DE LA PHLÉBOTOMIE

Les anciens pratiquaient la phlébotomie sur toutes les veines do corps, pourvu tOQtefQiç qu'elles fussent ^\ïç^t&w\\^%^^\ ^>5x^

calibre assoz grand pour donner ane quantité notable de sang : ainsi ils saignaient la veine préparate, la veine temporale, la veine ranine, etc. ; mais ces opérations sont à peu prêsabaidofrnéos, on sjigne presque exclusivement les veines du pli dubm. Le volume généralement assez considérable de ces veines, la fmesse et la demi-transparence de la peau derrière laqoellfl elles se trouvent placées, la facilité avec laquelle elles se dilatent soob rinfluence d*unc compression circulaire exercée à la partie inférieure du bras, ou de la contraction des muscles de Pavant-bras qui fait refluer le sang des veines profondes dans les veines sor perficiclles, justifient suffisamment cette préférence. Dans quelques cas, lorsque les veines du pli du bras ne sont pas apparentes, on ouvre les veines du dos de la maifiy ou la céphalique à Tépanle, entre le grand pectoral et le deltoïde, mais ces opérations ne se font que très-rarement. On pratique encore quelquefois la saignée, à la partie inférieure de la jambe, sur la veine saphène înUne, saignée du pied, plus rarement au cou, sur la veine jugulaire externe.

Quelle que soit la veine que Ton choisisse, quand on veut {pratiquer une saignée, il faut toujours exercer une compression pins ou moins grande entre le point qui doit être piqué et le cœur. Cette ligature est faite dans un double but : 4 ^ d'accumuler le sang dans la veine que Ion veut saigner, aûn de la rendre plo& apparente et plus résistante ; 2** de forcer le sang à s'échapper par l'incision, et l'empêchant de continuer son trajet vers le cœur, On conçoit très-bien, d'après ces indications, que la ligature doit être assez serrée pour apporter un obstacle suffisant au cours du sang ; mais elle ne doit pas comprimer trop fortement, car ou arrêterait la marche du sang artériel ; et Técouloment 8aogv> cesserait dès que les veines seraient vidées.

A quel instant de la journée doit-on pratiquer la sai^Béf* Quand c est une saignée de précaution, on peut choisir le nalj* ou le soir. Le matin est préférable, car le malade n'est pasiau* gué par les travaux do la journée. Le malade ne doit pas ava» mangé depuis trois on quatre heures au moins ; il ne prenàa « nourriture qu'une heure après l'opération. Mais dans les 9^ tiens aiguës, la saignée peut être faite indifféremment à 'ouie heure du jour; quelquefois même la saignée est tellemenl "^ gento, iju'il faut la pratiquer quand bien môme le malade aura mangé depuis un temps moins long que celui que nous avons*' diqué.

les veines sous-cxilaïAô^^ «wxUittt celles du membre iM*"" ^al, contiennent ifvoW Aô «aSi^\atW3^'^\^\«sàs^etti«atta*

lit; la saignée est dans ce cas plus difficile. II faut donc, s'il est possible, faire prendre au malade un peu d'exercice qui, en provoquant la contraction musculaire, fera passer dans les veines sous - cutanées le sang qui aurait coulé dans les veines pro* fondes.

La quantité de sang que Ton doit tirer varie depuis 1 25 grammes jusqu'à 1 kilogramme, selon la nature de raffection, Tétat du sujet, etc.

A. Préparatifs. — Pour pratiquer la saignée, on doit se procurer des lancettes^ deux bandes : l'une, qui sert de ligature, est dite bande à saignée, l'autre pour le pansement; des compresses , de Veau tiède et de l'eau fraîche , un vase pour recevoir le sang, un drap en alèze ou uuq serviette pour garantir le lit ou les vête-

Fig. 291.

mentft; enfin un stylet, des pinces à disséquer, des ciseaux. Si la lumière du jour est insuffisante, il faut avoir une bougie ou une chandelle.

4° La lancette est un petit instrument composé de deux parties : la lame et la cbàsse. La lame est d'acier bien trempé, pointue, tranchante des deux côtés et parfaitement polie. La châsse se compose de deux plaques d'écaillé, de corne ou do nacre, plus longues que la lame, et fixées, ainsi que celle-ci, au talon de la lancette par un pivot, de telle sorte que Ton peut facilement découvrir et recouvrir à volonté la lame de la lancette, en faisant rouler les valves do la châsse autour de cet axe.

On se sert de trois espèces de lancettes. L'uu^ l^x%<^ ^V^t^^^* minuant que vers la pointe .: c'est la lancette ix ^raw è:oT<^<»

(fig. 29 1 , G). Presque toujours cette lancette doit être préférée, car elle permet souvent de faire une ouverture suffisante en la plonjroanl dans la veine.

D'autres fois la lancette est moins large et va en dimînuaDt de sa partie moyenne vers le sommet : c'est la lancette à grain d'avoîM (fig. 29 1 , D)"; elle est préférable quand les veines sonlprofoodes. Quand on fait usage de cette lancette, il faut pratiquer la sûgnée en deux temps : le premier temps est la ponction, le second temps, V élévation. Dans ce second temps on élargit l'ouverture de h veine.

La troisième espèce de lancette est la lancette à langue de «f' pent (fig. 291, E); elle est beaucoup plus étroite que Jesdeox autres : la lame de la lancette va en diminuant de la base ao sommet; elle est peu employée.

On se sert quelquefois pour fartériotomie d'une lancette dite à abcès ;e\\e est beaucoup plus grosse que les lancettes ordinaires.

Les lancettes sont conservées dans un petit étui de métal on d'ébène qu'on appelle lancettier.

2° La bande à ligature est quelquefois une bande de drap it»P longue de 1 mètre 50 centimètres à 2 mètres environ, large de deux travers de doigt, souple, assez ferme. Celle-ci. par sacoaleur, peut effrayer le malade, lui causer du dégoût; elle poorrail peut-être transmettre quelques maladies contagieuses, surlouls» le cliirurgion est peu attentif ou peu soigneux. Aussi ne l'e»ployons-nous jamais, nous lui substituons toujours un simple nH ban de 01, ou touto autre bande de toile.

3° Le vase desliné à recevoir le sang est une petite écoe!» d'élain ou d'argent à une oreille, d'une contenance de 426gr»' mes : il a reçu le nom de palette. Ce vase est maintenant p»^ employé ; une cuvette ordinaire suffit an chirurgien qui a Y^ tude de la saignée. On se sert dans les hôpitaux d'un vased'étaii assez grand pour contenir 500 grammes de sang et gradué p* des lignes circulaires, de sorte qu'on peut toujours connatlreesactement la quantité de sang qu'on vient de tirer. QuelquefofeoB'* peut obtenir le sang qu'en plaçant le merribre dans l'eao iWj- Nous reviendrons sur ce sujet quand nous décrirons la saignés* pied.

4° Les compresses sont au nombre de deux : l'une sert a tf" suyer les environs de la plaie; l'autre, plus petite, triangiil«n*j de linge fin plié en quatre doubles, est destinée à recflânir jj blessure. Il est bon de la mouiller avec de l'eau fratcbe avant* i'appliquer sut \a ç\avei.

SAIGSTÊE. 6t!d

5* La seconde fcojs-f âert i rif-r li prL;r cc«rp'>?ssiî*: ?a «>ngoeur variera avec le \cilD3ie da ir^nire es; ie '.à jvir. o .:u ^^^ri^^ sur laquelle od fait la ssi^ree <.^ .à t\e ;ônu; i\ev: une «p. .^:o oo bien en nouant 1- s ù^u\ chefs.

6" Valèze ou les «ernVi.v* Crsùnt'e? à garônur !o 1:1 ou îos vêtements des malades ce présentent rien de particulior 11 e^l bon toutefois déplacer âu-iiessous une icile cirée, si iVn $ui'piv>o que l'on ne puisse dirige r convenablen.ont le bras du malade. On se sert dans quelques l.ôpitâux d'un drap roige ou brun qui ost bientôt souillé de sang, qui effraye le malado el dégoûte le chirurgien.

7* Les autres instruments dont nous avons parlé plus haut no sont utiles que dans des cas tout à fait exceptionnels, c'ost-à-diro lorsque quelque complication vient emptVher la marche ré^uIiC^ro de la saignée. Nous dirons plus loin dans quelles circonstances ils deviennent nécessaires.

Quant à la position du malade, il en sera question lorsque nous traiterons des différentes saignées en particulier ; car elle doit nécessairement varier avec les diverses saignées que Ton viMit pratiquer.

Lorsque Ton veut faire Touverture d'une veine, il faut ouvrir la lancette, c'est-à-dire placer les deux valves do la châsse d*un côté, la lame de l'autre, de telle sorte que celle-ci fasse avec la châsse un angle qui varie avec la veine que Ton veut saigner, ou plutôt avec la manière dont on veut ouvrir la veine.

B. Opérniion. — La veine doit être préalablement fix^o on haut par le bandage circulaire, en bas par le pouce d'une dos deux mains. Il faut éviter dans cette manœuvre do tendre trop fortement la peau, qui, en revenant sur elle-n)éme, détruirait le parallélisme. De l'autre main on saisit la lancette par le talon, entre le pouce et l'indicateur; et se servant des autres doigts c^mmo point d'appui, on enfonce doucement la lancette jusque dans le vaisseau, puis on la retire, tantôt sjns agrandir la plaie, tantôt en élargissant l'ouverture.

Revenons sur chacun des temps de cette opération.

La lancette doit être portée tantôt perpendiculairement sur le vaisseau; d'autres fois on la porte parallèlement aux tissus dans la crainte de blesser les organes placés au-de^^sous de la veine. Ce temps constitue la ponction.

Lorsque la veine est profonde, qu'elle n'est point en rapp^)rt avec des tissus qu'il importe de ménager, il faut renfon(;er jKjrpendicnlairement : la même chose doit être faite quand on craint de voir rouler la veine en avant de l'instrument. Quand au cou-

Irairo la voino est très-volumineuse, très-superficielle, il n'y a pas d'inconvénient à faire Tincision un peu oblique ; par ce procédé on a ravanlage de faire l'incision do la peau un peu plus large que celle de la veine.

Lorsque la veine est très-profonde , qu'on ne la voit pas et qu'on ne peut que la sentir avec le doigt, il est prudent de mtquer avec l'ongle le point où l'on veut piquer. On enfonce ensuite doucement la lancette, et l'on sait que la veine est ouverte, à la présence de deux gouttelettes de sang sur les deux faces de l'instrument.

Lorsque la veine est ouverte, on retire l'instrument en faisant exécuter à la lame un mouvement de bascule, de telle sorte que la pointe soit portée on haut et le talon en bas ; c'est ce temps qui est appelé temps d'élévation. Il faut faire attention à ne pas élever sa lancette trop brusquement, mais bien à couper en sciant. L'incision est plus facile, plus nette, moins douloureuse pour le malade.

L'élévation n'est pas toujours nécessaire : elle est inutile qaaod on saigne une grosse veine superficielle avec une lancette à grain d'orge. Du reste, le chirurgien apprendra beaucoup mieux par la pratique ce qu'il convient de faire dans les diverses circonstances.

Les ouvertures des veines peuvent être en long, on travers ou obliques. On a conseillé de saigner en long les veines volumineuses, obhquement les veines d'un moyen calibre, en travers les petites veines et les veines profondes. Mais ces règles me paraissent complètement inutiles ; les incisions longitudinales que Ton fait pour permettre au sang de s'arrêter plus facilement dans les gros vaisseaux me paraissent d'une importance médiocre. Les incisions obliques sont infiniment plus commodes et conviennent parfaitement à tous les cas, surtout au pli du bras; elles ont, dans cette région, l'avantage d'être parallèles aux. filets nerveux, si, un peu obliques à la direction des vaisseaux, elles sont parallèles à l'axe du bras.

La largeur de l'incision que l'on fait à la veine varie avec le volume des vaisseaux. Plus large poui^ une veine volumineuse, elle doit dans tous les cas l'être assez pour que le sang coule avec une rapidité suffisante ; car une saignée qui dure trop longtemps ennuie le malade, et ne produit pas toujours un eiTet satisfaisant.

Il arrive cependant que l'ouverture doit être plus ou moins large selon les indications : ainsi, quand on veut déterminer une syncope, il faut faire une large incision, le malade perdant d'au-

Lant plus facilement connaissance qu*il sort à la fois une plus ^nde quantité de sang ; par contre, on pratiquera une incision plus petite quand on voudra éviter la syncope.

L'incision de la peau doit être plus larço que louvcrlurc faite kla veine, afin de faciliter Técoulement du sang au dehors, d'éviter un Ihrombus, et de rendre moins facile la deslrudion du parallélisme par suite des mouvements du bras du malade.

Lorsque l'incision est terminée, le sang coule le plus souvent par jet; quelquefois il coule en nappe, c'est ce que l'on appelle ^aler en bavant. Ce dernier état est le plus souvent normal pour quelques saignées : au pied, au cou, par exemple; mais |>our la saignée du bras, l'écoulement du sang doit être par jet ; le contraire arrive quelquefois. Nous dirons, en décrivant la saignée du bras , quelles sont les causes de cette particularité et quels sont les moyens d'y remédier. Le sang est reçu dans le vase dont nous avons parlé plus haut.

C. Pansement, — - Quilnd on a obtenu la quantité de sang voulue, on arrête la saignée. D'abord on défait la ligature qui empochait le sang de circuler dans les veines, puis on détruit le parallélisme en déplaçant la peau. Il faut avoir soin de tirer la peau de manière à rapprocher les bords de la plaie ; on y arrive facilement en faisant une légère traction dans le sens de la division. Il est le plus souvent inutile d'appliquer son doigt sur l'incision, comme on le conseille généralement.

On nettoie ensuite les parties que le sang a tachées, en ayant soin de ne pas frotter les bords de la plaie, qui pourraient être irrités. On applique la petite compresse mouillée dont nous avons parlé plus haut, puis un bandage contentif approprié à la région qui a été saignée.

Nous allons maintenant décrire les modifications que nécessitent les saignées du &ra«, de la matfi, de V épaule j du pied^ du cou et des veines raninêi»

Si.-' Saignée en bra».

La saignée du bras est celle que Ton pratique le plus souvent ; les autres sont d'un usage bien moins fréquent.

Avant de décrire la saignée du bras, je crois qu'il est bon de donner quelques notions succinctes sur les veines du pli du bras, ainsi que sur les rapports des vaisseaux avec les organes qui les environnent.

A. Veines du pli du bras. — Cinq veines peuvent être saignées au pli du bras ; ce sont :

4° La veine radiale (fig. 29 î, 2), située sur le côléer un peu postérieur de l'avant- bras, reçoit, en passant surk long supinatcur, la médiane céphalique ; elle est en rappt le nerf musculo-cutané, dont elle est séparée au bras par j vrose brachiale, mais qui se trouve sus-aponévrotiqaeii bras. Elle est située dans toute sa longueur entre Taponéi le fascia super ficialts. Cette veine est entourée d un aaseï nombre de filois nerveux.

Fig. 292.

2" La veine cuhiiah (fig. 292, 4)est placée en avanldef trochlée et en dedans du biceps. Elle est en rapport aveoll brachial cutané inlerne, qui est toujours placé en dedani.

3° La veine médiane (fig. 292, 3}. sil liée sur lapartie* rieure de Favant-bras, déviée tantôt à droile, lanl(Hàg*c ^iie SQ dW\8e, mt\ pç^xi «,n^w\. d'arriver au pli do bras, «■ "

branches : une qui marche (l*avaut en arrière, c'est colle qui Tait communiquer les veines superficielles avec les veines profondes ; les deux autres vont en divergeant se jeter, l'une en (K^liors dans la veine céphalique, l'autre en dedans dans la veine basi-

4" Ldimédiane céphalique (fig. 29?, 5), branche externe de bifurcation de la médiane, va se jeter dans la céphaliquo uprès un trajet de 5 ou 6 ceniimètres environ : cette veine est entourée de quelques filets nerveux.

5<» La médiane basilique {fig. 292, 4), branche interne do bifurcation de la veine médiane, croise très-obliquement Tartèro brachiale, dont elle n'est séparée que par l'aponévrose antibrachiale et l'expansion aponévrotique du biceps, croise encore le tendon du même muscle, et va se jeter dans la veine basilique un peu au-dessus de l'articulation du coude. Cette veine est en général la plus volumineuse et la plus apparente du pli du bras. D*après ces dispositions anatomiques qui sont extrêmement variables chez les différents sujets, nous voyons que tontes les veines sontplus ou moins entourées de filets nerveux. Mais il est un rapport que présente la médiane basilique qu'il ne faut jamais oublier; elle croise très-obliquement Tartère humérale : aussi ne faut-il jamais la saigner, à moins qu'elle ne soit assez éloignée de Tartère ; lorsqu'elle forme avec elle, par exemple, un angle qui se rapproche de l'angle droit. Toutes les fois que ces vaisseaux sont parallèles ou qu'ils se croisent très-obliquement, la saignée doit être considérée comme impraticable; et s'il n'y avait pas d*autre vaisseau apparent, il vaudrait mieux ne pas la faire. En effet, quelle que £oit l'habileté du chirurgien, il n'est jamais sûr de ne pas ouvrir l'artère; car le plus léger mouvement du malade peut changer la direction de la pointe de la lancette, le malade peut précipiter son bras sur la pointe de l'instrument. Qu'en résulterait- il? Un anévrysme; et c'est sans contredit l'accident le plus grave qui puisse accompagner immédiatement la saignée.

Je ne sais pourquoi Lisfranc (1) préfère la saignée de la veine médiane basilique à la saignée de la basilique 11 craint de blesser les filets du nerf cutané interne, et il dit, quelques lignes plus loin, que la lésion du nerf médian est à craindre quand on saigne la médiane basilique en dedans de l'artère; mais, ajoutet-il, < sa lésion produirait des accidents moins graves que celle de l'artère ». Pourquoi donc courir les chances de blesser une

(4) Clinique chirurgicale de la Pitié, 2«vol., p. 263.

arlère sur la médiauo basilique, de blesser le nerf médian, où la lésion esl cerlainement beaucoup plus grave que celle da nerf cutané interne ?

Toutes les veines du pli du bras, à l 'exception de la médiane basilique, peuvent être saignées, car il est impossible d'éviterles nombreux iilets nerveux qui accompagnent les veines. Il faut choisir la veine la plus superficielle, la plus apparenle, el ce!ie qu'on suppose devoir moins rouler sous rinstrument. La saignée de la médiane céphaliquo, quand elle est possible, doit être cepeo* dant préférée à toutes les aulree. En effet, cette veine setnaM} toujours sur la face antérieure du membre; par conséquent, b saignée est beaucoup plus commode. Lisfranc préfère la saigsie de cette veine uu-dessus do la partie moyenne du tendon da bicops ; il dit n'avoir jamais trouvé de nerf en ce point. Le méoe auteur craint, pour la saignée de la veine médiane, la lésion de Tartère radiale, qui, chez les sujets maigres, n^en est séfwée, entre le rond pronateur et le long supinateur, que par Taponévrose antibrachiale. L'artère m'a toujours paru trop profonde poar que sa lésion soit à craindre. Cependant il faut tenir compte de cet avertissement, car dans toute saignée on devra toujosn éviter un point où une artère pourrait être blessée.

B. Position du malacU, — La position à donner ausoalade n'est pas sans avoir quelque importance. Le malade peut être saigné debout si Ton veut obtenir une syncope. Si Ton fait une saignée de précaution, le malade peut être assis ; mais s il est sujet i tomber en défaillance, il vaut mieux le saigner soit assis sur son lit, soit couché sur le dos ou sur le coté opposé au bras sur lequel on veut pratiquer la saignée. Si le malade est alité, il va sans dire qu'il doit être saigné dan s la dernière position.

C. Opération. — Le chirurgien relève la manche du malade; celle-ci doit être assez large pour ne pas étrangler le bras après avoir été convenablement repliée. Lorsque le pli du bras est découvert, l'opérateur doit d'abord chercher la position de Tartère humérale ; quand il Ta bien constatée, il cherche sur la face antérieure de lavant-bras s'il n'existe pas d'anomalies, car <m a signalé fort souvent, et j'ai eu occasion de voir plusieurs fois des divisions prématurées de l'artère, de telle sorte qu'il peut exister à l'avant-bras deux artères d'un calibre assez considérable poor que leur lésion puisse présenter des dangers.

Cela fait, il choisit la veine qu'il veut saigner ; bien entenda il rejette les veines qui sont en rapport avec les artères. Souvent les veines sont peu apparentes : une légère con striction sur la partie antérieure de l'avant-bras, que l'on embrasse dans l'arcade

que forment le pouce et l'indicateur, suffit quelquefois pour rendre les veines plus visibles ; dans le cas contraire, il faut faire une coiislriction circulaire complète. Mais, avant do rappliquer, on doit toujours s'assurer de la position de Tartèro, dont les pulsations pourraient être arrêtées par l'application de la bande ; et l'on fera d'autant plus attention à ce précepte, que Tarière qui naît de la division prématurée do l'humérale est le plus souvent très -superficielle.

Il arrive quelquefois que les veines sont tellement petites ou si peu apparentes, surtout chez les femmes qui sont très-grasses, qu'on no peut les apercevoir. Dans certaines circonstances on les sent sous le doigt ; ces veines peuvent être facilement saignées; elles roulent peu, et sont en général d'un calibre assez considérable. J'ai déjà dit qu'il était bon dans ce cas de marquer avec Tongle le lieu où l'on veut [lorter la pointe de la lancette, quand on craint de piquer à côté de la veine.

En6n quelquefois les veines no peuvent être ni vues ni senties. Lisfranc conseille de laisser la ligature appliquée pendant une demi-heure ou une heure, et de faire pendant ce temps contracter au malade les muscles de Tavant-bras. On recommande encore de plonger le bras du malade dans Tcau chaude. Mais, comme le fait parfaitement remarquer Lisfranc, Taction de ce bain a souvent t Tinconvénient de rougir la peau, de la tuméûer, ainsi » que le tissu cellulaire sous-jacent, et de masquer davantage les n vaisseaux. >

Lorsqu'on a choisi la veine, on applique un bandage pour arrêter le cours du sang : celui-ci est désigné sous le nom de bandage circulaire de la saignée du pli du bras (Bg. 292, A).

La pièce du bandage est une bande de 4 mètre à 4 mètre 60 centimètres de long, et large de 4 centimètres. La bande la meilleure est celle de toile demi- usée ; nous avons dit plus haut que nous rejetions la bande de drap rouge. Les rubans- de soie ou de fil neuf sont trop lisses; la ix)sette ne se maintient pas con- Yenablement serrée pendant toute la durée de l'opération. On peut toutefois se servir de toute espèce de cordon suffisamment large, et qui ne présente pas l'inconvénient que nous venons de signaler.

Pour faire le bandage, placez la main du malade sous votre aisselle; pressez-la contre la poitrine afin de tenir le membre horizontalement; appliquez le milieu de la bande déroulée sur le pli du bras, à 2 ou 3 centimètres du point où vous voulez pratiquer la saignée : portez les deux extrémités de la bande autour du bras en les entrecroisant sur la face postérieure du membre pour

fuiro un second tour ; fixez-les en repliant en anse on des (le la bande, et formant avec la boucle qu'il figure alors ell chef une rosette simple que l'on peut facilement aerrero serrer à volonté. La rosette doit être placée sur le côlé e ou interne du bras, Tanse doit toujours ôtre sur une dfs latérales du membre. Nous conseillons cette précaution,! le sang, en soriont de la veine, ne vienne pas se porte) rosette, circonstance qui serait très-défavorable si Foi besoin do serrer ou de desserrer le bandage.

La ligature doit être faite dans le point que nous avoo que, c'est-à-dire à 2 ou 3 centimètres du lieu où TonT vrir le vaisseau ; appliquée trop haut, elle ne maintiendrai veine assez solidement, celle-ci pourrait rouler au-doY» lancette.

La bande doit être serrée avec assez de force pour si» la circulation dans les veines superficielles du bras, vm doit pas être assez violente pour suspendre le passage d rouge dans l'artère humérale. La tuméfaction des veines» sous de la bande, la persistance des pulsations au poigiK quent le degré précis de laconstriction.

Si les veines no sont pas apparentes malgré la cons suffisante de la bande, il faut exercer des frictions asce sur la face antérieure de Tavant-bras, et Ion fera cootn malade les muscles de la môme région, en rengageant i dans la main une bande, un iRucetlier ou un étui.

Lorsque la veine est complètement distendue, le ch ouvre la lancette ; la lame doit faire avec la châs=ie un anj ou légèrement obtus. Il place entre ses lèvres lextréiï de la châsse, en tournant le sommet de Tangle du et main qui doit le saisir : puis il saisit le bras du malade ( de la manière suivante. S'il doit saigner le bras droit, la main du malade sous son aisselle gauche, et avec la môme côté il saisit le côté externe de Tarticulation du a quatre derniers doigts en dehors et en arrière ; le pouc en avant, fixe le vaisseau sur lequel doit porter rinstruoc chant. Delà main droite il prend la lancette, le pouce é pliqué sur Tarticulation de la lame avec le mnnchc d*un doigt indicateur sur le point opposé Les trois autres c la main droite pren.ient un point d'appui sur la partie as do Tavant-bras Quelques auteurs donnent le conseil de lame de (elle sorte qu'on ne^. laisse saillir que la partie pénétrer dans les tissus. Ce conseil, comme le fait iudiciei remarquer M.\eçTolQ^^ucNélaton, est essentiollemeot'

car, d'une part, si la peau est fine et la \eiiie âupernciello, la lame devra être sa.sie si près de la pjinte. que rextrémUé des doigts cachera en partie le point sur lequel on opère, e». d autre part, si le vaisseau est placé profon<:émeot . on ne |>eut savoir à quelle profondeur on deira enfoncer la lancette avant d'arriver au vaisseau. Le chirurgien procède ensuite à 1 ouverture de la veine ; il plonge la pointe de finslrument dans le vaisseau un peu obliquement, le sang s'échappe sur les parties latérales de la lame ; il retire alors l'instrument en le relevant un peu, atin de donner plus d'étendue à fincision des té^iuments. Le premier temps constitue la ponction, le second V élévation. Nous avons déjà dit, en traitant des généralités, en quoi ils consistaient : il nous reste à exposer ici quelques particularités qui appartiennent à la saignçe du bras. La grandeur de Tincision, par conséquent retendue du mouvement d*élé\ation, doit être proportionnelle à la profondeur de la veine. Une incision de 3 ou 4 millimètres de longueur est suffisante pour une veine superficielle ; pour une veine profondément située, il est quelquefois nécessaire de pratiquer une incision de 4 centimètre de longueur. Une autre circonstance doit encore guider le chirurgien, c'est la quantité de sang qui doit être tirée dans un temps donné : nous en avons déjà parlé plus haut.

Si l'on veut saigner le bras gauche, lopération sera faite de la môme manière, mais en sens inverse : ainsi la main gauclie du malade sera placée sous Taisselle droite du chirurgien ; la lancette sera saisie de la main gauche et le vaisseau ouvert de dedans en dehors, comme nous l'avons dit plus haut. Pour pratiquer convenablement la saignée, lopérateur doit donc savoir se servir également de ses deux mains. Cependant il est quelques chirurgiens qui ne sont pas assez certains d eux-mêmes ; ils saignent le bras gauche de la main droite ; ils font alors Tincision de dehors en dedans. Ce procédé est moins commode et n'est pas aussi sûr que celui que nous avons conseillé.

Lorsque la veine est ouverte, il faut diriger, surveiller, et souvent favoriser Técouloment du sang.

Le pouce, qui était appliqué sur la veine afin de la fixer, exercera d'abord sur le vaisseau une compression assez grande pour arrêter la circulation veineuse. Ce temps de Topération, qui est extrêmement court, n'est pas sans importance ; il permet au chirurgien de prendre le vase destiné à recevoir le sang, de le placer convenablement et dans la direction probable du jet ; on évite ainsi détacher le lit du malade, les meubles environnants, etc. Quand le vase est bien disposé, l'opérateur laisse couler le sang librement.

IX> ta main q»i tenait la lancette il saésit le poignet du naïade; do la main du côté opposé il saisit le bra» à sa partie moyenne; ï soutient ainsi le membre qu'il vient de saigner, et lui donne h direction qu'il juge la pins favorable à Técouïement du aing. Cette dit oction est d'aillours celle qu'avait le membre av «Mnat où la ponction de la veine a été faite.

Lo plus souvent le s»ng c^le en jet ccmtinu, maisqnelqmlM le jet t«'arréte, la saignée coule en bavant. Cette iFrégalarHéa^ rite plus d'attention qu'on ne pease. En effet, le sangsortaBtpv jet i'oulo beaucoup plus rapidement, la saignée duraitl mÂB longtemps, le malîtJe est beaucoup moins fatigué ; d^m vin (!ù(é, les caractères que Ion tire dtt sang dans diverses maiaiM, l'existence d'une couenne inflammatoire, sont beaucoup pivs tranchés qtiand la saignée s'est faite par jet.

Pour faire couler le sang par jet, il suffit, dana la ptapirtdès cas, de faire contracter le» miiseles de Tarant-bras : pevrob, il sufBt de placer dans la main de f'opéré en corps cylindri^, une bande nmlée, \m étui, unlance€lier,qtF*i}fa4t tourner dès qne le jet commence à se ralentir.

L'écoulennent du sang se trouve soove»t empêché par *s 0ause4 sur ïesquelle» nous appelons vivement rafi(entio& des élèves. Ces causes sont :

4° La destraction du parallélisne entre les lèvres de la plaie ^s téguments et celles de la veine. Un moiiYement hnprimé an bras, une tractio» même légère sur les tégranents dans le voisinage de kl solulrtoff de continuité, peuvent suffire peur proWw ce phénomène. Il faut, dans ce cas, donner d'abord* au membre la position qu'il avait quand il a été piqué, varier cette positiOD si cela est nécessaire, attirer légèrement la peau dans le sens qni paraîtra le plus favorable au rétaWissement dti parafléfisme.

*° Un peloton graisseux peut, chez les personnes poortntt d'un embonpoint considérable, s'interposer entre les lèvres de la plaio cl s'opposer à l'écoulement du sang. Il fout alors k saisir avec des pinces à disséquer et l'exciser à l'aide des ctseaux courbes.

a° Un petit caillot peut s'interposer entre les lèvres de fa plaie. On voit alors le diamètre du jet sanguin diminuer an far et à mesure que le caillot augmente de volume ; bientôt le jet e* filiforme, et Ton ne peut obtenir la quantité de sang vooitie. On remédie facilement à cet inconvénient en exerçant une percussion légère dans le voisinage (fc l'incisio», otr en exerçant quelques fnctione sur la face antérieure de Favant-bms, afti d'accélérer le cours da sang. Cette dernière manoeuvre devra

toe feite avec ménagement, car il faat é>'itcr de détniire le parallélisme.

i"" La ligature destinée à arrêter la circulation veineiisi* pi'iil être tfxip serrée et arrêter la circulalion artérielle. Dans ce cas. le sang œsse de couler dès que les veines de la main et de lavantbras se sont vidées; il saHit, pour constater ce fait, d*e\plorer Tartére radiale au poignet, et l'on remédie facilement à cet inconvénient en desserrant la ligature. Quelquefois la cause peut tenir à la constriction trop grande, non de la ligature, mais bien des vêtements trop serrés autour du bras ; il suffit d'élargir la manche pour voir la saignée prendre son cours normal.

5° Enfin une syncope peut arrêter le cours du sang. Nous y reviendrons en décrivant les accidents de la saignée.

Quand on a tiré la quantité do sang nécessaire, on arrête la saignée comme nous l'avons déjà dit, c'est-à-dire on détruisant le parallélisme et en enlevant en môme temps le lien constricteur ; on fléchit l'avant- bras sur lo bras, puis on procède au pansement.

D. Pansement, — Après avoir lavé le bras, le chirurgien applique sur la plaie la petite compresse triangulaire ; puis, avec la seconde bande, il décrit autour du coude, placé dans la demiflexion, des huit de chiffre médiocrement serrés dont les jels viennent se croiser sur la partie antérieure de Tavant-bras. M. Piorry conseille, afin de prévenir les hémorrhagies, de serrer plus fortement les anses inférieures dos huit, et do maintenir plus hiLhos les anses supérieures. Il est bon , quand on craint que le sang ne vienne à couler malgré le pansement, de faire, après le premier huit de chiffre, un tour circulaire autour de la partie supérieure de T avant-bras (voy. fig. 293). L'avant-bras du malade sera maintenu demi-fléchi dans une écharpe, et le membre supérieur condamné au repos presque complet pendant vingtquatre heures, temps généralement nécessaire à la cicatrisation de la plaie.

Lorsque la maladie pour laquelle on pratique la saignée exige que celle-ci soit faite doux fois dans la même journée, la môme ouverture peut suffire pour les deux saignées. Pour cela, on conseille de mettre entre les lèvres de la plaie un peu de suif, ou tout autre corps gras, afin de les empêcher do se réunir ; puis on panse comme à l'ordinaire. Quand on veut renouveler la saignée, on applique la ligature comme quan 1 on pratique celte opération pour la première fois ; on fait gonfler les veines on frictionnant légèrement la face antérieure de l'avant-bras, le pouco de l'autre main étant appuyé sur rouverturo : quand les veines

6/iO OPÉRATIONS DE PETITE CHIRURGIE.

sont distendues par le sang, on retire le pouce et Ton écarte les bords de la plaie, le sang s'échappe en jaillissant. Lorsque ces moyens ne suffisent pas, quelques chirurgiens introduisent entre les lèvres de la plaie Textrémité d'un stylet boutonné. Il faut être très-avare de ce procédé ; car les lèvres de la plaie nepoorroDl plus se réunir par première Ihtention, par conséquent suppareroot pour guérir. La veine peut participer à cette inflammation, et b phlébite, accident si redoutable à la suite des saignées, an

Fig. 293.

beaucoup plus de chances pour se produire; et ces craintes devront être d'autant plus grandes, qu'on aira employé un moyen plus violent pour faire sortir le sang : aussi vaut-il midux saipor une autre veine, soit au môme bras, soit au bras du côté opposé. On ne doit user de ce moyen que quand il n'y a qu'une seule veine qui puisse être saignée. Mais, je ne saurais trop le répéter, ce procédé est très-dangereux ; il vaut mieux pratiquer la saignée au poignet, et même à la main.

1° Dos difficultés de la saigfni'c.

Si simple, si facile en apparence, la saignée présente quelquefois des difficultés très-grandes ; elle peut avoir des imperfections, elle peut être suivie d*accidenls graves. Les difficultés peuvent tenir :

4 ** A l'indocilité du malade.

Chez les enfants, et même chez les jidultes, des mouvements involontaires empêchent le chirurgien de pratiquer la saignée, mais avec un peu d*habitude on peut percer la veine en suivant avec la main tous les mouvements que fait le malade, et faire en quelque sorte la saignée en l'air , mais ce moyen exige une dextérité et une précision très-grandes dans les mouvements. Un procédé beaucoup plus sûr, et que conseille M. le professeur Yelpeau, consiste à fixer le coude du malade sur le genou préalablement relevé, soit au moyen d'un tabouret, soit par la chuise du malade. II est rare que dans ce cas la saignée ne puisse se faire, surtout si le chirurgien est bien secondé.

2' A ce qu'il n'y a d'apparente que la seule veine médiane basilique au-devant de Tartère. Il arrive quelquefois qu'en plaçant le bras dans la pronation, on écarte la veine un peu de l'artère qui va s'accoler au tendon du biceps. M. le professeur Malgaigne a conseillé une lancette n'ayant qu'un tranchant (fig. 291, 1), dans ce cas on ferait une piqûre horizontale, le dos de l'instrument étant dirigé vers l'artère ; mais cet instrument n'offre pas de garantie suffisante pour qu'il faille risquer une saignée audevant de l'artère humérale. On a conseillé encore de faire l'opération en deux temps : dans le premier temps, on divise la peau, le tissu cellulaire sous -cutané jusqu'à la veine, par une incision horizontale; dans le deuxième, on fait à la veine une petite ponction. Mais il faut une très-grande habitude pour faire la saignée de cette manière, car en faisant l'incision horizontale, on peut faire à la veine une petite incision insuffisante pour fournir une quantité notable de sang, et il devient impossible de rendre l'incision assez grande. Enfin on a conseillé de fléchir légèrement l'avant-bras sur le bras, afin de relâcher l'expansion aponévrotique du biceps et d'éloigner la veine de Tarière. Tous ces procédés sont fort ingénieux à la vérité ; ils peuvent dans quelques circonstances prévenir la lésion de l'artère; mais ils ne sont pas assez sûrs : aussi conseillons-poug de chercher toujours une autre veine.

3** tes yeines sont quelquefois très-çeUtes ftl Tgfcw«:ç^'»x^^\V^'^%

mais il est possible dans quelques cas de les faire paraître eo appliquant une ligature longtemps avant de pratiquer la saignée.

4" Les veines jMîuvent tMre très-mobiles : on y remédieeules fixant solidement et en faisant la ponction perpendiculairement à leur axe

5° 11 arrive quelquefois que des cicatrices de la veine ont rétréci et môme oblitéré le calibre du vaisse&u : dans ce cas il faut toujours faire la saignée au-dessous. Aussi, quand on suppose qu'un bras doit être très-souvent saigné, le chirurgien doil-il saigner le plus haut possible et aller toujours en descendant, ab de ménager, comme on le dit, le terrain.

6* On trouve assez souvent des personnes qui ont un emboopoînt énorme, et tel, que souvent on n'aperçoit nullement les veines ; mais on sent sous le doigt un cordon dur, rénitent, qu'il est assez facile de distinguer des cordons formés par les teodoos au moyen d'une sensation de fluctuation et de vibration que l'on perçoit, soit en faisant arriver le sang dans les vaisseaux par quelques frictions légères, soit en exerçant quelques percussions sur un des points éloignés de celui où Ton a mis le doigt.

7* Mais la difficulté do trouver la veine n'est pas le seul inconvénient que présente la saignée chez les personnes grasses; Il s'interpose souvent entre les lèvres de la plaie des paquets graisseux qui empêchent l'écoulement du sang. Nous avons déjà parlé de cet inconvénient qui, dans quelques circonstances, oblige d'élargir Fouverture, et même de pratiquer une nouvelle saignée à quelque distance de la première.

Lorsque le chirurgien veut faire une saignée, s'il n'ouvre pas la veine, il fait ce que Ton appelle une saignée blanche, dette circonstance peut tenir à ce que l'incision n'a pas pénétré jusqu'à la veine ; dans ce cas, on aperçoit quelquefois le vaisseau au fond de la plaie, et l'on peut l'ouvrir en le ponctionnant; d'autres fois la veine a roulé devant l'instrument, ou elle a été déplacée par les mouvements du malade. Le seul moyen de remédier à la saignée blanche, quand on n'aperçoit pas la veine entre les bords de l'incision, est de faire une autre saignée, soit sur la même veine, soit sur une autre,

2° Accidents de la saignée.

Parmi les accidents qui accompagnent la saignée, les uns sont communs à toute espèce de saignée, les autres sont pacticaliers à la saignée du biras.

4 « £cchymo9ek — ^ Cd ^tààaxiV. %<^ \|tQ^>»l locéogie la pîaie est

S1IG5ÊE. I^SS

trop étroite oa que le ponllè-.istr.e. s;»r.5 0:re lîô mi* vvmpiolo ment, n'est pas asso? p;irf*!t p?«jr qvie îe >ant:. en <ecli.ip^Mni de la veine, ne vienne «'éfonchtr en ^v^rti^ dji'ii le lis^i» ivlliilaire sous-cul n né: les téjun-.enîs prvnnont aIor> une a>lK'i\iiioii bleuâtre qui peut s'éten-Jre a pliîsii'urs oo:: t i met i\*s i!o distjtuo. Cet accident n*a autuni* 2rsi:é; recchwnoso dispanli izoneralement an bout de quelques jours sans aucune esjn^oe do traitement.

2* Thrombus, — Le ihrombu* s'obs.T\e lorsque la pi aie des téguments est très-étroite et en même temps non parai liMe i\ lu plaie de la veine. Il est caractérisé par la prési»noo d'un épancbement sanguin plus considérable que celui de Teochymoso : la peau se trouve soulevée dans une étendue plus ou moins [•raiuli< par une véritable tumeur sanguine. On peut arrêter li< piii^rès du thrombus en élargissant la plaie dos téguments et en rtMablissant le parallélisme; dans quelques cas, on est obligé, pour tirer une quantité suffisante do sung, do fairo une seconde iiicieion soit à la même veine, au-dessous do la tumeur, suit à un autre vaisseau . Cet accident n'oiïro rien de grave; la ttuneiir sanguine disparaît le plus souvent S|>ontanén)en( au bout dt^ quelques jours, on peut hâter sa résolution à l'aide (ruppliratioiiri résolutives. Quelquefois lo sang contenu dans la tumeur s'alièrc, la peau s'enflamme et la maladie doit alors être traitée conmie un abcès.

3° Syncope, — Ello arrive, soit avant la sai;,Mi(^o : il faut alorn attendre que le malade ait repris ses sens: ï^oit pendant JerourM de la saignée. La syncope peut, dans ce dernier can, tenir i\ deuxcauses : ou bien le malade a perdu très-peu de siing : l'érnotlon, Thorreur quMnspire la vue du sang, la c/)nstilution individuelle en sont la cause. Dans ce cas, on applique le doigt sur la pi'i^jnt, on place le mahde dans une position liori//>ntal«, on lui projelle de IVau fraîcli ? a>j vi ««;:<?. f>8 diviTS moyen» «uKjh^Md lo plu h souvent [ our lui faire reprendre rus:j;."î de S'îs «'•n»*; aloi» hi l'on n'a pas obi en u la quantité de hang qu'en voulait tirer, on IMif la veine, et la sai^n^j fx^ntinue.

D'autres fois la Fvncojxj oM caubA; pyr U Ir^p î^'r^ud'i quantité do sang tiré au m al ad*; : il faut a!orj> oirh^M' )a Wàï-/,uhi. p^nv-r la piqûre comme s'il n'é^jll mu arriver. «;t l'on fait reviinii N* malade à lui de la marrie m .'.ii^r*; qu i' a él^ d-t p!u>î ha'Jt.

On ne doit py* oublier q^j'i! «,v.'. '^.-h nTi/r.i^\--i*\*Aiy. q«jj pro'.o quenl la syn cojjïi . t-rnu \utt »j f j e ) i ; u *; o •; v^r i lu • <; . U \/j>i 1 1 jo f. n * ♦ ' : • raie, et que ?î ion veut pf^vy^w» ïit Kyf^oiM: iJ hul Jf>. f' ''; '?•? en uSige «rt it^éw^;? ';.<;;< Jj; v;i <^/, j.,><'

Wi OPÉRATIONS DE PETITE CHIRURGIE.

4° Vomisncments. — Les malades qui ont mangé depuis \teu sont souvent pris de syncope ; mais des vomUsements sont H accidents les plus fréquents qu*on remarque quand on les saigoe.

5" Douleur, — La douleur, qui est quelquefois très-vive quand on pratique la saignée du bras, peut persister après ropéntkm et ôtre assez violente pour causer des accidents coDVulsifs et môme tétaniques. Cette douleur est due à la lésion de filets oBtvcux. Los anciens attachaient beaucoup d'importance à ce genre de lésion, et lui attribuaient la plupart des accidents si graves qui accompagnent quelquefois la saignée du bras; maisooafiit justice de ces craintes. Les accidents que cause la sectioD dtf filets nerveux se calment ordinairement par les émollients, ki narcotiques ; si cependant ces moyens étaient insuffisants, QB pourrait plonger un instrument dans la plaie et achever la section du filet blessé. Quoi qu'il en soit, cette lésion est loin dejoitiOer le soin que Lisfranc a pris pour éviter la lésion des neift dans la saignée du bras. Je parle ici de ces petits filets Der?eu destinés aux téguments, car la lésion de gros troncs ncrven pourrait être suivie d'accidents très-graves.

6° La piqûre du tendon du biceps, de l'aponévrose antibranM a été aussi rangée autrefois parmi les lésions les plus graves <!■ puissent accompagner la saignée du bras. Mais on sait parU^ ment que ces lésions sont sans importance; que si elles peofWl quelquefois causer des accidents, ce n'est qu'en enflamB»* le tissu cellulaire qui les environne. Ce que Samuel CoopffS désigné dans son Dictionnaire de chirurgie sous le litre d> flammation de l'aponévrose antibrachiale, paraît n'être, co^ le fait remarquer Ch. Bell, qu'une inflammation du lissa cJj laire sous-aponévrotique. Wharton rapporte un cas dans tap l'avant- bras resta dans un état permanent de conlraclioaj* qui guérit en détachant l'aponévrose antibrachiale du tendoil* biceps.

7° Inllammation de la plaie, — Cet accident survient à I suite de la saignée du bras, quand le malade faitdes moovi intempestifs, ou quand la saignée a été faite avec unelii malpropre, ou enfin quand les bords de la plaie sont en cot**! avec un linge sale. Lorsque cette inflammation commentt,^ bords de la plaie se tuméfient, ne se réunissent point, on se séparent dans les points qui étaient déjà réunis. Lorsque affection est légère, l'accident est peu gravq et se dissipe p*' émollients ; lorsqu'au contraire elle est intense, elle penl"'^ point de dépan d'uue maladie beaucoup plus grave, te> î'érysipèlç, te ç\iVeg^uQlXv.^

SAIGNÉE. 6'n

8° PMegmons^ érysipèlen, — Il peut survenir à la suite de la Baignée des érynipèles^ des phlegmons; muis ces accidents arrivant à la suite de toute espèce do plaie et ne présentant pas {\o^ caractères particuliers au pli du bras, nou«% nous contenterons do les mentionner. Il peut arriver cependant que le phlegmon soit Irès-limilé, que le pus puisse facilement sortir par Touverturo de la saignée; dans ce cas, de simples émollients suffisent. Mais quand les accidents sont plus graves, le traitement ne diflère pas de celui des autres phlegmons.

9° Lésion des vaisseaux lymphatiques. — Elle no détermine point d'autres accidents que Tinflammation do ces vaisseaux, comine cela arrive dans toute espèce de plaie. Cette inflammation est caractérisée par dos stries dures, rougeâtres, noueuses, sur le bras et Tavant-bras; quelquefois on observe la tuméfaction des ganglions axillaires. La crainte de voir la plaio devenir fistuleusc par suite de la lésion de ces vaisseaux nVst qu*imaginaire.

4 0" Phlébite. — C'est un des accidents les plus redoutab'es qui puissent accompagner la saignée. Confondue avec Tangioleucito et avec Térysipèlephlegmoneux, on peut facilement la reconnaître aux cordes dures, peu noueuses, qu'on observe sur le trajet des veines, et à un empâtement général du membre. Elle ne présente de gravité que lorsque, la membrane interne étant enflammée, le pus se trouve porté dans le torrent de la circulation; lorsque, au contraire, la membrane externe est seule malade, l'affection est beaucoup moins grave.

Si l'on a pu quelquefois assigner des causes à la phlébite, comme une piqûre faite avec une lancette malpropre ou mal affilée, des mouvements inconsidérés du malade, etc., on a vu souvent les saignées les mieux faites et pratiquées en apparence dans les meilleures conditions possibles être suivies de phlébites mortelles. Le traitement à apporter à la phlébite doit être trèsénergique, et appliqué au début : car, dès que l'inflammation est étendue, elle est déjà au-dessus des ressources de l'art. On appliquera de nombreuses sangsues sur le point malade, des cataplasmes émollients, la compression, les frictions d'onguent napolitain, des vésicatoires assez grands pour dépasser les limites du mal. Abernethy a conseillé de diviser totalement la veine, afin d'arrêter la maladie et d'empêcher le pus de se mêler au sang. On a proposé de lier la veine malade au-dessus de la partie , mais ce procédé, en raison des accidents qui accompagnent la ligature des veines, doit être rejeté : l'incision serait préférable. Il arrive quelquefois qu'il se fait des adhérences entre les parois des veines, phlébites adhésives. Cette circonstance est très-favo-

6^8 UPÊUATIONS DE P£T1TK CHIRURGIE.

doigts étant beaucoup moins grosses, on ne saigne'point les veioes de la partie antérieure du poiguet qui forment à Tavant-bras la veine médiane.

La saignée du poignet n'est pas toujours facile ; en effet, outre qu'elle ne donne qu'une petite quantité de sang, le calibre des veines est souvent en rapport avec celui du pli du bras, de sorte que quand la saignée est difficile au pli du bras à cause de Texiguïté des vaisseaux, elle est également difficile au poignet. 0pendant, chez les individus gras, à veines volumineuses, on peat faire assez facilement la saignéj au poignet.

Les rapports de ces veines avec les organes environnants ne présentent point d'indications particulières ; les gatnes tendiDeuses doivent surtout être évitées ; quelquefois cependant la céplulique du pouce marche parallèlement à Tartère radiale, lorsque celle-ci contourne Textrémité inférieure du radius; mais elle est assez profonde pour qu'il n'y ait pas de crainte de la blesser.

Uuaud on veut pratiquer cette saignée, il est bon, outrâtes objets qui doivent avoir été préparés pour la saignée du bras, d'avoir un vase plein d'oau tiède assez grand pour que la main du malade puisse y plonger jusqu'au-dessus de la piqûre : le sang coule plus facilement. On applique autour du poignet la ligatore qu'on avait mise autour du bras, et l'on ouvre la veine, soit longitudinalement, soit obliquement, soit transversalement.

8 3.' SaiKB«c de l'Apanie.

Lorsque les veines sont trop petites au poignet, on peut faire la saignée de la céphalique à Tépaule, entre iBs muscles deltoïde et le grand pectoral. On fait avec le bistouri une incision longue d'un pouce environ au-devant de l'épaule, et l'on cherche il veine dans l'espace intermusculaire dont je viens de parler. Mais parallèlement à la veine et à côté d elle marche la branche descendante de l'artère acromiale : aussi M. Velpeau conseilie*l-41 de faire une incision à trois ou quatre travers de doigt au-dessus de l'épicondyle, et d'aller chercher au fond de l'incision la veine, qui dans ce point est moins profonde.

g 4. — Saisn«e ûa pied.

Nous avons déjà dit que L'on donnait le nom de saignée du pied à Topération qui consistait à ouvrir une des veines de la partie inférieure do la jambe pour en tirer du sang. Le nom de saignée du pied est donc impropre, car il est très-rare que Ton

saigne les veines du pied ; celles-ci ne donneraient pas une quantité de sang assoz considérable.

Les veines que Ton peut saigner à la partie inférieure de la jambe sont la saphène inlcrneei la sapliène externe (6g. 294).

A. Ligature. — i. Veine sapliène interne. — 2. Veines malléolaires. 3, 3. Veines de la plante du pied. — 4, 4. Veines du dos du pied.

Fig. 294.

La sapbèno interne, formée par les veines du dos du pied, vient se placer entre la peau et la face interne du tibia, ou de Taponévrose jambière, sur la face interne ou antérieure de la malléole interne côtoyée par le nerf saphène interne, depuis son origine jusqu'au genou : c'est la plus volumineuse des veines qui puissent être saignées à la jambe. Quelquefois la saphène interne se porte derrière la malléole ; dans ce cas, la saphène se divise en deux branches : Tune occupe la position normale, l'autre passe derrière la malléole.

La saphène externe, accompagnée du nerf saphène externe, passe entre le tendon d'Achille et la malléole exlerne. Elle est plus irrégulière, moins volumineuse que la précédente : aussi est-il

rare que Ton puisse la saigner; on la choisit quand lasaignéedc la saphène interne est impossible ; lorsqu'elle est double, la branche antérieure se place sur le côté externe de la malléole.

L'appareil nécessaire pour faire une saignée du pied consiste en un vase rempli d'eau chaude comme pour donner un bain de pieds, une alèze, une serviette, une bande longue de 2 mètres pour faire uDe ligature destinée à arrêter le cours du sang dans les veines, une autre de 3 à 4 mètres pour le pansement, une petite compresse carrée.

Le malade doit toujours être assis ou sur une chaise ou sor le bord de son lit. S'il était trop faible, on le ferait appuyersor des oreillers ou bien soutenir par une personne placée derrière lui. ^

On lui fait placer les deux pieds dans Peau chaude. Il vaut mieux mettre les deux pieds ; en effet, on détermine une plus grande congestion vers les extrémités, en outre la position est moins gênante pour le malade; de plus, cette précaution permet au chirurgien de choisir le pied sur lequel les veines sont le plus apparentes.

Lorsque les veines sont suffisamment gonflées, le chimrgieo met sur son genou, préalablement couvert d'une alèze, le pied ^ du malade, explore la région, choisit la veine, et applique b ligature à deux ou trois travers de doigt au-dessus des mal- ; léoles. Il fixe la bande par une simple rosette, comme nous fivons prescrit pour la ^saignée du bras, et dirige Tanse de la bande, en dehors s'il saigne la saphène interne (fig. 294). en dedans s'il a fait choix de la saphène externe. Il fait plongera pied une seconde fois dans le bain. Lorsque tout est prêt pour la saignée, il retire le pied du bain, l'essuie, le fixe sur le genoi avec la main qui ne doit pas tenir la lancette ; .les quatre demiaii doigts reposent sur la face dorsale du pied ; le pouce est fixéllt*j de la malléole sur la veine qui a été choisie pour l'opéralion,

La lancette doit être tenue de la main droite, si Ton saipjj la saphène interne du côté droit ou la saphène externe du gauche; de la main gauche si Ton saigne la saphène du pied droit ou la saphène interne du pied gaucho. Il ne pas non plus oublier que, en raison de leur position, les veinrt phcnes ne peuvent être piquées perpendiculairement à ieur dans la crainte de blesser le périoste, ou même de laisser la de sa lancette dans l'une des malléoles; par conséquent on faire l'incision parallèlement à l'os, et la lame formera avec] châsse un angle aigu.

Lorsque le aaw^ covxle on jet, on le reçoit dans un y^

ane palette; mais lorsqu'il coule en nappe, ce qui arrive 18 souvent, on remet le pied dans Feau, et le sang se mêle elle. U est alors assez difficile de caicider la quantité de sortie; ce n'est que parla rapidité de l'écoulement, par la arde Feau, qu'on peut l'apprécier approximativement. isieurs causes peuvent empêcher l'écoulement du sang : Anière est la formation de caillots autour de la piqûre ; la de est la pression de Peau sur la colonne de sang, us le premier cas, on aura soin d'essuyer la plaie de temps ops, a6n d'enlever les caillots ; dans le second, il faut soûle pied du malade, de manière que la piqûre soit à fleur , Dans tous les cas, on engage le malade à remuer les orce qui facilite lécoulement du sang.

■squ'on a tiré une quantité de sang convenable, on détache

Uire sans retirer le pied de l'eau, on Ty laisse quelques s ; puis on prend le pied, on le place sur le genou comme on a pratiqué la saignée, on l'essuie, on açpVVi^w^ «►wt \^

piqûre uno petite compresse qui est fixée par un bandage en huit de chiffre, dit bandage de Tétrier (fig. 295).

Les accidents de la saignée du pied peuvent être, à l'exception de la blessure de Tartère, les mêmes que ceux de la saignée du bras : aussi n'y reviendrons-nous pas. Mais les accidents qui lui sont propres sont la piqûre du périoste et la brisure de la lancette. Le premier , auquel on attachait beaucoop d'importance, est loin de mériter Tattention qu'on lui a doDoée, quant au second, il est assez rare. Mais s'il arrivait, il faudrait élargir la plaie, aller avec une pince chercher la pointe deTiostrument; dans le cas contraire, ce petit corps étranger déterminerait un phegmon autour de la plaie et serait éliminé par la suppuration.

g 5* - SâlffDée da eoa.

La saignée du cou se pratique sur Tune ou sur Tautre juplaire externe, quelquefois sur la jugulaire antérieure : aussi appelle-t-on encore cette opération, saignée de la jugulaire.

La veine jugulaire externe descend de la région parotidieooe dans le creux sus-claviculaire, croisant très - obliquement le muscle sterno-cléido-mastoïdien : située entre le muscle peaucier et l aponévrose cervicale, elle est entourée par les filets du plexus cervical en haut et en bas. Ces filets sont moins nonôbreox à la partie moyenne, où Ton trouve la branche verticale superficielle, qu'il faut avoir soin d'éviter.

La jugulaire antérieure, formée par les veines de la face, descend sur la partie antérieure du cou, et va s'ouvrir dans la jugulaire interne, au-dessous du cartilage thyroïde. Cette veine est , en général , peu volumineuse, et donnerait moins de sang que la jugulaire externe : aussi n'est-elle presque jamais saignée.

11 est très-rare que la saignée de la jugulaire ne puisse se faire à cause de son peu de volume, cependant cela arrive quelquefois.

L'appareil nécessaire pour pratiquer cette saignée se compose d'une ou deux petites bandes, d'une cravate, d'une compresse carrée, d une compresse graduée, d'une petite gouttière de métal (quelques cartes peuvent la remplacer), et des autres objets nécessaires pour toutes les saignées.

La compression doit se faire au-dessous du point où l'on veut piquer la veine ; c'est dans le creux sus-claviculaire qu'il vaut mieux la pratiquer. Elle peut être opérée de différentes manières, ou par le doigt d'un aide : mais au bout de quelque temps il se-

SàIGNÊE. 653

rait fatigoé, et ellepoorrait n*étreplu8 sufâsante ; on peut encore employer un cachet garni d*une pelote, mais il vaut mieux se servir d*un lien. On applique la petite compresse graduée sur la veine que Ton vent saigner ; on fait, avec une bande qui est nouée derrière le cou, une compression circulaire. Mais, afin que les voies aériennes ne soient pas comprimées, on passe deux bandes de chaque côté du larynx, on les fait tirer en avant ; on peut encore placer le plein du bandage derrière le cou, et un aide placé en avant comprime les jugulaires autant qu*il en est besoin en tirant sur les chefs de la bande ; de cette manière les voies aériennes sont également préservées. Enfin le meilleur mode de compression est de placer la bande sur les compresses, et d*aller Bouer les deux chefs sous Faisselle du côté opposé ; de cette manière on ne comprime ni les voies aériennes ni la jugulaire de l'autre côté, et l'on prévient Tengorgement des veines de la tète, qui a lieu lorsque Ton comprime les deux jugulaires (voy. fig. 56, page 4 4 0).

Le point que Ton doit choisir pour la saignée de la jugulaire est celui qui est un peu au-dessous de la partie moyenne. En effet, là elle est plus volumineuse qua la partie supérieure; elle est moins entourée de Glets nerveux, et plus bas on pourrait s*exposer à un accident formidable, Tintroduction de Pair dans la veine. On peut choisir indistinctement le côté que Ton veut saigner : seulement si le chirurgien se tient en face du malade, il faut faire la saignée du côté gauche de la main droite, et réciproquement. On fait incliner un peu la tète du malade du côté opposé à celui qu'on veut saigner. On tend légèrement la peau et la veine avec la main gauche, si Ton saigne le côté gauche, en plaçant le pouce en bas, le doigt indicateur en haut, de manière à fixer la veine, car c'est entre ces deux doigts qu^on doit faire rincision; de l'autre main on fait une incision transversale, c'està-dire perpendiculairement aux fibres du muscle peaucier. En effet, la contraction de ce muscle élargit les bords de l'ouverture, tandis que si ces fibres étaient coupées parallèlement, leur contraction rétrécirait l'incision.

L'incision doit être plus grande et plus profonde que pour la saignée du bras, car la veine jugulaire est plus volumineuse et plus profonde que les veines de Tavant-bras. Quelques chirurgiens recommandent de ne pas percer la veine de part en part, afin d'éviter l'épanchement du sang au-dessous de Taponévroso cervicale, ce qui pourrait amener des abcès, des fusées purulentes, mais ces craintes sont exagérées.

Lorsque la veine est ouverte, si le sang coule par jet, on le ro-

05ft OPÉRATIONS DE PETITE CHIRURGIE.

çoit dans un vase ; dans le cas contraire, ce qui arrive le plus souvent, il coule en bavant : alors on le reçoit sur la petite goultière métallique, ou sur une carte, dont un des bouts est appliqué contre la peau, tandis que l'autre conduit le sang dans le vase. Si le sang avait de la tendance à s'arrêter, il faudrait recommander au malade d'exécuter des mouvements de mastication.

Lorsqu*on veut arrêter la saignée, on applique le doigt sur Touverture, on détruit le parallélisme, puis on cesse la compression. On applique sur la plaie une petite compresse carrée. etOB la fixe au moyen d'un bandage ou d une cravate dont le plein est placé sur le côté sain du cou qui vient se croiser sur la compresse, et qu'on fixe sous Faisselle du côté opposé. Un bandag>e circulaire pourrait arrêter le cours du sang et engorger les veines de la tête. On peut se contenter d'une mouche de taffetas d'Angleterre; par ce procédé on a l'avantage de*ne pas rétrécir le calibre de la veine, et de faciliter le cours du sang, qui tombe par son propre poids au-dessous de la piqûre. Au bout de vingtquatre ou trente-six heures la cicatrisation est faite.

Les mêmes accidents que nous avons signalés pour la saignée du bras peuvent se rencontrer ici : seulement la phlébite et l'érysipèle phlegmoneux seront beaucoup plus graves ù cause du voisinage du thorax. Il n'y a pas de lésions d'artère à craindre : mais on peut observer l'entrée de l'air dans la veine, accident qui peut faire périr immédiatement le malade. Toutefois on préviendra toujours cet accident en saignant la veine jugulaire externe à sa partie moyenne, là où elle n'est pas encore très-volumineuse et où elle est assez éloignée du cœur; d'ailleurs, il faut toujours avoir soin de boucher l'orifice du vaisseau avant d'en» lever la compresse graduée placée entre la plaie et le cœur.

La saignée de la jugulaire est, avec raison, abondonnée; le sang, en effet, sort difficilement, en petite quantité, quelquefois même ne sort pas du tout ; elle peut exposer les malades aux accidents qui résultent de la pénétration de l'air dans les veines.

§ 6. — Saif née dea velnei ranlnes.

Quelques praticiens ont tenté, dans ces derniers temp9| de remettre en honneur la saignée des veines ranines ; celte médication a été conseillée surtout dans les angines graves. M. Gonzales Arajo, qui a préconisé cette méthode, procède de la nnanière suivante : il saisit avec un linge l'extrémité de la langue et élevant un peu cet organe, il ouvre avec la pointe d'une lancette

ARTÉRIOTOMIE. 655

les deux veines ranines. Cette saignée donne en général de 30 à 60 grammes de saug. On peut favoriser l'écoulement à Taido d'un gargarisme tiède. Lorsqu'on veut faire cesser l'émission ■anguine, on fait user au malade d'un gargarisme astringent au ratanbia et au cachou.

J'ai dit eu commençant que les anciens pratiquaient la saignée Rur la plupart des veines superficielles ; que ces saignées étaient aujourd'hui abandonnées. Je ne veux pas discuter ici si c'est à tort ou à raison : seulement, s'il était nécessaire de pratiquer une de ces saignées, il ne faudrait pas oublier : qu'on doit toujours fixer la veine pour l'empêcher de rouler; établir une compression entre le cœur et le point où l'on veut pratiquer la saignée ; que ces veines donnent en général peu de sang, et qu'il faut souvent les piquer en plusieurs endroits avant d'en avoir une quantité assez notable; enfin on aura soin d'éviter une artère ou un organe important, en pratiquant cette opération.

ARTICLE II

DB L'ARTÉRIOTOMIE.

Les anciens pratiquaient assez souvent Vartériolomie ; ils saignaient l'artère mastoïdienne, l'artère radiale. Mais ces opérations sont aujourd'hui complètement abandonnées ; il ne reste plus guère que la saignéede ïartère temporale qui soit conservée.

Celte artère, en effet, est située sous la peau, ce qui permet de l'atteindre facilement ; de plus, elle est placée directement sur un corps dur, sur Tos temporal, où elle peut être facilement comprimée; il n'existe dans son voisinage aucun organe que l'on craigne de blesser ; onQn elle est assez volumineuse pour donner une quantité de sang suffisante.

La saignée de la temporale se fait sur une des divisions antérieures de l'artère temporale. Là, en efièt, l'artère est assez volumineuse et elle repose immédiatement sur l'os, tandis que le tronc de cette artère repose, ainsi que la branche postérieure, sur le muscle temporal.

Pour pratiquer cette saignée il faut les mômes pièces d'appareil que pour la saignée du cou : seulement la compression avant l'opération est inutile. Uest bien entendu que, si on la faisait entre la plaie et le cœur, où empêcherait le sang de «ouler. On prend, pour maintenir la compresse graduée, une bande longue de 6 à 8 mètres, roulée à deux globes, k la place de la lancette on peut se servir d'un bistouri,

Quand on a choisi Tarière que Ton veut ouvrir, on la fiic comme la veine jugulaire dans la saignée du cou, et l'on fait une incision transversale perpendiculairement au trajet de Tarière. Le sang coule tantôt par jets saccadés, alors on le reçoit dans un vase, ou bien en nappe, et on le reçoit avec une carte pliéeeo gouttière. Si la saignée ne donne pas assez de sang, il faol laver la plaie , afin d'enlever les caillots qui en oblitèrent To* rifice. •

Quand la saignée est terminée, si le sang paraît ne pas yoq* loir s'arrêter, on plonge de nouveau le bistouri dans la plaie, et Ton achève la section de Tartère, le sang coulant moins fort par une artère entièrement divisée que lorsqu'elle ne Test qu'incomplètement. On applique en haut et en bas de la plaie une compresse graduée qu'on maintient fixée au moyen d'un bandage dit le nœud d'emballeur. Comme ce bandage est très-pénible pour le malade, il vaut mieux appliquer un bandage circulaire aoioar de la tête : il est en général suffisant. L'oblitération de l'artère a lieu au bout de huit à dix jours ; le seul accident à craindre est l'anévrysme, mais il est rare. La lésion de quelques filets nerveux peut aussi avoir lieu^ mais elle est tout à fait sans importance.

Cette opération est presque complètement abandonnée.