CHAPITRE XV

Le séton est un exutoire qui consiste en une plaie à di vertures intéressant le tissu cellulaire sous-cutané, et entretient la suppuration à Taide d'une mèche de fil ou de

Le séton peut être appliqué sur toutes les parties da mais le point où il est plus souvent pratiqué est la M . Clot-bey nous a appris que les Arabes empldent de iSB mémorial de petits sétons dans le voisinage de Torbite, e culièrement vers l'angle externe des paupières. M. Boavi< de petits sétons filiformes aux tempes , derrière les ( M . Demeaux a obtenu la guérison de deux hydrocéphalie! ques à l'aide de sétons filiformes multiples, passés dans seur du cuir chevelu. On le place plus rarement sur lap dans un cas de pleurésie chronique avec épancbement, meaux a obtenu rapidement la guérison à Taide de dix sél

(1) Tournet-Desplantcs , Du moyen de préserver le vis effets de la uoridfe^ thèse. Paris, 1858, n» 101.

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pUqués sur la paroi thoracique ; quelquefois au pubis, dans les iffections chroniques do la vessie ou de F utérus, mais presque amais aux membreSi où cependant il pourrait être d'une prande ressource dans les engorgements chroniques des arlicualions.

L'expérience a démontré Theureuse influence de ce mode de vaitement sur lequel nous avions déjà appelé l'attention des pradciens dans les éditions précédentes. G*est ainsi que M. Demeaux I détenu la guérison d'une tumeur blanche do genou à Taide de tinit sétons passés autour de Tarticulation, d'une hydartbrose arès-rebelle au moyen de quatre sétons ; des affections chroniques les articulations du coude et de Tépaule ont été attaquées par les nèmea moyens.

Le sétOQ n'est pas toujours appliqué comme exutoire : alors ce il*Mt pas à travers le tissu cellulaire sous-cutané que Ton fait passer la mèche à selon , mais à travers un organe que l'on veut lilater ; oq bien un Icyi^idont on veut déterminer la suppuration : tek» sont les sétons que Ton passe dans le canal nasal pour guérir la fistule lacrymale, ceux que Ton emploie pour guérir les hydro* 3Ôles de la tunique vaginale ou du cou. On a donné à ces divers modes de traitement le nom de séton^ sans qu'il y ait autre chose ie-commun avec Texutoireque nous décrirons ici, que la mèche :\nQ Ton passe à travers les organes»

L'opération du séton est une des plus simples de la chirurgie. Los objets nécessaires pour la pratiquer sont : 4« Un bistouri

droit ou une aiguille à selon de Boyer, Cet instrument est une aiguille plate, longue de 4 2 à 4 5 centimètres, large de 4 0 à 4 5 iqillimètres, terminée en pointe à l'une doses extrémités comme

une lancetle à grain dorge, et dont Tautre extrémité est percée dans presque toute sa largeur d'une ouverture transversale. Celte ouverture est destinée à recevoir la bandelette à séton qoeFoo passe dans le chas d*un stylet aiguillé lorsqu'on opère avec le bistouri. Pour rendre cetteaiguilie à selon portative, etàfinqQ*elIe puisse être mise facilement dans la trousse, on peut la teDir fixée sur un manche. Une châsse tout à fait semblable à cel^e d*une lancette, C, porte sur lune de ses faces, et endedaoSi on petit tenon métallique, B, transversal, monté à pivot sur une des valves de la châsse. On engage l'ouverture transversale dé ffiguille  à séton daBS le petit tenon, puis en faisant exécuter to pivot un mouvement sufHsant, on place Taiguille dans une portion telle qu'elle puisse être recouverte par les deux valves qui sont maintenues en contact, lorsque l'instrument est fermé, pir un petit anneau D qui glisse du talon vers l'extrémité opposée (Bg. 280). 2° Un stylet aiguillé. S"» Une bandelette à séton large do 8 à 4 0 millimètres, assez longue pour 'qu'elle puisse suffire pour plusieurs pansements, ordinairement huit à dix. 4* Une bande, une petite compresse carrée, un petit plumasseau de cbarpie, un linge troué enduit de cérat. 5'' ËnGn des alèzes, afin de garantir le malade.

Comme c'est à la nuque que Ton place le plus souvent le séton, c'est le séton de la nuque que je vais décrire : d'aillear» Topération et les pansements suivants, dans tous les autres cas, ne différant que par la position à donner au malade, il sera \m facile de suppléer à la description, s'il était besoin de pratiquer cette opération sur tout autre point du corps.

Le malade est assis sur son lit ou sur une chaise, le dos toané vers le chirurgien. Celui-ci rase parfaitement les cheveux qoi descendent au niveau du point où l'on veut faire Tincision, el qui pourraient plus tard causer de la douleur au malade en irritantla plaie. D'ailleurs la propreté exige que tous les poils qui sont antour des plaies soient rasés, afin que le pus ne fasse pas avec eux une masse compacte, dure, qui peut quelquefois causer des accidents et qui est toujours très-malpropre. De la main droite on tient le bistouri comme un archet de violon, le dos de Finstrument dirigé en haut, le tranchant en bas; si Ton se servait de raigiïille à séton, on tiendrait son extrémité non aiguë entre le pouce et l'indicateur de la main droite. De la main gauche on fait un pli à la peau longitudinalement, on confie à un aide Textrémité supérieure du pli, tandis qu'on le maintient à sa partie inférieure. On enfonce alors la pointe du bistouri un peu obliquement, et l'on traverse le pli de part en part. Si Ton manquait

d'aide, le chirurgien pourrait maintenir seul le pli de la peau. 11 saisirait les téguments avec trois doigts de la main gauche, le pouce d'un côté, de Tautre le doigt indicateur et le médius légèrement écartés ; le bistouri ou Taiguille seraient enfoncés audessous du pouce et passeraient dans Tintervalle laissé entre les deux autres doigts (Bg. 281).

Il résulte de cette opération une plaie allongée ; sa longueur est proportionnelle à Tépaisseur du pli ; elle doit être assez large pour qu'on puisse y introduire une mèche à séton. Si le bistouri était trop étroit, il faudrait, en retirant un peu la lame, couper la peau en sciant, et faire cette incision secondaire jius grande d'un côté que de Tautre, afin que le bord inférieur de la plaie, étant obliquement dirigé en bas (Og. 2S1), puisse servir de conducteur à la suppuration.

Pour rendre l'écoulement du pus encore plus facile, M. Bou-

vier conseille le séton longitudinal : il y trouve en outre cet avantage, que la cicatrice supérieure se trouve cachée par les cheveux et que la cicatrice inférieure est recouverte pw l^N^VwoNfôcwV^N

OPÊRi^TIONS DE PETITE CHIRURGIE.

d'aillours par co procédé on peut obtenir une révulsîoo plus énergi(iue, car on ))Out placer un (il beaucoup plus long que si le S(^ton était placé horizontalement. Dans quelques cas, il a para utile d'établir deux sétons longitudinaux, un de chaque côté de la ligne médiane de la région cervicale postérieure.

Lorsque T incision est terminée, on glisse sur l*une des faces da bislouri laissé en place le stylet aiguillé, garni à son etlrémité d une mèche à séton préalablement enduite de cérat dans noe longueur double de celle que doit avoir la plaie. On introdoitli mèche dans Touverture supérieure, et lorsque Taiguille estestièroment passée et a entraîné la mèche par Fautre oavertorei oo Tenlève et on laisse la mèche à demeure (fig. 882). On reoodlta le tout d*un petit morceau de linge troué enduit de cérat, d'n

Fig. 282.

petit plumasscau do charpie et d'une compresse carrée. On replie alors sur la compresse (oulo la portion de mèche qui n*a pas été introduite dans la plaie, et Ton fixe Tappareil au moyen d'an bandage circulaire médiocrement serré.

La plaie donno une certaine quantité de sang ; mais cette bémorrhagie, qui n'est jamais considérable, cesse bientôt, et aa bout de quatre ou cinq jours la suppuration s'est établie ; c'est alors qu'il faut procéder au second pansement. Il est trèa-aimpto: on détache toutes les pièces d'appareil assez doucement pour ne pas faire sortir la mèche de la plaia« on graisse avec du cérat

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une petite partie de cette mèche, et avec des pinces à anneaux on la fait pasger dans le trajet en tirant sur Tautre extrémité. On coupe avec des ciseaux toute la partie qui a été en contact avec la plaie, et Ton applique comme dans le premier pansement un - linge cératé, un plumasseau, une compresse et un bandage convenablement serré.

Les pansements du séton doivent alors ôlre renouvelés tous les jours, et même deux fois par jour, lorsque la suppuration est trop abondante.

Lorsque la mèche est usée, il faut en replacer une autre ; pour cela on fixe la nouvelle mèche à Tancienne avec une couture très lAtte, ou bien en faisant une boutonnière à Tancienne mèihe ; passant Textrémité de la nouvelle dans cette boutonnière, on Tentraîne facilement à travers la plaie. Si, comme nous allons le dire tout à Theure , on était obligé de se servir de mèche de fil ou de coton circulaire, il faudrait éparpiller les deux extrémités des deux mèches, les réunir Tune à l'autre, et les fixer avec un fil spiral assez serré pour que leur réunion ne fit pas un volume trop considérable, et qu'elle pût traverser la plaie sans faire souffrir le malade.

On peut encore, et c'est ce procédé qu*il faudrait suivre, si, par suite de Tindocilité du malade ou par quelque autre circonstance, la mèche venait à abandonner la plaie; on peut encore, dis-je, introduire l'extrémité de la mèche dans le chas d'un stylet )k aiguillé, et lui faire traverser la plaie, ainsi que nous Tavous dit f pour le premier pansement.

Le côté de Tincision où Ton doit introduire la mècho n*est pas indifférent : ainsi nous avons vu que des deux bords inférieurs de la plaieU'on devait nécessairement descendre plus bas que Taulre; il faut alors faire attention à placer la mèche delà partie la plus élevée vers la partie la plus déclive. Si on la plaçait en sens inverse, le pus, venant à couler sur la mèche, la salirait, pourrait même se concréter sur les bords; et malgré la précaution de la graisser avec du cérat, elle serait trop dure, et le pansement causerait des douleurs très-vives au malade.

Les sétons sont quelquefois très-douloureux, surtout chez des malades très-irritables ; on peut alors, au lieu de la bandelette à séton que Ton emploie le plus souvent pour le pansement, se servir d'une mèche de coton cylindrique : elle est beaucoup plus douce, cause moins d'irritation, et prévient souvent une douleur intolérable qui force à retirer la bandelette.

Lorsque la suppuration du séton marche mal, il faut, au lieu de graisser la mèche avec du cérat, se servir d'iJTV owç,vv<àTv\. xycw

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pen irritant, tel que Tonguenthasilicum, la pommade épispastiqoe. Hnfm, lorsqu'on veut supprimer le séton, il suffit de retirer la bandelette.

Le séton peut quelquefois causer des accidents sur lesquels nous allons nous arrêter uii inst-ant.

Je ne parlerai pas de Thémorrhagie, qui n'est jamais considérable, puisqu'il n'y a pas de vaisseaux importants dans le poiit où l'on applique le selon. Si cependant elle était assez forte pour devenir inquiétante, la compression sur la plaie, en laissant 11 mèche en place, suffirait pour larrèter; il est bien entendu qœ dans ce cas il faudrait attendre trois ou quatre jours de plosaTant de faire le second pansement. La douleur qui dépend de la lénoo des filets nerveux disparaît lorsqu'on a terminé la sectkm des filets éraillés pendant l'opération. Mais les accidents qui fla^ viennent le plus fréquemment sont rinQammation et les abcès, qu'il faut combattre par l'emploi des émollients , et qui ne cèdent souvent qu'à l'extraction de la mèche. Il arrive quelquefois que la peau se gangrène ; il . faut alors retirer la mèche et combattre cet accident par un traitement appropiié. 11 peuten- ' core arriver, lorsque les deux incisions faites à la peau ne sont point assez distantes l'une de l'autre, que le travail de suppuration détruise les téguments, et qu'il ne reste plus qu'une large plaie avec perte de substance. On évitera cet inconvénient en faisant le pli de la peau très-épais ; et si l'on était menacé de cet accident, il faudrait supprimer la mèche, laisser cicatriser le séion ^ et en refaire une autre plus large s'il était nécessaire. Enfin, Mb bords de la plaie se recouvrent souvent de bourgeons charnus fongueux ; il faut les réprimer par la cautérisation avec le nitrate) d'argent. ^^

« Presque toujours, dit M. Bouvier (1), il faut imputer au mode opératoire, au pansement vicieux, les accidents que peut entraîner le séton. Depuis plusieurs années, j'ai modifié cette petite opération, ainsi que le mode de pansement consécutif, de manière que non-seulement elle puisse inspirer toute sécurité relativement à ses suites, mais encore qu'elle cesse d'être un épouvantail pour les malades.

» Au lieu du bistouri' ou de la large lame à double tranchant assez improprement nommée aiguille à séton, je me sers d'une aiguille véritable, très-étroite, terminée en fer de lance pour mieux

(1) Bouvier, Mémoire sur un procédé simple, commode et peu dou" loureiÂX, pour établir et entretenir le séton à la nuque {Bulletin de l'Académie impériale de médecine, 1855, t. XXI, p. 52).

pénétrer dans les tissus, droite ou courbe, suivant que le selon doit avoir une direction transversale ou longitudinale.

» Au lieu de la mèche de coton ou de la bandelette de linge effilée sur les bords, qui reste à demeure dans la plaie, j'emploie un simple fil ou un mince cordonnet couvert d'un enduit imperméable qui le rend peu altérable au contact du pus. La matière des fines bougies uréthrales est très-propre à cet usage.

» Afin de rendre l'introduction du cordonnet plus facile, Taiguille porte du côté opposé à la pointe, au lieu de chas, une fente ou pince faisant ressort, dans laquelle se trouve fixée Textrémile du fil, que Ton évite ainsi de replier en deux, comme dans les aiguilles ordinaires. Veut-on passer un fil double? Le milieu de Tanse qu'il représente est arrêté de la même manière dans la pince de l'aiguille, et l'anse reste entière quand on a enlevé l'instrument.

> On comprend que le passage de l'aiguille droite ou courbe, et du fil qu'elle entratne après elle, à travers la base du pli longitudinal ou transversal formé avec les téguments, soit très-peu douloureux, surtout s'il est rapide, ce qu'il est plus facile de réaliser avec l'aiguille droite, par conséquent en plaçant le séton en travers, que lorsqu'on le met on long. La douleur est à peu près nulle, quand on se sert d'une aiguille fine et qu'on ne passe qu'un fil très-mince. C'est alors une sensation légère, comparable à celle que produit l'acupuncture, à celle que les écoliers éprouvent •n se traversant le mollet avec des aiguilles, ou encore à la petite deuleur perçue par les enfants à qui l'on perce les oreilles pour leur placer des boucles d'oreilles.

» Le fil ou le cordonnet une fois en place, on noue ensemble ses deux eitrémités, de manière à lui faire décrire un cercle ou une sorte d'anneau très-làche, que l'on retourne chaque jour quand la suppuration est établie, pour tirer au dehors la portion du fil qui baigne dans le pus, et faire entrer celle qui la veille était dehors. On ne renouvelle cette sorte de séton perpétuel ou à demeure que lorsque Tenduit imperméable a fini par s'altérer.

» Il peut arriver que les ouvertures tendent à se rapprocher, en ulcérant par la pression du cordonnet annulaire sur leurs bords correspondants. On remédie à cet inconvénient en détachant le fil et en faisant un ou plusieurs nœuds à chacune de ses extrémités pour Tempêcher de s'échapper de la plaie; on donne alors à ses deux bouts, devenus libres, la position la plus convenable pour prévenir le tiraillement des orifices.

» Que les deux bouts du fil soient réunis ou i\oxv,\^^^«»âfc-

ments journaliers sont d'une lelle simplicité, que le malade pool, u la rigueur Y s'en acquitter lui-mômo. Il suffit de tenir le Ai propre au moyen du lavage ; le |)oli de sa surface rend à peine nécessaire remploi d'un corps gras pour faciliter son glisiemeit. On Tendoit d'ailleurs, au besoin, comme les mèches ordioaim, de substances propres à augmenter l'irritation. En tous cm, Il douleur des pansements est évidemment beaucoup moindre qo'ivec les anciennes mèches, et ce simple exposé suffit, je pense, pour faire voir que ce mode de pansement est aussi infiaioeat plus commode.

» Quand Tirritation d*un premier fil parait insuffisante, rin de plus facile que d*en ajouter un second, juxtaposé à cM di premier, sur lequel on le fixe de telle sorte que son extrôoilé fasse le moins de saillie possible, et que son passage soit pei douloureux. On peut do même ajouter progressivement un iraisième, un quatrième, un cinquième fil, et ainsi de suite. Celte dilatation graduelle de la plaie, dans le cas où elle est indiquée, est beaucoup moins pénible pour les malades que l'ouvartiut instantanée d*un séton d'égales dimensions su moyen de FiiisUti* ment tranchant. En agissant ainsi par degrés, on a d'aillears IV vantage inappréciable de do«er, en quelque sorte, le remède oldo le proportionner au mal ; car il est évident que Ton se garder» bien de grossir la mèche, si Ton voit les symptômes s'ameodtf sous rinfluence d*un séton simple, filiforme. Orc'estcequisrrive dans une foule de cas, où, par la méthode ordinaire, onsuriii fait subir aux malades, sans nécessité, toutes les souffrances et tous les inconvénients d'un large Félon.

9 L'un de ces inconvénients, qui n'est pas sans quelque importance pour les femmes, c'est la formation de cicatrices difformes : on les évite généralement avec le séton étroit, surtout s^il e»i longitudinal, la cicatrice supérieure étant alors cachée par les cheveux, et Tinrérieure no formant qu'une petite marque an Imis du cou, sur la ligne médiane.

» On craindra peut-être que le pus, ne pouvant imbiber lece^ don net et ne trouvant pas un écoulement facile par les orifices étroits du selon, no s'amasse, ne fuse dans le tissa cellulaire, et ne donne lieu à des abcès, à des phlegmons plus ou moins étendus. J'ai vu, en effet, de polits abcès se former sur le trajet do fil, quand les ouvertures étaient tK'S*petitcs et la suppuration oxcilée par dos pommades irritantes : mais en général, cola n'a pas lieu, et l'on peut d'ailleurs toujours limiter ces colioctioni soiis-culanées, qui no font qu'ajouter à la puissance delà révulsion.

» J'ai fait un grand nombre d'essais sur les différentos substances dont on peut former des sétons ; je n'en ai pas trouvé de plus convenable que le tissu des sondes et des bougies dites de gomme élaslique, oomposées, comme on sait, d'une trame ou d*une mèche enduite d'huile de lin rendue siccative à l'aide de la litharge et du caoutchouc. Il faut seulement que les fils ou cordonnets préparés avec cette matière soient plus souples que les bougies ordinaires, afin de ne pas se casser à la surface et de ne pas causer de douleur par leur trop de rigidité. Lagutta-percha, qui est encore plus inaltérable, est trop dure pour leur être préférée. 11 en est de môme, à plus forte raison, des aimeaux métalliques, en usage dans plusieurs contrées de l'Europe aux xv^' et xvi' siècles. Mais si, au lieu d'anneaux solides, on se sert de chaînes flexibles, on peut construire avec les métaux diflicilement oxydables, tels que l'or, l'argent, le platine, des sétons assez avantageux, n'ayant d'autre inconvénient que leur prix élevé. > M« Bouvier a montré à l'Académie une jeune fille qui porte un séton d*argent. « C'est une chaîne très-lisse, terminée par un bouton à l'une doses extrémités, et portant à l'autre une vis sur laquelle se fixe un petit tenon plat que l'on engage dans la pince de l'aiguille pour passer le séton, et que Ion remplace ensuite par un bouton semblable à celui de l'autre extrémité, afin que la chaîne ne puisse plus repasser par les ouvertures des téguments. Il va sans dire que l'on dévisse aisément ce second bouton lorsqu'on veut retirer la chaîne et fermer le séton. On devine également que celle chaîne présente une longueur suffisante pour pouvoir changer chaque jour la portion logée dans la plaie.

» Il est des ophlhalmies remarquables par leur tendance à la récidive, qui, après avoir cédé une ou plusieurs fois au séton, se produisent encore à des intervalles plus ou moins éloignés. Ij serait pénible de garder alors, pendant des années, un séton suppurant, uniquement pour prévenir une rechute qui peut ne pas avoir lieu, et, d'un autre côté, quelle que soit la simplicité de l'opération, il est fâcheux d'exposer les malades à la subir aussi souvent. Le meilleur parti à prendre dans ces circonstances^ est de leur faire porter, après la^ guérison, une Ircs-pelile chaîne métallique, sorte de selon d'atunte^ qui no fait que conserver un trajet fistuleux sous-cutané, prêt à recevoir, au besoin, un cordonnet ou une mèche plus active. Il se passe, dans ce cas, ce que l'on ob-erve dans l'usage des boucles d'oreilles. La suppuration cesse complètement ; il se forme une cicatrice sèche autour du corps étranger, dont la présence n'inconvmodç^ Tv\5LVve»ss!^.\^ malade et n'exige que quelques soins de pxopt^V^, t>

Tel est le selon que Ton emploie comme exutoire. Nous avons vu en commençant qu'on s'en servait encore pour dilater lescanaux naturels rétrécis, tels que le canal nasal, le canal de Sténon dans des cas de fistules salivaires. ou bien pour déterminer Tinflammation dans des kystes, afin de favoriser leur oblitération 3i les faisant suppurer. Les opérations qui consistent à pratiqoer ces sétons ne sont point du ressort de la petite chirurgie : aussi ne doivent-elles pas trouver place ici; quant à leurs pansements, ils sont très-simples et se font de la même manière que le selon ordinaire. Il faut cependant remarquer que souvent le sétoi employé pour déterminer une inûammation n*a pas besoin d'ètn pansé ; que Tirritalion causée par le fil dans le foyer que l'en veut enflammer est presque toujours suffisante pour provoquer Tadbérence des parois du kyste.

On introduit quelquefois dans les plaies des mèches poor faciliter la sortie des corps étrangers : telles sont, par exemple, les plaies d'armes à feu dans lesquelles se trouvent renfermés des projectiles, des fragments de boutons ou de vêtements, des esquilles ; d'autres fois, c'est pour faciliter la sortie du pas qd croupit dans les clapiers. Ces espèces de pansements ne sont autre chose que des sétons , je ne m'y arrêterai pas ici, j*eoai déjà parlé en décrivant les pansements.