SUTURE APPLIQUÉE AUX OS

être plus long que T autre de 5 à 6 millimètres pour s'aciiipder à Fobliquitéde cette partie de Tos. Les deux plaques étant isolées, je commence par enfoncer ûuà^ crochets de la plaque inférieure au-dessous du sommet a rotule, avec la seule précaution de faire retirer un peu la 1 6D bas. Cela fait, je rapproche avec les doigts les deux nents le plus possible ; je fais également retirer en haut la

Fiîî. 243.

I qui recouvre le supérieur, afin qu'elle ne vienne pas s'enw dans leur intervalle en faisant des plis difformes, et, retant les deux fragments ainsi rapprochés à un aide, j'enfonce in)chets supérieurs dans le tendon rotulien, jusqu'à ce que ♦pointe arrive sur l'os et y trouve un point d'appui. 11 faut ici avec une très-grande force pour enfoncer les crochets le F profondément possible. Je me suis assuré par de nombreuses liriences qu'il est impossible de traverser le tendon tout en- M qu'il est beaucoup plus à craindre de rester trop à sa sur- . Les crochets inférieurs s'enfoncent tout à fait au-dessous fltxMnd de la rotule, qui est fort mince à son sommet, embra?ce bord par leur concavité, et sont toujours solidement lés; mais les supérieurs n'ont d'autre point d'arrêt que la

330 APPAREILS DE FBACTURESb

surface déctivo de la base de la rotule, sur laquelle il faut les tenir forlomcnt appuyés jusqu'à ce que b vis ait remplacé lee doigts, si l'on ne veut pas qu'ils se dérangent.

» Les cinatre crochels placés, on s'occupe de rapprocher les deux plaques en les faisant glisser Tune sur Taulre dans la rainure D. et de forcer le rapprochement à Taide de la vis. Dans le principe, je les tenais à 1 aide d'une vis dépression ; maiflff reconnus deux iticonvénients : le premier de laisser la viskla disposition du malade; lo second, d'exiger un assez grand elfort pour resserrer et desserrer la vis, effort qui insprimait à l'appireil tout entier un mouvement do torsion très-douloureux pour te malade. M. Charrière a muni chacune des deux plaques dm piton vertical percé d'un écrou ; dans cet écroa joue une vis A, horizontale et parallèle aux plaques elles-mêmes, laquelle w est serrée ou desserrée à l'aide d'une clef pareille aux clefc * montre B (I). »

M. Malgaigno a eu plusieurs fois Toccasion d'appliquer sot appareil : il en a constamment obtenu le meilleur résultat, et" a constaté que la piqûre causée par les grifies ne déterminiil pas les iiccidents que l'on aurait pu redouter, g Je m'attendais, dit-il, il voir survenir de l'inflammation, de la suppuration, penlt^tre même un petit point de nécrose; je ne comptais laisser Fappareil que dix jours. Jo fus heureusement surpris de ne wif rien de semblable ; il n'y a pas môme do rougeur autour dei grilles, tant qu'elles ne glissent point, et lorsqu^on les relire, k cicatrisation s'opère en deux ou trois jours. » Il a constaté» outre que le crochet supérieur était difficile à appliquer, elqo'« bout de dix-sept à vingt-deux jours co crochet était suscepti* de glisser, car il ne s'implante pas dans le tissu de ros,maisi)i» dans lo tissu fibreux sus-rotulien : au bout d'un certain temps» ces fibres s'enflamment, se ramollissent et ne peuvent plus tenir le crochet.

Nous devons indiquer ici une nouvelle manière d'ai^liqBffii griffe do M. Malgaigno, toujours pour maintenir réduites les fi*' tures transversales de la rotule.

Ce nouveau procédé est dû à M. U. Trélat; pourrempW^ il faut attendre que tout gonflement inflammatoire ait cs»| dette condition remplie, on moule très-exactement les firag»** à l'aide do deux plaques de gutta-percha, et on les fixeaTee* bandelettes de diacliylon. C'est alors qu'on applique la grift ^| M. Malgaigne, qui, au lieu de pénétrer dans les (issus, ne «'liC* que dans la gutta-percha.

(1) MalfraiirnC; Tmitô ih.\' fmrfiors ef den hurafiom^ p. 772.

SÇTURE APPilQlJÊE AUX OS. 331

Le membre doit être placé dans une gouttière inclinée de 35^

à 40**, et la durée de Tapplication de l'appareil est d'environ un

mois. On conçoit très-bien, d'ailleurs, que cet appareil peut être

enlevé, modifié et replacé avec une grande facilité (1).

II. Appareil a poii^te métallique. — Voici de quelle façon M. Molgaigne rapporte comment il est arrivé à imaginer Tappaml à pointe métallique pour combattre le déplacement du fragment supérieur dans les fractures obliques du tibia :

« Un aliéné s elait cassé la jambe dans une chute ; le fragment upérieor, taillé en pointe très-aiguë, menaçait de percer la peau : f essayai de divers appareils et de toutes les positions. Je noterai kî que l'élévation forcée de la jambe réussissait un peu moins que l9B autres. J'enfermai le membre dans un moule de plâtre; le Ibgment supérieur était soulevé avec une telle force, qu'il écra-

Fig. 214.

"^ît en quelque sorte les téguments contre les rebords du plâtre Jt que je dus y renoncer. Il fallait évidemment exercer une pres- MM énergique et incessante sur le fragment supérieur, et cepen- Rat ne pas comprimer les téguments : c'est pour ce cas que Vtttagînai mon appareil à vis.

» L'appareil se compose d'une sorte d'arc de forte tôle qui les trois quarts antérieurs de la jambe à une distance

(1) BulMin fh thérajtentiquc, n° 449, 1862.

d'un travers cîe doigt; aux deux bouts de cet arc sont deux mortaises horizontales, laissant passer un fort ruban de soie ou de coutil armé d'une boucle à son extrémité, et enfin au centre de l'arc, à travers un écrou solide, descend une vis de pression à pointe très-aiguë (fig. 214).

I) Pour l'appliquer, je place le membre sur un double plan incliné suffisamment garni de ouate et de linge, en prenant soin que Fangle de Tappareil réponde juste au pli du jarret et même un peu au-dessus, de manière à ne jamais réagir contre le fragment supérieur. Une autre précaution non moins essentielle est de disposer sous le tendon d'Achille une assez grande épaisseur de garnitures pour que le talon ne porte pas. L'extension et la contreextension opérées par des aides en nombre suffisant, on dispose l'appareil de cette manière : L'extrémité libre du ruban retirée de sa mortaise est passée sous le plan incliné, juste au niveau du point où l'on veut exercer la pression, et ramenée ensuite à travers sa mortaise; l'autre extrémité est appliquée par-dessus la jambe et l'on passe le ruban dans la boucle, tout prêt à serrer. Alors le chirurgien opère la coaptation aussi exactement que possible, la maintient en comprimant le fragment supérieur avec l'index et le médius de la main gauche, ajuste l'arc et la vis de manière que celle-ci tombe d'aplomb sur le fragment dans le sens le plus favorable,' et cependant soutient la pointe entre les deux doigts pour éviter qu'elle n'éraille inutilement la peau. Il serre alors la boucle le plus possible, et tournant la vis, il en fait pénétrei^ rapidement la pointe sans hésitation à travers la peau sur la face interne de Vhs et accroît la pression jusqu'au degré qu'il juge nécessaire. Il convient que l'implantation de l'instrumeilit ait lieu à o ou 6 centimètres au moins du siège de la fracture (l)* »

Cet appareil a déjà été appliqué un certain nombre de fois, et l'expérience a démontré :

4° Que l'implantation de la pointe métallique dans les tissus cause une douleur assez vive, mais qui disparaît assez rapidement ;

2® Que la pointe n'arrive jamais jusqu'au tissu osseux;

3° Que la pointe peut demeurer en place pendant quinze, vingt et jusqu'à trente-six jours et plus, sans déterminer ni inflammation, ni suppuration, pas même de rougeur.

40 L'indocilité du sujet et quelquefois la position de la pointe,

(1) Mal^ai^ne^ Trnifé des frncturps: et cIps liixafîO».<{ , t. I, p. 795. Paris, 1847.

qui ■*«( pas implaiitée perfMMSiculjirvnier ; * îj ojrfjiiv %:< ;\>>. footgiiaser rinslnimeot: ks :^unien;> ?^>r.: era.l<s. k i en nnlle one petite plaie oooi j cioj:n>j:ix> v\ ^i oo «:i\ ji ^^nin* jnn. Dus le cas contraire, ij juer;s>'S vit- .j (V.iie e>: ^Hixenl OQBplèle 30 bout de v^ngt-qua'.re >jeurv>.

M. J. Roox a moiitîé i apparu: ! à pocnte lie M. Mal^ai^ne. H Ta disposé de manière qa'il puisse îsre faciiement anue\ea Va^^ pireil polydactyle q^e noas avon> désrnt plus haut.

A là rainure de l'arc de rinslniment de M. M;ili:aù;m\ il a nbstitoé vingt trous taraodés de 0,008 de diamolre. disUmts de 0,003, propres a rece\-oir une vis à orvilie de 0.07 de lonjr. percée d*on trou au centre de foreille |X)ur l'assujettir au besitin (Ig. 21 3}; lia supprimé Técrou avec ses deux petites \ is, la boucle et le fiMt lien de soie.

L*appareil se compoi» d'un arc de fer coudé à angles vifs à ses

f'^- 215. KiK. aiG.

aUrtmités, de 0,018 de largeur, 0,006 d'épnissour, O.SO do . «roe, 0,4 4 de rayon et portant doux lurions k mortaise A A. W. 21 5;. qui, engagés de chaque côiôdu membre, dnns dos Imns de la planchette jambière, y sont fixés au moyori dos rlnvotiim cooiquos BB, qui les traversent. Si dos mouvomonlH «bHr.urH poofaient exister encore au sommet do l'arc, iU sontinnt ri»r laiiiement empêchés par deux chevilles placées immédiiititinnnl en avant.

Afin d'empêcher la cheville à poiniti méinIHque de tourner wns le trou de la planchette, trois ardilIrmM do O.OOt ont M Œsposés en triangle à la face infi'«ri(Mir» du ré|mulmniirit pour snnplanter dans le bois en dehors du lurion (II». iU\)» Cottti légère innovation lui a été fort util» dans un (ïss do fnicluni compliquée de la jambe, où des plairs profondi?», op^NinéiM wu U«vv

(Pi m plantation do la pointe, exigeaient des pansemenU mmtiriix: au lieu d'entouror la face antérieure du membre par a denii-ccrrlo, Tappareil ne forme plus qu'un quart de cenh .li^^ 'it r>). do sorlo qno. les pansements peuvent être faits sanih moindre gôno.