait être plus envahissante que la goutte diathésique, et, bien qu^elle puisse rester localisée à Torteil, lors d'une première attaque, il est rare qu'aux attaques suivantes elle n'ait pas une tendance à envahir d'autres jointures, les genoux, les coudes, les épaules, les vertèbres. La durée des attaques est plus longue dans la goutte saturnine, l'anémie est plus rapide, la cachexie est plus précoce.

La pathogénie de la goutte saturnine est encore livrée à des hypothèses ; peut-être ruricéuïie saturnine est-elle due à la suractivité du fonctionnement des cellules de l'organisme, sous l'influence du plomb (Léco relié).

Néphrite saturnine. — A l'intoxication saturnine sont parfois associées des lésions rénales dont l'aboutissant peut être la néphrite chronique à prédominance interstitielle. Cette néphrite saturnine est aujourd'hui bien connue, j'en possède une douzaine d'observations qui ont été recueillies depuis plusieurs années par mes «lèves. Pour la facilité de la description, je classe en plusieurs groupes les symptômes de la néphrite saturnine.

Dans un premier groupe, je place les saturnins qui xi'ont que de l'albuminurie sans autres symptômes de :i)éphrite. Cette albuminurie n'est pas intense, elle peut ^tre passagère, intermittente ; il est rare qu'elle ne soit pas accompagnée, tôt ou tard, de symptômes de brightisme, «lie peut néanmoins résumer en elle toute la lésion du xein, qui n'est pas en pareil cas fort redoutable.

Dans un second groupe, je place les saturnins, beaucoup plus nombreux, qui avec ou sans albuminurie, ont les petits accidents du brightisme : pollakiurie, cryesthésie, doigt mort, démangeaisons, bourdonnements d'oreille, épistaxis matutinales, secousses électriques, crampes dans les mollets. Ces a petits accidents du brightisme », si fréquents quand on les rechercha, peuvent, je le répèle,

ii*être pas accompagnés d'albuminurie, du moins pour uB temps. J*ai eu, dans mon service d'hôpital, des saturnin* qui revenaient, à plusieurs mois ou à plusieurs années de ■ distance, et qui présentaient tantôt de raibuminurie avec ' ou sans les petits accidents du brightisme, tantôt les petits accidents du brightisme avec ou sans albuminurie. I /évolution de la néphrite saturnine chronique est for 1 lente ; bien soignée, elle peut ne pas aboutir aux grands accidents urémiques.

Dans un troisième groupe, je place les saturnins qui sont sous le coup des grands accidents urémiques, tels que la céphalée violente, les dyspnées intenses sous toutes leurs formes (urémie dyspnéique); les vomissements et l'intolérance stomacale (urémie gastrique); toutes les variétés de l'urémie nerveuse, etc.

La néphrite saturnine est rarement accompagnée d'œdème, ou alors les œdèmes sont tardifs. Par contre, la tension artérielle est toujours élevée, l'artère temporale est sinueuse et distendue (signe de la temporale), le cœur. est hypertrophié, le bruit de galop y est manifeste (Polain).

C'est par le rein que succombent parfois les isaturnins, et l'on trouve alors à l'autopsie, les lésions du petit rein contracté. Bien des travaux histologiques et expérimentaux ont été entrepris pour expliquer la nature et la pathogénie de la néphrite saturnine. Dès 1863, Ollivier dans un important travail, étudie la néphrite saturnine, il la provoque expérimentalement, il constate quelques traces de plomb dans l'urine et dans le rein et il explique l'albuminurie et la néphrite par la présence et par réliiiiination du plomb.

En 1881, Charcot et Gombault font des recherches anatomiques et expérimentales qui ont pour but de

1. Ollivier. Albumine et néphrite saturnine. Archives de médecine novembre 1863.

8. Charcot et Gombault. Archives de physiologie^ 1881, p. 126.

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démontrer que la néphrite saturnine est une cirrhose épithéliale, l'élément glandulaire étant le premier affecté et tenant sous sa dépendance les lésions du tissu conjonctif qui seraient secondaires. Cette manière de voir a été depuis lors fort attaquée, et dans une thèse récente, Paviot, reprenant la question au point de vue anatomique et expérimental, arrive à des conclusions opposées ; dans les quatre cas de néphrite saturnine qui font la base de son travail, « on retrouve, dit-il, la même irrégularité de distribution ; Tintoxication saturnine n'agit, ni suivant le système épithélial, ni suivant le système vasculaire, elle atteint le tissu interstitiel en des points multiples et variables dans les espaces labyrinthiques, conservant cependant, avec une constance assez régulière, la prédominance au voisinage du hile et souvent des pyramides de Ferrein ». Les recherches expérimentales de Paviot, conmie ses recherches histologiques, diffèrent également, d*une façon absolue, des recherches de Charcot et GombauLt, car, « en aucun cas, dit-il, les épithéliums rénaux n'ont été vus primitivement et uniquement malades; la sclérose a été souvent rencontrée en dehors de toute altération tubulaire, et celle-ci n'est au contraire jamais isolée ».

En 1889, Prévost et Binet*, dans un mémoire des plus complets, font connaître le résultat de leurs recherches expérimentales sur l'intoxication saturnine. Us intoxiquent des rats et des cobayes lentement, chroniquement. A l'autopsie, ils constatent que les lésions du rein sont d'autant plus accusées que l'intoxication a été plus longue et plus lente ; les reins sont sclérosés, kystiques et diminués de volume; c'est la néphrite interstitielle qui domine. Les reins contiennent beaucoup de plomb. La recherche comparative du plomb dans les différents viscères, leur

1. Paviot Pathoçénie de* lésion* rénale* dan* le *atumi*me. Thëât de Lyon, 1896.

2. Revue médicale de la Sui**e romande, 90 octobre et SK) novembre 1889.

prouve que c'est essentiellement dans les reins, que s'accumule le plomb introduit dans l'organisme. Malgré l'accumulation du plomb dans le rein, l'urine des animaux en expérience élimine généralement peu de plomb, ce qui coïncide avec l'observation cbez l'bomme atteint d'intoxication saturnine. La présence du plomb dans les urines est en effet diffîcile à constater, même quand on fait prendre au saturnin de l'iodure de potassium, destiné à transformer le plomb fixé dans l'économie en iodure de plomb légèrement soluble.

Nous sommes donc actuellement bien édifiés sur la pathogénie et sur la nature de la néphrite saturnine, mais je dois encore insister sur d'autres considérations qui me paraissent importantes : le saturnin, avons-nous dit, est assez souvent goutteux, ou du moins il est fréquemment wicémique; il peut avoir, de ce fait, une néphrite goutteuse, comme les goutteux : l'examen des reins dans les deux cas permet de constater des traces d'urate de soude. Il faut donc convenir que le saturnin a bien des raisons pour avoir les reins malades, il est sous le coup d'une intoxication, le saturnisme, et il est sous le coup d'une auto-intoxication, l'uricémie; ces deux processus peuvent être chez lui, distincts ou combinés, mais en fin de compte, ils aboutissent souvent aux lésions des reins qui créent la néphrite chronique que nous venons d'étudier.

Au milieu de ce complexus morbide, une chose est néanmoins assez étonnante, je l'ai déjà dit plus haut, c'est que le processus goutteux, uricémique, qui chez le saturnin e.'t un élément important de néphrite, n'arrive pas à créer la lithiase rénale, et toutes ses complications (coliques néphrétiques, hématurie, pyélo-néphrite, etc.)» complications que nous savons être si fréquentes chez les gens atteints de la diathèse goutteuse.

Marche. Diagnostic. — La dyscrasie saturnine décroit ou s'aggrave suivant que le sujet qui en est atteint n'est plus, ou est encore sous le coup de la cause toxique. La colique de plomb est souvent un des accidents initiaux;

les paralysies saturnines, le tremblement, l'enc^phalopathie, sont, au contraire, des accidents plus tardifs; néanmoins, on voit des malades atteints, les uns de tremblement, les autres de paralysie des extenseurs, qui n'ont jamais eu les accidents aigus de la colique saturnine.

A la longue, le saturnin arrive à la période de cachexie : l'anémie, la faiblesse, l'amaigrissement font des progrès, et les accidents deviennent d'autant plus redoutables.

Le diagnostic des accidents saturnins est facile pour les coliques et pour la paralysie des extenseurs. Le diagnostic des autres accidents sera facilité par la profession du malade, par les atteintes qu*il a déjà subies, par la présence du liséré saturnin sur les gencives.

Sous le nom d'asthme saturnin les auteurs semblent avoir confondu la dyspnée cardiaque consécutive à Tartério-sclérose du cœur, la dyspnée urémique résultant de la népbnte interstitielle, les accès de dyspnée occasionnés par les bronchites dues au contact de poussières plombiques. Enfin peut-être l'asthme vrai, essentiel, peut-il chez un prédisposé être provoqué par le saturnisme.

Ânatomie pathologique. — On trouve le plomb dans le sang et dans les organes, notamment dans le foie et le rein. Les vaisseaux sont rigides, rétrécis, atteints d'artério-sclérose et parfois athéromateux. Le cœur est souvent hypertrophié. Les muscles sont diminués de volume, et au microscope on constate l'atrophie simple et l'atrophie avec ou sans prolifération conjonctive et infiltration graisseuse (Gombault); mais le point de départ des paralysies saturnines est une névrite segmentaire péri-axile constatée et reproduite expérimentalement par M. Gombault*. Ces névrites périphériques sont actuellement bien étudiées; elles démontrent que c'est à la périphérie des nerfs que s'attaque le poison saturnin ; la moelle n'a été trouvée lésée que dans cinq cas, et ces lésions étaient