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(j;tl(;pnuiii(*r(> p('*rioilo do la tièTre typhoïde, ou période (VaMcenjtioTif f'st carartôrisôo par rexa^êratioD des symptômes pro(lroiiii(|ni*s ou par l'apparition de nouveaux syin[)torfir*s : la a^phnlalt/ir ost violente, elle est même pendant (|Ufdrpj(>s jours \o sunptôme dominant, elle dure jour et nuit et r>llo prend ({uelquefois la forme uévralgiqne aver points douloureux dans la sphère des nerfs si>ns-orlii Ira ires et orripilaux. L'insomnie est pour ainsi dire constante ; e*esl éf^r.lemonl un symptôme de grande valeur. Le malade se plaint do douleurs à la nuque, de rerb(fé>it et de bourdonnements d'oreilles^ qui augmentent aussitôt qu'il se lève ou qu'il s'assied sur son lit. Les ^pù//z.rt> sont fréquentes, mais pou abondantes, la langue est pàteuso, l'anorexie ost complète, la diarrhée commence; certains mnlados sont abattus et ont déjà un air de prostration. La congestion bronchique est fréquente et se traduit à l'auscultation par quelques râles sibilants disséminés.

Pendant cette période, qui dure de quatre à six jours, la fièvre est subcontinue, la température du soir est toujours plus élevée que celle du malin, elle est graduellement croissante (oscillations ascendantes), et finit par atteindre, le soir, 40 degrés ou peu s'en faut.

h. PMoâe(Vétat. — La période d'état, ainsi nommée à cause des oscillations stationnairos de la fièvre, ne mériterait pat ce nonu si l'on s'en rapportait à l'évolution des symptômes, car ces symptômes, pondant les dix, douie,

quinze jours que dure cette période, ne font généralement que s'aggraver. C'est au début de cette période, habituellement vers le septième jour de la maladie, qu'apparaît sur le ventre l'éruption de taches rosées lenticulaires. Ces taches, de 2 à 5 millimètres de circonférence, sont papuleuses, légèrement saillantes, appréciables au toucher, et s'effacent momentanément à la pression. Chaque tache, considérée isolément, dure trois à six jours ; elle pâlit et disparait sans laisser de traces. L'éruption dans son ensemble peut durer deux et trois semaines, elle est généralement discrète et parfois se limite à quelques taches; dans d'autres cas elle est assez confluente pour simuler une éruption morbilliforme papuleuse. Les taches rosées lenticulaires ont leur siège habituel au ventre et à la poitrine; elles se généralisent parfois au dos et aux membres. Bien qu'elles ne soient pas absolument constantes, elles n'en ont pas moins une valeur diagnostique considérable.

Pendant cette période, les symptômes nerveux acquièrent une intensité graduellement croissante, à l'exception de la céphalalgie, qui s'amende ou disparaît. Aux bourdonnements d'oreilles fait suite un affaiblissement de l'ouïe, qui peut aller jusqu'à la surdité; à l'insomnie et aux rêvasseries s'ajoute un délire tranquille, habituellement nocturne, parfois accompagné d'agitation et de paroles incohérentes. Dans la journée, le malade, indifférent à ce qui se passe, est plongé dans un état de somnolence, dans quelque cas voisin et de stupeur (tuçoç) ; il est là, dans le décubitus dorsal, le regard vague, le visage amaigri, les narines pulvérulentes et la bouche entr'ouverte; ses lèvres sont tremblotantes, ses narines sont agitées de battements rapides : et par moments on dirait qu'il cherche à saisir dans ses mains des objets imaginaires (carphologie, de %kp^o^, flocon, etXéyeiv, ramasser). Nous verrons plus loin quelle intensité prennent ces symptômes dans les formes alaxo-adynamiques.

Les troubles de V appareil digestif appartiennent surtout

à cette période. La langue est sèche, fendillée, rôlief trémulente et recouverte de mucus desséché noirci par ud peu de sang. Les dents sont fuligineuses, la gorge est tapissée de mucosités ou d'enduit pultacé. Les vomissements sont rares. La diarrhée est constituée par des selles liquides, félideSf fréquentes, de couleur ocre-jaunei elles surviennent parfois à Tinsu du malade; elles contiennent, entre autres microbes, le bacille d*Eberth. Dans quelques cas la diarrhée manque, il y a même de la constipation.

Dès que la diarrhée est établie, on perçoit dans la fosse iliaque droite, région du caecum, un gargouillement sans valeur diagnostique, mais cette région ainsi que le creux épigastriquc sont habituellement douloureux à la pression. Le météorUme abdominal, dû à la parésie intestinale et à l'accumulation des gaz, devient parfois assez considérable pour refouler le diaphragme et gêner la respiration.

Les troubles de ïappareil respiratoire acquièrent quelque intensité : le malade tousse peu, mais on trouve à l'auscultation de nombreux râles sonores et muqueux; parfois même la congestion hroncho-puîmonaire détermine une assez vive dyspnée et peut devenir l'origine d'accidents redoutables.

Les urines sont peu abondantes, très colorées, riches en principes extractifs, souvent albumineuscs, et d'autant plus pauvres en urée que l'étal typhokie est plus accusé^ L'albuminurie n'apparaît d'habitude qu'au début de la deuxième semaine et disparaît dans le cours de la troisième (Gubler). La rétention d'urine est assez fréquente (parésie vésicale)f d'où le précepte de surveiller attentivement la vessie des malades, afin de pratiquer le cathétérisme s'il y a heu.

La rate est volumineuse; la tuméfaction de l'organe s'accuse dès les premiers jours, surtout chez les jeunes

1. Alb. Robin. Essai d^ urologie clinique, la fièvre typhoïde Paris,

sujets. Le pouls est quelquefois dicrote (bis feriens), c'està-dire que la pulsation parait dédoublée; il monte à iOO, 110 pulsations par minute. Une fréquence de 120 pulsations chez l'adulte est Vindice d'un état grave, surtout si cette fréquence se maintient (Hardy). La mollesse et l'irrégularité du pouls sont également des signes défaTO< râbles ; ils sont souvent associés à des lésions du muscle cardiaque, lésions que nous étudierons plus loin, et qui, dans les formes graves, favorisent l'état de collapsus.

Pendant cette période, la température du soir atteint ou dépasse 40 degrés, la température du matin ne subit en général qu'une faible rémission (oscillations stationnaires); plus la rémission matinale est faible, plus le pronostic est grave.

Outre les taches rosées lenticulaires dont j'ai signalé l'importance, on observe parfois d'autres éruptions indifférentes; les taches bleues et les sudamina. Les taches bleues ou ombrées, qui appartiennent à beaucoup d'autres maladies, présenteraient peu d'intérêt si la question de leur pathogénie n'avait éveillé la curiosité. Al. Mourson a montré que les taches bleues sont dues à la présence sur le corps du malade de poux du pubis ^ (jphthisius inguinalis). Cette opinion a été confirmée par les expériences de M.Duguet*, d'après lesquelles la matière colorante introduite dans la peau par la piqûre des poux du pubis est l'origine des taches bleues.

Les sudamina, qu'on peut rencontrer à différentes périodes de la fièvre typhoïde, n'ont qu'un médiocre intérêt.

c. Période de déclin, — Du quinzième au trentième jour de la maladie, rarement plus tôt, quelquefois plus tard, le malade entre dans la période de défervescence ou de déclin. La température du soir, tout en diminuant, reste plus élevée que celle du matin, mais les rémissions

1. Mourson. Recherches sur l'origine des taches ombrées {Ann. du dermatoL, 1877, t. IX, p. 1980).

i. Soc de biologie, 17 avril 1880.

106 Maladies générales et infectieuses.

matinales sont accentuées, et la courbe de ia température est progressivement décroissante (oscillations descendantes).

Cette défervescence lentef en lysis (XOcrtç, solution), est la plus habituelle ; dans quelques cas cependant ,1a défervescence est aussi brusque que celle de la pneumonie. Jaccoud a bien étudié celte défervescence brusque ^^ il Ta constatée 75 fois sur 261 cas. Cette défervescence se fait en un espace de temps qui varie de 12 à 36 heures; l'amplitude de la chute qui caractérise cette défervescence critique varie entre 1 degré et demi et 3 degrés, elle ne s'abaisse pas jusqu'à l'hypothermie; elle n'appartient pas seulement aux formes légères ou abortives de la fièvre typhoïde, elle appartient à toutes les formes. On trouvera plus loin la courbe d'une de ces défervescences brusques, survenue chez une malade de mon service.

Pendant cette période, les symptômes diminuent graduellement d'intensité, le sommeil a remplacé l'insomnie, la langue est humide, le malade, moins étranger à ce qui l'entoure, n'a plus cet aspect d'abattement et de stupeur; la diarrhée et le météorisme ont disparu, le pouls a moins de fréquence et tend à reprendre ses caractères normaux ; le malade, considérablement amaigri et anémié, entre en convalescence.

d. Convalescence. — Avec la convalescence, ramaigrissement s'arrête et l'appétit reparait, mais la convalescence de la fièvre typhoïde présente cette particularité que, sans cause appréciable, la lièvre, qui avait complètement disparu, peut se montrer de nouveau, durer deux ou trois jours et disparaître pour revenir encore. Cette fièvre de convalescence n'est pas l'indice d'une rechute, elle n'a rie» de commun avec le mouvement fébrile qui survient parfois à la reprise de l'alimentation, elle n'est associée à aucune lésion phlegmasique ; elle ne présente aucun danger, mais elle peut retarder la guérison*.