CHAPITRE XVI

On donne le nom d'incisions aux solutions de continuité faites par l'instrument tranchant. Les incisions constituent à elles seules plus.de la moitié de la médecine opératoire, car il est rare de pratiquer une opération chirurgicale sans qu'il soit besoin d'inciser les parties molles. L'ouverture des abcès, l'ablation des tumeurs, les amputations, etc., ne sont autre chose que des incisions plus ou moins modifiées.

On pratique des incisions avec un très-grand nombre d'instruments, mais les plus employés sont le bistouri et les ciseaux. Nous n allons nous occuper ici que de celles qui sont faites avec ces deux instruments*

masioNS. 609

g 1. — Dca InetotoBs tetiei avec le MsUMirl.

A. Bistouris, — On donne le nom de bistouris à des ingtraments ayant à peu près la forme d'un couteau, composés d*une lame longue de 8 à 1 2 ceniimètres environ, et re(;ue dans un manche do même longueur. Les deux pièces du bistouri s'articulent de manière à pouvoir jouer Tune sur Fauire, afin que le tranchant et la pointe puissent être reçus entre les deux larneg de corne, d'écaillé ou d'ivoire qui forment le manche. Lebis'ouri ne doit pas s'artii^ler à ressort ; car, lorsqu^on voudrait le fermer, la Ijame, venant frapper trop brusquement le maocbe, pourrait s'émousser ; mais un autre inconvénient, c^estque le ressort d'acier constituant le dos do l'instrument formerait la base d'une gouttière dont les parties latérales seraient formées par les dffiix faces du manche, empêcherait de nettoyer convenablement le bistouri, et laisserait toujours dans cette gouitière une ceriaine quantité d'eau qui rouillerait la lame. Si, au contraire, N deux lames sont isolées sur le dos et sur le ventre de rinstniment, il est facile, en passant une compresse cnire elles deux, d*e5suyer entièrement leur face interne. Comme il est important que la lame du bistouri soit solidement fixée sur le manche, de manière qu'il ne puisse s'ouvrir ou se fermer sans la volonté du chirurgien, l'extrémité adhérente de la lame appelée talon^ présente deux échancrures, Tune en avant, l'autre en arrière, dans lesquelles une petite tige métallique, qui est mobile dans une mortaise pratiquée sur le dos des deux lames du manche, vient s'engager quand on veut tenir l'instrument ouvert ou fermé.

Il y a un très-grand nombre de bistouris ; la différence qui existe entre eux lient à la forme do leur lame. Nous ne parlerons

Fig. 283.

que des trois formes le plus souvent employées, les autres^ bistouris étant en usage pour des opérations compliquées dont il ne

K OPÉEATIOT<

doit pas èlro question dans cet ouvrage. Ceabislouris «onli I*Lû hUtouriiiron (fig. 283). C'est relwi dont le iranchiml eâl«!roilt la pointe se trouva ni lout à fait au sommet du bord Inmital, m bien celui dont le tranchant est légèrement conveie, île idle i

fiorle que la pointe se trouve à la partie moyenne de la Imjil forme le sommet de son axe. 2* Le bisiouH coitvtsif (fig/" celui dont le tranchant est convexe ot le dos droit; la i en arrière au sommet du dos de Pinsl ru nient. Ce bistmiril vont couper qu'avec la parlie convexe du trancliânt, mousse sur ses deux bords, dans son liers inférieur. 3* Le' touvi bottiofiné (tlg. 285) est celui dont la lame est droile,*trolA«J tranchanle par un de ses bonis, et terminée à son âûinin" par un bouton monsse ou en forme d'oliv e qui rem|jl»w ' pointe.

Aûi* que les bistouris tiennent moins de place dans les In on peut faire supporter dpiix lames par un même moiicl»Ci l que nous ravons représenté dans la figure 285.

Fig. 285.

Les bistouris qui ne peuvent se former sont désignés! tiOr^ ûe couteaux * tels sont les couteaux à amputation, f ï acte ; ou bien sont appelés acafpvls. Ces derniers fonlt |

lame ot la forme, tout à fait semblables aux bistouris; leur M est cependant un peu moins longue.

Lé dos des bistouris, au lieu de se terminer, comme le dos des iteaux, par une surface plane sur les deux bords de laquelle trouvent deux arêtes, doit présenter à sa partie moyenne une le seul^nent. Ces deux bords doivent être nK)usses ; de cette Bière le bistouri peut glisser facilement dans la cannelure d'une ide cannelée.

k Manière de tenir le bislouri, — Il y a trois manières prin-^ ries de tenir 1« bistouri : 4*> comme iin couteau de table; comme une plume à écrire ; 3° comme un archet. Mais il ste quelques nuances dans chacun de ces trois modes , nous us les indiquer en leur donnant le nom de positions.

I* Première positiow : bistouri tenuûomme un couteau^ le Iran*' mten bas (Bg. Ï86). -^ Troisième position de M. Malgaigne. Dans cette position, le manche est renfermé tout entier dans

Fig. 287.

de la main, où il est fixé par le petit doigt et Ua^ûw^*

612 OPÉRATIONS l)^ PETITK CniBDRGlF.

lairo; le pouce el le médius sont placés sur TarticulaliOD du manche avec la lame; Tindicateur appuie sur ie dos. Cesl la ))osition la plus fréquente.

2" Deuxième position : bistouri tenu comme uncouieau^ U tra»' chant en haut (fig. 287). — Quatrième posilioD dell. Ualga^ne.

Cette position est la môme que la précédente : seolemenile tranchant, au lieu d'être dirigé vers les tissus, est toarDèdansle sens contraire ; le doigt indicateur est placé sur le côté extena de la lame.

3° Troinième position : bistouri tenu comme une plume à iat9t

Fit'. 288.

288).— Première {)0si lion deM. ^'l'

Cette position renferme la troisième et la quatrième ^ M. Velpeau : dans la troisième, la pointe est dirigée en bai * eu avant; dans la quatrième, la pointe est dirigée en basetd arrière.

lu tranchant en bas (fig gaigne.

Fig. 289.

Le manche fait saillie sur le côté dorsal de la main ; le |0>ï , et rindicateuT saisissent Tinstrument à rarticulation de iaV '

INGISIONS. 613

avec le manche; le mécUos est appliqué sar une de ses faces ; les deux denûere doigte sont libres, et servent à prendre un point d'appui.

4^ Quatrième posiUan : bistourilenu comme une plume à écrire, ie tranchanl en haut [fig. 289). — Deuxième position de M. Malgaigne, cinquième de M. Velpeau.

Le tranchant est dirigé dans le sens du plan dorsal des doigts; le pouce et le médius saisissent Tinstrumont à Tarticolation avec le manche , Tindicateur est appliqué contre une des faces de ta lame.

5*^ Cinquième position : Inslouri tenu comme unareket (fig. 290}. — Sixième position de M. Yelpeau.

rig. 290.

Le bistouri est tenu sur une des faces par le pouce appliqué sur son articulation, et par les quatre autres doigts appliqués sur la face opposée ; le manche de Tinstrument est tout entier dans la paume de la main. Le tranchant peut être dirigé : i^ en bas, pour faire des scarifications, ouvrir de larges abcès superficiels ; 2° en haui^ pour couper des brides légères, des aponévroses sur la sonde cannelée ; 3° à droite et à gauche : dans ce cas le bistouri, au lieu d'être maintenu par les faces, est soutenu par le ventre et par le dos. Il sert à couper lame par lame, et horizontalement, quand on craint de blesser quelque organe soas jacent. On appelle cette manière de couper, couper en dédolant.

C. Des diverses incisions. — Il y a plusieurs manières de faire les incisions avec le bistouri : ou bien on appuie le tranchant de rinstrument sur les parties à inciser, c'esl-à-dire de dehors en dedans, ou bien on fait pénétrer l'instramenl en plongeant d'abord la pointe au milieu des parties molles, et Ton fait l'incision de dedans en dehors. Cette dernière espèce d'incision se fait ou sans conducteur, ou bien on introduit préalablement dans La ^lû&'o:!^

6ia OPÉRATIONS DE PETITE CHIRURGIE.

Stylet, une sonde cannelée, et cet instninoient servant de guide au bistouri, on pratique T incision plus sûrement et sans crainte de blesser des parties qu'il est important do ménager^ Nous nous occuperons dans un paragraphe parliculier des incisions faites sur des conducteurs.

Les incisions sont simples lorsqu'elles sont faites dans use même direction et qu on peut les terminer par un seul coup de bistouri. Elles sont complexes dans le cas contraire.

La plupart des incisions sont faites de gauche à droiU quand on dirige la pointe ou le manche du bistouri directement en invers, en fléchissant les doigts, le poignet ou Tavant-bras préalablement étendu ; on peut les pratiquer de la même manière de droile à gauche^ mais alors on doit tenir le bistouri de la main gauche. On dit qu'elles sont faites contre soi, lorsque le bistouri est ramené du point de départ vers l'opérateur ; devant soi, dans le cas contraire.

La position du chirurgien par rapport au malade a dû nécessiter ces modifications dans la direction des incisions.

1° Des incisions simples.

Les incisions simples sont le plus souvent droites, plus rarement courbes; elles doivent être, à moins d'indications spéciales, parallèles au grand diamètre de la partie que l'on veut inciser, à la direction des gros vaisseaux et des gros troncs nerveux, i la direction des fibres musculaires, aux replis naturels, des téguments. C'est ainsi qu'aux membres elles doivent être longitudinales; sur la poitrme, en avant du grand pectoral, parallèles aux fibres de ce muscle ; sur la face, parallèles aux fîleU du nerf facial, qu'il est important de ne pas blesser ; à la plant» du pied et à la main, dans la direction des plis naturels do la peau. Il serait trop long d'énumérer la direction que doivent avoir les incisions sur les diverses parties du corps; ce que je viens d'en dire doit suffire, quand on possède quelques connaissance* anatomiques assez précises, pour que jamais il n'y ait d'erreur grave et que l'on ait à déplorer un accident. H est quelquefois, cependant, des parties qui, dans cette espèce d'opération, peitvent être lésées à cause du siégé qu'occupe la maladie ; c'est alort qu'il faut user de précautions très-grandes, telles que couper sur des conducteurs, en dédolant, ou couche par couche de dehors en dedans, en promenant très-légèrement l'instrunoi^nt sur la partie quje Von veut inciser.

lifCisiONa. 615

Pour pratiquer des iDcisionâ, on doit (endro la peau ; on peut le faire de plusieuri manières différentes :

4^ Avec le bord cubital delà main gaucho, le pouce du même côté tirant en sera inverse. Cette méthode est un peu gênante pour le chirurgien, mais ellç est plus sûre; car il peut de cotto manière tendre également la peau sur toute la partie qu'il veut inciser, et les lèvres de la solution do continuité faite sur la peau sont toujours parallèles à celles des parties profondes.

2° Une autre méthode est tout aussi sûre, mais est loin d'élro applicable à tous les cas : elle consiste à saisir au-dessous la partie à pleine main. Elle ne peut être mise en usage que pour le testicule ou pour les membres ; encore faut-il que eeovci soient peu volumineux.

3"* On applique la pulpe des quatre doigts sur la môme ligne et dans le sens que doit parcourir le bistouri. La peau est, par eette méthode, solidement fixée ; les ongles mêmes offrent un point d'appui à Tinstrumenl. Mais ce procédé ne pourrait strvir ai Ton devait inciser sur des téguments mous, car la tension n*est possible que d'un seul côté. On pourrait faire tendre Tautre côté par un aide : maison n'est jamais aus?i sûr d'un aide qu'on le serait de soi-même ; il vaudrait mieux, si cela était possible, employer le premier procédé. Si cependant on avait à enlever une tumeur volumineuse ou à faire une incision trop étendue, eette méthode serait préférable à toutes les autres.

4° Quant à celle qui consiste à faire tendre les téguments par un ou plusieurs aides, elle ne peut être employée que dans les cas que nous venons d'énumérer plus haut, lorsque Topération doit être assez compliquée pour que chirurgien ait besoin que ses deux mains soient libres.

5® Enfin, on peut inciser sur un pli de la peau. Nous avons vu, en décrivant le séton, comment on faisait ce pli, comment <m en faisait tenir Tune des extrémités ; le procédé est exactement le même pour l'incision. On peut l'exécuter de deux manières : ♦• en coupant du talon du bistouri vers la pointe, l'instrument étant tenu en cinquième position, le tranchant en bas ; 2° en faisant une ponction comme pour le séton, et le tranchant de Tinstniment étant dirigé en haut; on coupe des parties profondes fers la superficie, de la pointe vers le talon. H va sans dire que les incisions faites de cette manière sont perpendiculaires au pfi tiefl téguments et que la grandeur de l'incision est toujours double de la hauteur du pli.

a. Incisions de dehors en dedans. — Dans cette espèce d'incision, nous distinguerons quatre temps : 1° ponction^ ^ 9b»»«fô-

ment do la lame, 3** section, 4° élévation. Ces différents temps do r incision sont à peine séparés les uns des autres. Ainsi, le bistouri étant tenu en troisième position et sa pointe étant plongée dans les tissus, on fait éprouver à Tinstrument un léger mouvement d'abaissement, et l'on termine Tincision par un mouvement d'élévation, mais en sens inverse ; on évite de celte manière des queues, qui. à la vérité, ne présentent pas grand inconvénient, mais qui prolongent inutilement Tincision.

On peut faire les incisions de dehors en dedans, avec un bistour convexe ou un bistouri droit. Le premier coupe mieux, M éprouver peut-être moins de douleur au malade ; mais le bistouri droit a sur lui l'avantage de pouvoir couper plus longtemps lorsqu'il y a de longues dissections à faire ; car, dans ces cas, U pointe de l'instrument doit surtout servir, tandis que c ezst principalement le ventre qui agit dans le bistouri convexe.

L'instrument peut être tenu en première, en troisième ou en cinquième position.

Dans le premier cas, l'incision peut être faite d'une manière plus égale ; il n'y a presque pas de crainte de faire des queues, le bistouri agit surtout de la pointe; dans le second, l'instrument agit également de la pointe, mais l'opérateur se sert de son petit doigt comme de point d'appui; il expose moins à blesser les pa^ ties sous-jacentes ; enfm, dans le troisième,il coupe par le ventie comme un rasoir, il pénètre moins bien et moins vite.

b. Incisions de dedans en dehors, — Elles peuvent être faites avec ou sans conducteur.

4 o Sans conducteur^ les incisions peuvent être faites devant soi ou contre soi. Si on les fait devant soi, on engage le bistouri à travers les téguments par une pond ion ; l'instrument étant tenu on deuxième ou en quatrième position, on lui imprime un mouvement d'élévation et l'on coupe du talon vers la pointe, ou bien on peut traverser la plaie une seconde fois et terminer l'incision en dirigeant rinstrumentco/i£r<? 50?, c'est-à-dire de la pointe vers le bas.

Si l'on veut faire l'incision contre sot, on plonge l'instrument par ponction comme dans le cas précédent, le bistouri tenu en quatrième position, la pointe dirigée en arrière; lorsqu'il a suffisamment pénétré dans les tissus, on le ramène rapidement à la perpendiculaire; on dégage ainsi la pointe, qui, lorsque l'incision est terminée, est dirigée en avant et le tranchant en bas.

S'il existait une ouverture préalable, quelle que soit celle des deux espèces d'incisions à laquelle le chirurgien ait donné la préférence, il faudrait autant que possible engager la pointe de Tio* strumentdans cette ouverture.

2^ Avecconducleur. A moins que l'opération ne soil très-facile, lorsqu'il existe une ouverture, on glisse un conducteur dans la solution de continuité. Si le trajet était assez grand, on pourrait y glisser le doigt indicateur ; dans le cas contraire, il faudrait glisser ou une sonde cannelée ou un stylet cannelé. La sonde étant engagée jusqu'au fond du trajet fistuleux, on appuie fortement le pouce de la main gauche sur la plaque, de manière à en faire saillir la pointe. Si la sonde était avec cuUde-sac, il faudrait, lorsque la pointe du bistouri serait arrivée à l'extrémité, renverser le bistouri et couper du talon vers la pointe ; ou bien on ferait une incision transversale sur le bec de la sonde, on la dégagerait par cette incision, et Ton conduirait le bistouri sur toute la longueur de la cannelure do la pointa vers le talon, Tinstrument étant maintenu pendant toute l'opération en deuxième, en quatrième ou en cinquième position, le tranchant tourné en haut.

S'il n'existait pas de cul-de-sac, on pourrait agir comme précédemment ; mais il vaut mieux conduire le bistouri au delà de Textrémité de la sonde, de manière à traverser les téguments, et inciser ou devant soi, du talon vers la pointe, ou contre soi. de la pointe vers le talon. Quand on fait des incisions sur des conducteurs, il faut toujours se servir de bistouris droits ; car les bistouris convexes, ayant leur pointe très- fortement renversée en arrière, ne pourraient pas traverser la peau aussi facilement que le bistouri droit.

2® Incisions composées.

Les incisions composées n'étant formées que par la réunion de plusieurs incisions simples, sont soumises aux mêmes règles : ainsi elles peuvent être faites devant soi ou contre soi, de droite à gauche, de gauche à droite, de dehors en dedans ou de dedans en dehors, avec ou sans conducteurs. Nous allons en examiner quelques-unes.

4<^Les iiicisioM et» V résultent de deux incisions droites, qui viennent se réunir à angle aigu vers la partie la plus déclive. Vindsion en L est celle dont les incisions se réunissent à angle droit. On les pratique quand on a besoin de dénuder des os, ou des parties molles sur lesquelles on veut opérer : elles n'intéressent en général que la peau.

Pour une inci8i(Mi en V, on fait une première incision droite, comme nous l'avons dit plus haut ; la seconde doit commencer par la base du V. En effet, si l'on commenQdvl^îVT V^ v^\\i\ft ^vv\ .,

le bistouri enroulerait la peau, nécessairement mal Bootae, et IMncision se Terait mal; au contraire, dans le sens inverse, fiastrument tranchant tend la peau au fur et à mesure qa'il s^anoin vers Textri^mité de l'incision. Il faut avoir soin, dansêeUa espèce d*incision, de couper entièrement la peau vers le poial où les deut branches du V viennent se rencontrer : cda ert indispensable lorsque Ton veut disséquer le lambeau; m dût encore éviter de faire des queues, qui font souffrir le malade ni nécessité.

S' Vinci$ion cruciale ou en croix est formée par deux îflciMH simples qui se coupent à angle droit. Vincision en J est ahBDlument la même que Tincision cruciale; ellen*en diflèrequ'ena que les deux incisions se coupent à angle aigu.

On les pratique dans les mêmes circonstances que les jMdentés, et surtout quand on a besoin de mettre à déooav^ M tumeur peu volumineuse que l'on veut enlever, ou bien qpxM faut ouvrir largement un foyer purulent ou un anthrax.

Pour une incision cruciale , on fait une première incL^ion, dwh comme nous Pavons vu précédemment, puis une seconde paj* diculaire à la première, dirigée vers elle, enfin une trtW* i avec le bistouri de la main gauche, dirigée toujours veisltp*' mière incision et venant rencontrer la seconde au mémapoif^ Le même inconvénient que nous avons signalé pour rinciii» on V se rencontrerait si Ton faisait les deuxième et troisièffleo* siens des parties déjà coupées vers celles qui ne le serakat p» L'incision cruciale doit donc se faire en trois temps ; cepeBJW lorsque la peau est indurée et ne recule pas devant le W^ on peut faire l'incision perpeadiculaire à la première d'une** fois.

3° Uincision en T ressemble beaucoup à la précédente; eOsi* fait dans les mêmes circonstances et de la même manière, c'esN* dire en dirigeant la seconde incision perpendicolairenieat M première, de la circonférence vers la solution de continoité; >> se fait en deux temps. 1;

4** Vincision ellipliquey ainsi nommée à cause de sa ftB** I. ellipse, est souvent pratiquée lorsque avec une tumenrU*-* l, mineuse on veut enlever une partie des téguments iniW<*J,, sains, mais trop étendue pour recouvrir la plaie; elle est fcri» par la réunion de deux incisions courbes.

L'incision inférieure doit être faite la première; an «^"^ tient la tumeur, le chirurgien tend la peau à la partie inW*"* i'incision supètiôvxTO dovt être faite ensuite. Le chimrgiwjjj!, alors la pe^u en pr«&*Mxv\. w« X^Vswsww ^Xasuils que 1'*^ *

la partie supérieure. Qûdnd cette incision doit être d'une certaine longueur, Taide doit faire attention à suivre le bistouri de l'opérateur et tendre la peau au fur et à mesure qu'il en est besoin.

Quelques praticiens ont conseillé de commencer cette espèce d'incision par la partie supérieure ; ils évitent par ce moyen de couper deux fois des filets nerveux, et épargnent de cette manière une douleur assez grande au malade. Ce précepte est bon : mais il faut remarquer que le sang qui s'écouledeTincision supérieure vient couler vers la partie déclive et empêche le chirurgien de voir convenablement; d'ailleurs la douleur n'est pas tellement considérable et ne dure pas si longtemps, qu'il faille lui sacrifier un procédé qui a sur l'autre Tavantage incontestable de rendre Topération plus sûre, en permettant au chirurgien d'apercevoir parfaitement les points sur lesquels il veut porter l'instrument tranchant.

I] arrive quelquefois que Ton marque avec de l'encre la ligne que doit suivre le bistouri. Cette précaution est complètement inutile, à moins que Ton ne fasse l'opération sur des points où la lésion de quelque organe important pourrait causer des accidents graves ; d'ailleurs la ligne d'encre ne sert pas même à grand'chose dans ces circonstances.

5* L'incision ovalaire, dont on fait un si fréquent Usage dans les amputations, n'est autre chose qu'une incision en V, dont les deux branches sont réunies par une incision courbe.

6*^ Quant aux incisions en croissant^ elles sont moins souvent pratiquées que les précédentes ; nous ne nous y arrêterons pas ; il est d'ailleurs facile de comprendre comment elles doivent être faites en se conformant aux préceptes que nous avons donnés tout à l'heure.

S*» Résumé des règles à suivre dans les incisions.

1^ Le bistouri doit être bien tranchant, bien propre ; sa pointe doit être très-acérée, afin que la section des parties cause moins de douleur, et qu'il ne reste pas dans la plaie de corps étrangers qui pourraient augmenter l'irritation. On a conseillé de graisser rinstrument afin qu'il coule mieux dans les parties. Cette pratique n^est point en usage, elle est à peu prèà inutile ; une main habile fait glisser le bistouri très-rapidement sans qu'il soit besoin de l'oindre d'un corps gras. On a encore conseillé de tremper la lame du bistouri dans l'eau chaude : je ne sais jusqu'à quel point cela est nécessaire. Il est bon cependant d'élex^t V^ \«n\^t^>3R^

de rinstrumeiit à la lempératnro du corps ; en effet s'il ne coupe pas mieux, du moins il cause moins de douleur, car, outre l'action de rinsliument tranchant, \6 malade n^éprouve point celle d'un corps froid en contact avec ses tissus.

• 2° Les parties sur lesquelles seront faites les incisions doiveot être convenablement tendues.

3° Les incisions doivent être dirigées de telle sorte que Tinstrument tranchant ne blesse que le moins possible de vaisseaui ou de filets nerveux, que les cicatrices soient aussi peu difformes que possible, et qu'elles ne puissent être tiraillées par la contraction des muscles ou parles mouvements du malade.

4*^ Le bistouri sera conduit en sciant, car il coupe plus facilement que si Ton se contentait de presser sur les téguments, et les incisions sont moins douloureuses.

5*^ Les incisions doivent être faites aussi rapidement qu'il est possible, sans compromettre la sûreté de Topération, afin d'abréger la douleur qu'éprouvent les malades.

6° On donnera du premier coup aux incisions toute fa longoeor qu'elles doivent avoir : quant à leur profondeur, cela est soavent impossible, quand on opère on avant de parties dont la blessure ferait courir des dangers au malade. D'ailleurs les incisions au-dessous do la peau sont bien moins douloureuses que celles qui sont faites aux téguments. Les incisions trop longoes causent au malade des douleurs inutiles ; celles qui sont trop courtes n'atteignent pas ou atteignent mal le but que Ton se propose en les pratiquant.

7^ Les incisions seront commencées sans queues et terminées de même; car celles-ci sont douloureuses et complètement inutiles.

8® La lame du bistouri doit toujours couper la peau perpendiculairement à sa surface ; les incisions en biseau sont inutiles, plus douloureuses et guérissent moins vite.

9° Le bistouri sera dirigé de telle manière qu'il ne pénètre pas plus profondément que la maladie ne l'exige, et il ne faut jamais faire d'échappées, par lesquelles l'opérateur, ses aides et le malade lui-même pourraient être blessés.

4 0° Quand deux incisions doivent se toucher par un point commun, la seconde doit toujours se terminer sur la première.

4 4° Quand deux incisions seront faites l'une au-dessous de l'autre, linférieure doit être pratiquée la première.

4 2° Lorsque l'on veut faire plusieurs incisions qui doivent se rencontrer, on commencera par la plus courte ; les antres qui doivent rencontrer la première, devant être faites en plu-

INUSiONS. 621

sienrs temps, seront par cela même considérablement raccourcies.

4 3** Les incisions qui sont pratiquées dans le voisinage d'organes importants doivent être faites lentement, couche par couche. S'il existait préalablement une ouverture, elles seraient faites sur un conducteur. Si enfin on était trop près de Torgane qu'on voudrait ménager, il faudrait soulever les parties molles avec des pinces et couper en dédolant,

g s. ~ IncliloBs avec les eiseaiix.

Les ciseaux qui servent à faire des incisions sont exactement les mêmes que ceux dont nous avons parlé au commencement de cet ouvrage, les ciseaux de trousse ; la même raison qui m'a déjà empêche de les décrire plus haut m'empêchera d'en parler ici. Je ne m'arrêterai que sur quelques points qui me paraissent essentiels pour le chirurgien qui veut se servir de cet instrument dans les opérations.

Les ciseaux doivent être tenus de la main droite ; il est fort rare de rencontrer un opérateur qui puisse s'en servir des deux mains, car il faut que les deux lames de cet instrument tombent perpendiculairement Tune sur l'autre, et le défaut d'habitude les fait facilement dévier ; alors elles ne peuvent plus couper les parties molles, surtout celles qui ne sont pas tendues.

Le pouce doit être passé dans un des anneaux, le médius et mieux l'annulaire dans l'autre ; le doigt indicateur placé au-dessous ou sur les parties latériales du point d'entrecroisement des deux lames augmente considérablement la force de Topérateur. 11 ne faut jamais, comme le font les couturières, placer le doigt indicateur dans l'anneau inférieur, l'instrument est bien moins solide.

Les ciseaux coupent d'autant mieux que la partie des branches situées au delà du point d'appui l'emporte sur la partie tranchante.

Pour pratiquer les opérations, on se sert d'une multitude de ciseaux de toutes les formes, de toutes les dimensions; nous ne les décrirons pas, car les opérations qui nécessitent l'usage de ces instruments ne sont point du ressort de la petite chirurgie; nous ne signalerons que les ciseaux droits et les ciseaux courbes sur le plat. Les premiers coupent perpendiculairement aux tissus: les seconds, conduits parallèlement à la surface des plaies, sont principalement employés pour exciser les bourgeons charnus, lea tvmeurs peu volamipçuses, etc.

Noas avons vu tout à l'heure que lebislouri agissait en sôanl, mais un peu en pressant, car c'est surtout par la pression qoe l'on \\eui obtenir une section parfaitement nette. Onarejcléles incisions fiiilos avec les ciseaux, parce que, disait-on, ceux-ci no coupent (pfen pressant, et déterminent une conluaon en serrant les tissus; parce que l'incision n'est jamais biennettfi.il est lacile de démontrer que les lames n'agissent pas en pressant seulement, puisque, lorsque l'on est obligé do les faire recnlff, lorsqu'on veut couper une partie trop résistante, ils agissentim peu en sciant. La contusion, que l'on a mise en avant ponrh» proscrire, est à peu près chimérique, ou tellement faible, qu'il est inutile d'en parler. En effet, le bec-de-lièvre ne s'opère-l-il pas avec des ciseaux, et cependant les bords de la solotion de continuité ne sont pas contus : car comment une plaie contose pourrait- elle se réunir par première intention ? Quanta la seclk», il est facile do voir quelle est aussi nette que celle qoe 1 "on fait avec le bistouri. Ainsi donc, c'est à tort que l'on a voulu presque proscrire les ciseaux des opérations chirurgicales; ils sonlmfcne d'une grande ressource quand on veut couper des brides celluleuses ou fibreuses sur lesquelles le bistouri ne pourrait presqw pas agir si elles n'étaient convenablement tendues.

Les incisions avec les ciseaux se font avec ou sans con(hictenr< Lorsque l'on veut couper une partie, on les introduit enlr'oaverts, de manière à comprendre entre leurs deux laines tons 1* tissus que l'on veut couper, et en rapprochant les deux lames on excise facilement tout ce que l'on veut enlever. Si Ton craignait de blesser les parties importantes en gHssant la laraeinf^ rieure à travers les tissus, on pourrait la conduire sur rindicaleiff de la main gauche, ou sur une sonde cannelée placée préalaWfi' ment dans la plaie.

La section de la peau avec les ciseaux est plus douloureuse qi« celle faite avec le bistouri ; on doit donc autant que possiW* éviter de s'en servir quand on veut couper un lambeau de peio-

§ 8. — Des ai8«ecttons.

Les dissections, en médecine opératoire, ne sont autre cbfl* que des incisions du tissu cellulaire ; elles sont le plus soowM le complément des incisions complexes, des incisions en Y, c* cîalos, lorsqu'on veut détacher un lambeau de peau. Jenero'»''*"

terai pas à décrire Von^v\Q\ïiQtit ces incisions, qui "Fr"----^ plutôt à la médecine opèta.\û\v:^ a^^\^ \R^à^.^ ^\ilnirgie. ^^^