Traité des mal. infectieuseSf p

MAUDIES TYPHOÏDES. 115

sent comme des complications toujours sérieuses ». En ce qui me concerne, je considère l'hémorrhagic intestinale comme médiocrement redoutable ; le plus grand nombre des malades chez lesquels j'ai constaté des liémorrhagies intestinales ont guéri, je suis donc tout disposé à les regarder comme assez bénignes: toutefois, ce qui doit engager à réserver le pronostic, c'est que l'hémorrhagie annonce parfois la perforation intestinale; d'autre pari, ce qui les rend particulièrement redoutables, c'est lorsqu'elleb font parlie d'un processus hémorrhagique généralisé (fièvre putride hémorrh:igique).

Quand Thémorrhagie intestinale est abondante, elle détermine habituellement, mais pas toujours, une chute assez brusque de la température. Toutefois cet abaissement de la température est passager, et rapidement, en une ou deux heures, la température atteint et dépasse le niveau qu'elle occupait avant l'hémorrhagie ; pareille chose, nous le verrons, ne survient pas après la chute hypothermique provoquée par la perforation intestinale.

Péritonite. — La péritonite typhique est une des complications qui doivent nous arrêter le plus longuement. Il est d'usage de décrire deux variétés de péritonite typhique, l'une par perforation, l'autre par propagation. La péritonite par perforation, beaucoup plus grave, habituellement générahsée, est due à la perforation des plaques de Peyer ou des follicules clos ulcérés; la péritonite par propagation, beaucoup moins grave, plus limitée, serait due à la propagation du processus infectieux à travers Tintestin ulcéré mais non perforé. Étudions d'abord la péritonite par perforation :

Les perforations intestinales siègent de préférence dans la dernière portion de l'iléon, c'est-à-dire dans la région où le processus ulcéreux typhique atteint son plus grand développement. Il est rare qu'on trouve une perforation de l'iléon à 50 centimètres plus haut que la ^^ valvule iléo-caecale, mais il n'est pas rare de constater des ^ perforations plus bas que la valvule, au cœcum, à l'appen-

HALADIES UËNËRALES ET i:<FEGnEDSES.

dice cxcal, au cAloii. Dans la stalislique de Nacke, comprenant 127 autopsies, les perforaliims occupent la fi lie l'ilcon 106 Ibis, l'appendice catcal 15 fois, el te câk IS fois. Quand on fuit les autopsies, il faut procéder avec beaucoup de soin, afm de ne pas prendre pour i perforation de l'iiitesliii une déchirure nrtiricielle faite an inomenl de l'examen nécropsique. La perforation est li biluellement très petite, elle a la dimension d'une téU d'épingle, d'un grain de chi'-ncvjs, d'une lenlille, elle e arrondie, elle forme le soi met d'une sorte de cratère formé par l'ulcération des follicules rios iqnninés oa isolés. Parfois, l'ulcération peut atteindre les dimensions d'une pi'^ccde SOceiitiuies, parfois aussi, elle peut Otre réduite à une fente linéaire. Il a biluellement on ne trouve (jn'une seule perforalion, il n'est pas rare loulefois d'eu trouver deux.

Irois, et un plus grand nombre qui se sotil faites simultané ment ou successivement. Dans une des obser^ vations que je rapporterai plus loin, au sujet du traitement cliirurfiical, mon ma- ' ladeavail (rois perforations.

La perforation inleslinah) produit à des dates *ale cour.nnt de la troi-

c perroratioD.

rinbles; c'est le plus s

siéine ou au début de la quatrième semauie; du quinzième au vingt-cinquième jour de la fièvre typho'ide, an moment où le processus ulcéreux est a son apogée, (te a cilé néanmoins des i)erfora lions très précoces, survcnaDl

du huitième au douzième jour de la maladie, et Ton peut se demander alors si la date du début de la fièvre typhoïde avait été rigoureusement précisée. On a cité également des perforations très tardives survenant en pleine convalescence ou après guérison de la fièvre typhoïde ; nous verrons plus loin comment ces faits doivent être interprétés. Les perforations sont loin d'être rares pendant les rechutes : Garcin en a réuni dans sa thèse un certain nombre d'observations.

La fréquence des perforations intestinales varie suivant les épidémies et suivant les pays. D'une façon générale, la perforation est un des plus terribles accidents de la fièvre typhoïde; elle est beaucoup plus rare chez l'enfant que chez l'adulte; elle paraît être plus fréquente chez les typhiques de race anglo-saxonne. Murchison a réuni à ce sujet des statistiques intéressantes ; ces statistiques donnent pour les hôpitaux anglais la proportion considérable de 80 perforations sur 412 autopsies (19 pour 100) ; pour les hôpitaux français ou allemands, la proportion est de 116 perforations sur 1300 autopsies (10 pour 100).

La perforation intestinale est le résultat du processus typhique ulcéreux. Comme causes semblant favoriser la perforation, on a incriminé les purgatifs violents, les grands lavements, les efforts de vomissement, les écarts de régime; il y a du vrai dans ces accusations. La perforation se voit plus volontiers dans les fièvres typhoïdes graves, ataxo-adynamiques, c'est vrai, mais on a rapporté également des observations de perforation survenant dans le cours de fièvres typhoïdes très atténuées (typhus levissimus, typhus ambulatorius) ; dans ce dernier cas, la péritonite éclate tout à coup, comme un pnemuothorax éclate parfois dans le cours d'une tuberculose presque latente. Le traitement par les bains froids ne doit pas être incriminé; je pense au contraire que la. cure hydrothérapique, affaiblissant la virulence typhique, éloir gne par elle-même les mauvaises chances du processus ulcéro-perforantMes statistiques sont là pour le prouver.

iSO MALADIES GÉNÉRALES ET INFECTIEUSES.

température de 59^,5, de 40 degrés, de 40^,5, on constate une chute du thermomètre à 37®,5 à 36o,5, à 36 degrés et au-dessous. Chez un de mes malades, la température est tombée brusquement de 5 degrés, de 40 à 35 degrés; chez un autre, elle est tombée de 4 degrés, de 39,5 à 35,5. Cette chute atteint presque toujours V hypothermie, elle n*est pas accompagnée de frissons, elle se fait presque à l'insu du malade. La plupart des auteurs signalent cette chute brusque de la température au nombre des signes de la perforation ; je viens de dire que je Tai plusieurs fois constatée, en voici quelques observations que j'ai recueillies çà et là*.

Chez un malade de Nettcr, atteint de fièvre typhoïde grave, dont l'évolution s'était faite sans encombre jusqu'au vingtième jour, la température tombe en quelques heures de 390,6 à 56^,5. Le malade n'a point de vomissements et ses facultés étant très obtuses il ne se plaint d'aucune douleur abdominale; la mort survient et à l'autopsie on trouve une péritonite assez circonscrite, due à la perforation d'une plaque de Peyer. — Chez un malade dont Dillay rapporte l'observation, des douleurs vives avec vomissements éclatent au décours d'une fièvre typhoïde; l'absence de toute émission de gaz et de matières, coïncidant avec un tympanisme excessif, donne l'idée d'un étranglement interne; la température tombe à 35<>,6 le matin qui suit l'entrée du malade à l'hôpital; cet homme meurt quelques jours plus tard, et à l'autopsie on trouve une péritonite consécutive à deux perforations intestinales au niveau de plaques de Peyer ulcérées ; ces perforations, de la dimcnsiond'une pièce de 20 centimes, siègent à l'iléon, à 13 centimètres et à 20 centimètres audessus de la valvulve iléo-ccajale. — Chez un malade de Laboulbène, la péritonite par perforation survient au quinzième jour environ d'une fièvre typhoïde à forme adynamique ; le ventre est très ballonné, le malade est

1. Les quatre observations suivantes sont consignées dans la thêta de Barbe : Perforatiom de l'intestin grêle. Paris, 1895.

ULADIES Tïl'UOlDBS.

somnolcnl, déKrant; il ne lûmit pas, il a la diarrhée, et la température tombe brutqttemenl de 39 n 37 degi'ës ; on trouve à l'aulopsie une péritonite par perforation : la perforation occupe une plaque de Peyer vers la linde l'iléon. — Ulois rapporte l'observation d'un malade qui, au vingtième jour environ d'une fièvre typlioïde, esl pris d'une péiilouite par peiforation annoncée par une chute

leïl-

brusque de la température, qui de la veille au soir au lendemain matin, tombe de 39,5 à 37,3; les douleurs spontanées et provoquées sont très wes à la fosse iliaque droite, mais les autres symptômes, vomissements, hoquets, constipation, manquent totalement ; le malade succombe, et à l'autopsie on trouve une péritonite avec liquide puru-

L>nt fêlide; la péritonite était due à la perforation d*uiie plaque de Peyer ulcérée occupant la fin de riléon.

Dans un travail publié par Reunert (traduction Herzenstein) sur la péritonite typhoïde par perforation intestinale, travail qui date de 1889, je trouve trois obsenritions dans lesquelles il est dit que chez une première malade la température tombe à 55,8, chez une deuxième malade la température tombe à 36,5 et chez une troisième malade la chute de la température atteint 35,4.

Si j*ai cité toutes ces observations, qui concordent si bien avec les faits que j*ai moi-môme obserTés, c'est pour montrer combien ïhypolliermie brusque est un signe précieux dans le diagnostic de la perforation intestinale au cours de la fièvre typhoïde; signe d*autant plus précieux, que bien souvent les autres symptômes des périlonites aiguës, douleurs, vomissements porracés, hoquet, font défaut. L*hypotiiermie brusque est donc parfois notre meilleur guide et notre indication la plus sûre au point de vue de l'intervention chirurgicale. Je ne dis pas, bien entendu, que l'hypolbermie brusque survienne invariablement dans tous les cas de perforation intestinale d'origine typhoïde, mais, quelle que soit Tidée pathogénique qu'on y attache, que la chute de la température soit due à l'action hypothermisante du coli-bacille et de sa toxine S avec ou sans participation du bacille d'Eberth,

1. S.inarelli,dans ses études expérimentales sur la fléYre typhoïde arrive aux résultats suivants : Il injecte dans le péritoine d'un^obiye de la culture de bacille typhique et de la culture de coli-bacille. Pais il injecte à un autre cobaye l'exsudat péritoncal du premier cobaye qui a succombé, et ainsi de suite. 11 arrive ainsi, par des passages saccessifs, à donner au bacille typhique une virulence très exaltée. L'iDjection de deux gouttes de ce virus dans le péritoine du cobaye tue ranimai en 15 heures et produit en une heure une chute de la l&Bapératui'e qui tombe de 37^ à ôi degrés {Annales de t Institut Poêtewr^ avril 1894). D'autre part, Roux et Rodet arrivent au m6me résultat avec une culture de coli-bacille à virulence exaltée (Archives de médecine expérimentale, mai 1892). Boix, de son côté, analyse, dans un trarail sur la pathogénie de l'ictère grave, les propriétés hypotbemiisaiitef du coli-bacille (Archives de médecine, juillet et août 1896).

MALADIES TYPUOlDES.

OH à In EÎtiératioa du sympalliique «bdomiiial, il n'en est fns moins vrai que, cliniquement, c'est Ih un signe d'une incontestable Taleur.

CependanI, il ne faudrait pas croire que les cliutcs brusques de la température, au cours de la fièvre typhoïde, fussent toujours l'indice d'une perforation intestinale; il y a là un écucil dont il l'aut se garer. Dansquelques cas.rares il ^ ,„ ,^ ,.. ,.. „. „. >,.

estiraijadéfecvescencede 4}:L la fièvre typhoïde, est aussi brusque que la défervescence de la pneumonie; tel malade qui la veille lu soir, avait encore 39.

40 degrés, peut avoir le lendemain matin 38, 37degj'éa.cetlecbuteannonçant laguérison. (Jaccoud<.)J'ai S8observé un cas de ce ^enre, cette année, chez une des malades de mon service; il s'agissait d'une jeune femme atteinte de llëvre typhoïde d'assez forle 36j inlen^té, chei laquelle la guérison se fit par défervescence brusque, ainsi que l'atteste la courbe cijointe :

Toutefois, en Ire la défervescence brusque de la guérison, et l'hypothermie brusque de la perforation, il y a celte différence, que la défervescence brusque de la guérison concorde avec une «mélioralion de tous les symptùnies et ne descend guère

livre typhoïde. — Guérison i jourivec dérerT«9eeDce brusque, la'lempératu re taiatnnl d'abord dp iO.i i 38 degrés, et M hisanl en