CHAPITRE VIII

Ponctions.

On entend par ponction l’action de plonger dans les tissus un instrument piquant ou tranchant. |

Les ponctions peuvent se pratiquer de dedans en dehors comme dans les sutures. Les autres se font de dehors en dedans : ce sont les plus fréquentes.

Les ponctions sont pratiquées avec des instruments différents suivant les différents indications. Tantôt elles se font avec un instrument piquant et tranchant tout à la fois, tels que la lancette, le bistouri; d’autres fois avec un instrument seulement piquant , enveloppé d’une canule jusqu’à peu de distance de sa pointe, Cet instrument est appelé trocart.

É Les ponctions pratiquées avec le bistouri sont de deux espèces. Tantôt la ponction est le premier temps d’une incision; d’autres fois elle n’est pas suivie d’une incision: elle est faite dans le but de donner i issue au liquide contenu dans une cavité. |

Quand , au contraire, la ponction est pratiquée avec le trocart, tantôt elle a pour but d’évacuer le liquide contenu dans une cavité, d’autres fois de connaître la nature d’une tumeur. Cette exploration, que l’on peut faire soit avec l'aiguille à acupuncture, soit avec un bistouri à lame étroite, soit avec un trocart de petite dimension , a reçu le nom de ponction exploratrice.

Nous ne décrirons point ici toutes ces espèces de ponctions : ainsi nous ne verrons que plus tard celles qui sont pratiquées pour traiter les abcès chauds ou froids; dans ce chapitre il ne sera question que de celles qui sont faites pour évacuer un liquide qui s'est sécrété dans une cavité anormale : telles sont la paracentèse, la ponction de l’hydrocèle; dans un troisième paragraphe nous décrirons les ponctions exploratrices.

$ FE. Paracentèse.

On donne le nom de paracentèse à une ponction de l'abdomen pratiquée pour évacuer la sérosité accumulée dans cette cavité.

La paracentèse est, en général, pratiquée pour une affection que l’on nomme ascite. Cette malädie est caractérisée par une accumulation de liquide dans la cavité péritonéale ; d’autres fois on fait la ponction de kystes de

l'ovaire ; mais cette opération ne présente aucune différence.

avec la ponction de l’ascite, et peut se faire dans les mêmes circonstances : aussi ce que nous allons dire de la ponction du péritoine peut entièrement s'appliquer à la ponction des kystes de l'ovaire. Je dois également mentionner ici une forme particulière d’ascite : c’est cette variété dans laquelle

| PONCTIONS. 191 des fausses membranes ont divisé la cavité péritonéale en plusieurs loges, de telle sorte que le liquide, ne communiquant pas de l’une à l’autre, ne peut être évacué qu’en partie ; on a donné à cette forme d’ascite le nom d’'hydropisie enkystée du péritoine. |

Quelques tumeurs développées dans l'abdomen peu vent encore simuler l’ascite; tels sont, par exemple, les kystes hydatiques du foie, la grossesse, le développe ment d'un corps étranger dans l'utérus, la rétention d'urine avec dislension considérable de la vessie, etc. Ge n’est pas ici le lieu d'établir le diagnostic différentiel de ces diverses maladies : cependant, comme dans la ponction de l'abdomen on doit prendre , lorsque l’on veut pratiquer cette opération , quelques précautions indispensables à son SuCCès, nous verrons qu'avec l’aide de ces mêmes précautions on peut éviter des erreurs qui pourraient compromettre la vie des malades, puisque souvent elles feront reconnaître la maladie que l’on veut guérir,

I ne faut pas oublier que dans cette opération l’on se propose d’évacuer un liquide sécrété par le péritoine et contenu dans la cavité péritonéale ; par conséquent , en appliquant la main sur une des parois latérales de l'abdomen ; si du côté opposé et de l’autre main on donne un petit coup sec, on devra nécessairement sentir le flot d’un liquide qui viendra frapper la main opposée au côté ‘Qui aura été touché. Si donc le chirurgien n’éprouvait pas cette sensation, il cherchera , au moyen d’autres symptômes, s’il n’aurait pas à traiter une autre maladie.

On ne doit pas oublier non plus que le liquide étant plus pesant que les intestins, tend toujours à les repousser vers la partie supérieure, et que par conséquent la percussion de l’abdomen fera parfaitement reconnaître le siége du liquide et celui des viscères. Il est évident que si un kyste hydatique du foie simulait l’ascite dans quelques circonstances , le siége des intestins empêchera toujours de commettre une erreur,

La marche de la maladie, toujours très lente dans l’ascite, quelques autres symptômes qui accompagnent la rétention d'urine, pourront très facilement faire reconnaître quelle est l’affection à laquelle on a affaire.

Certainement les symptômes que je viens d’énumérer sont insuffisants pour établir le diagnostic de l’ascite d’une manière précise ; mais, je le répète, je ne veux point décrire l'ascite ni les maladies avec lesquelles on peut la confondre, et si j'ai insisté sur les trois symptômes qui ont été décrits plus haut, c’est que, 1° il est important de connaître d’une manière précise le siége du liquide; 2° il ‘est de toute nécéssité de connaître la place qu’occupe l’intestin , car la lésion de cet organe entraînerait rapidement la mort; 3° enfin la marche de l’ascite n’est pas sans avoir une grande importance dans l’appréciation des indications qui nécessitent la paracentèse.

Les causes de l’ascite sont fort nombreuses; mais par la même raison que nous n'avons pas décrit les symptômes différentiels complétement, nous ne décrirons parmi les causes que celles qui ont trait à notre sujet. Nous les diviserons en deux espèces, les unes qui tiennent à des altérations organiques, telles que les dégénérescences du foie, les : tumeurs qui compriment les vaisseaux, la dégénérescence des ganglions lymphatiques, les affections chroniques du cœur, etc. ; dans la seconde classe, nous rangerons les inflammations du péritoine, les hydropisies essentielles sans altérations organiques. On comprend très bien que dans le premier cas la ponction ne pourra jamais guérir le malade, tandis que ce n’est que dans le second, et surtout dans les hydropisies essentielles, que l’on peut espérer un résultat satisfaisant de l'opération.

Aussi faut-il, lorsqu’ un malade est affecté d’ascite, rechercher la cause qui a déterminé cette maladie, et si on ne reconnaissait aucune altération organique incurable, on pourrait pratiquer l'opération beaucouv plus tôt que dans

le cas contraire ; car dans le premier cas on pourra espérer guérir le malade , et les chances de guérison seront d'autant plus favorables que le liquide sera en moindre quantité ; dans le second, au contraire , il ne faudrait faire la ponction que beaucoup plus tard , et elle ne sera pratiquée que pour soulager momentanément le malade menacé de suffocation par le refoulement du diaphragme dans la poitrine, et on ne devra jamais compter sur la guérison, car l’altération organique restant, le liquide se reproduira une seconde, une troisième fois, et avec d'autant plus de facilité que la maladie sera plus ancienne et que les ponctions auront été plus nombreuses et plus rapprochées. |

On a essayé de guérir l’ascite sans opération. Si on a pu dans certains cas réussir, ce n’est que lorsqu'il n'existait pas d’altérations profondes ; car on conçoit parfaitement que si les médicaments n’ont pas d'action sur une altération incurable , la cause de l’ascite persistant toujours et le péritoine continuant à sécréter du liquide , il sera impossible de faire disparaître, même incomplétement, celui qui sera accumulé dans cette membrane séreuse.

La compression, les larges vésicatoires, l'acupuncture, ont été employés avec plus ou moins de succès. Je ne m'’arrêterai pas à discuter la valeur de ces procédés; celui sur lequel nous devons nous arrêter est la ponction.

On a employé pour ouvrir la cavité abdominale la cautérisation avec le fer rouge ou les caustiques, et on arrivait sur le péritoine à travers l’escarre. Ce procédé est complétement abandonné, ainsi que le traitement par le séton ; car outre qu’ils sont infiniment moins commodes que la ponction avec le trocart, ils ont l'inconvénient de laisser une plaie béante communiquant avec le péritoine. Je dirai la même chose de l’incision, soit avec le bistouri ou la lancette , et même le trocart plat de Wilson; car dans ce procédé les parties molles sont coupées , et na conséquent seront. encore écartées, d'autant plus qu’on sera toujours, avec ces

instruments, forcé d'introduire une canule où une sonde de femme, afin que le liquide puisse passer au-dehors.

À la vérité on peut faire avec le bistouri une incision assez oblique pour que l'air ne puisse pénétrer dans l’abdomen ; mais, je le répète, le trocart est préférable, car il ne coupe pas les tissus, il les sépare comme le ferait un coin ; les parties molles reviennent plus facilement en contact , etil y à beaucoup moins à craindre une hémorrhagie. Cependant, si on manquait de trocart, le bistouri conduit très obliquement à travers les téguments serait le procédé auquel il faudrait accorder la préférence.

Le trocart ou trois-quarts est un instrument composé d’une tige métallique arrondie, terminée à une de ses extrémités par une petite pyramide triangulaire taillée sur l'extrémité de la tige. La pointe de cette petite pyramide ést très aiguë, les arêtes sont tranchantes. L'autre extrémité de la tige est supportée dans un manche assez volumineux , présentant une extrémité arrondie et plus volumineuse que le reste. La tige du trocart est renfermée dans un étui métallique , ordinairement en argent, percée à ses deux extrémités. Cette canule s'étend sur toute la longueur du trocart, depuis la petite pyramide , qui doit toujours être à découvert.

Une des extrémités de la canule doit être assez rétrécie pour faire ressort avec l'instrument , afin que, s'appliquant exactement sur la tige métallique, les tissus ne viennent pas arc-bouter sur la saillie de la canule et empéc êcher l’instrument de glisser ; l’autre extrémité présente une surface élargie qui s’ajuste sur le manche, et se termine par un bec de cuiller pour faciliter l'écoulement des liquides : c’est le pavillon de la canule.

Le volume des trocarts, leur forme atoite ou courbe est très variable. Celui dont on se sert le plus souvent, et que nous venons de décrire est droit, c’est le trocartdeL. Petit.

Il est un instrument beaucoup plus petit, qui ne diffère

du précédent que par son volume : c’est le trocart explorateur. Il est de même recouvert d’une canule s’ajustant parfaitement sur la tige ; le manche est formé par une petite plaque analogue à celle qui est à l'extrémité d’un porte-mèche. L’extrémité de la canule, en rapport avec le manche, n’est pas élargie en forme de pavillon , mais bien en forme d’entonnoir, de manière à lui donner une largeur aussi grande que possible , eu égard au volume que doit avoir l'instrument.

Pour que les trocarts puissent être transportés facilement , et pour garantir la pointe, on les renferme dans un étui de la même forme, afin qu’ils y soient maintenus , et que la pointe ne soit pas émoussée, Comme le trocart explorateur serait trop volumineux dans une trousse, avec un étui, on a imaginé de couvrir la pointe par une espèce de petit couvercle en argent , assez profond pour que la pointe ne puisse pénétrer jusqu’au fond , et qui entre à frottement sur l'extrémité de la canule. |

Toutes les parties de l'abdomen ne sont pas également propres à l'opération : ainsi il faut toujours éviter les points où existent des viscères , qu'il est important de ne point blesser, le foie , la rate, les reins , le colon, les intestins. On doit encore se garder de faire la ponction sur le trajet de vaisseaux connus , la veine sous-cutanée abdominale , l’ar tère épigastrique, par exemple, les veines qui rampent sur les téguments de l'abdomen, et dont le volume est souvent assez considérable pour qu’elles puissent être aperçues à travers la peau.

La percussion de l’abdomen fera toujours connaître d'une manière précise la position des intestins, du foie, etc. ; la connaissance du trajet des vaisseaux vous fera le plus souvent éviter de les blesser. Cependant il peut arriver qu'il existe des anomalies qu’il a été impossible de prévoir, et l'opération la mieux exécutée peut être compliquée d’hémorrbagie. Nous allons dire tout-à-l’heure quelle doit

être la conduite du chirurgien si cet accident survenait.

Chez la femme , la ponction peut être faite par le vagin ; mais quelques dispositions anatomiques anormales peuvent quelquefois compromettre la réussite de l’opération; et si l'on voulait pratiquer cette opération, on devrait s'assurer Si, par le toucher, on ne sentirait pas un flot de liquide entre le rectum et l'utérus ; si cette indication venait à manquer, il faudrait s’abstenir. La ponction par le rectum et par la vessie, qui a été conseillée, et qu’on dit même avoir été suivie de succès, est trop dangereuse pour qu’on doive la pratiquer.

‘Il n’en est pas de même de la ponction par le scrotum , lorsque l’ascite est compliquée d’hydrocèle congénitale. Cet endroit est fort bon pour pratiquer l'opération ; mais on ne doit le choisir que lorsqu'il existe une hydrocèle congénitale, c’est-à-dire lorsqu'il existe une libre communication entre le péritoine et la tunique vaginale.

C’est surtout à travers les téguments de la paroi abdominale antérieure, aussi bas qu’il est possible, que l’on doit pratiquer cette opération. IL est à remarquer que l’on ne peut pas toujours choisir la partie la plus déclive, à cause de la position des organes qui pourraient être blessés par la pointe du trocart. Ainsi on ne doit pas pratiquer cette opération tout-à-fait au bas de la ligne blanche, dans la crainte de blesser la vessie; et on ne doit pas la faire trop enarrière, dans la crainte de blesser les reins, ou les colons, ou le cœcum.

La ligne blanche est le point qui était préféré par les anciens et par la plupart des chirurgiens anglais. Mais il faut remarquer que l’on peut facilement trouver un point plus déclive , et que la ponction, dans ce point , n'est pas complétement à l'abri de l’hémorrhagie , puisque souvent, en arrière des téguments de l'abdomen , se trouve une veine volumineuse qui aurait, d’après S. Cooper, fourni plus d’un litre de sang , coupée par le bistouri dans une opération de paracentèse.

D'après Sabatier, le lieu d'élection serait à l’entrecroisement de deux lignes, dont l’une irait du rebord des fausses côtes à la crête de l’os des iles, l’autre transversale de l'ombilie à la colonne vertébrale. L’indication de Sabatier ne me paraît pas assez précise; car, si on conduisait la ligne verticale trop en arrière, toujours vers la crête de l'os des iles, mais vers la partie postérieure, il y aurait à craindre une lésion du colon ou du cœcum , du rein ou des artères lombaires. On peut assigner un point bien plus exact en faisant descendre la ligne verticale de l'appendice xyphoïde à l’épine iliaque antérieure et supérieure, et conduire la ligne verticale de l’ombilic à la colonne vertébrale. Pratiquée au point d’intersection de ces deux lignes, l'opération pourrait être faite sans crainte de blesser l'artère épigastrique qu’on laisse en dedans, ni du colon qu’on laisse en dehors et en arrière. |

Il vaut mieux pratiquer l'opération de la paracentèse du côté gauche que du côté droit, à cause de la présence du foie : mais, en général, il est , ainsi que la rate, refoulé en haut par le liquide ; et d’ailleurs grâce aux travaux de M. le professeur Piorry, il est impossible de commettre d'erreur, car Ja percussion abdominale permettra toujours de limiter exactement le foie, larate et tous les viscères abdominaux.

Les objets nécessaires pour pratiquer l'opération de la paracentèse sont : 1° un trocart; 2° deux vases, l'un plus petit que l’on puisse approcher du pavillon de la ‘canule si le liquide ne coule pas avec assez de rapidité pour passer dansle plus grand vase placé sur le côté du lit; 3° un petit morceau de diachylon ou de taffetas d’Angletetre pour boucher la plaie ; 4° quelques petites compresses, plusieurs serviettes pliées convenablement et un bandage de corps avec un scapulaire et des sous-cuisses.

Les aides sont au nombre de trois: l’un maintient la tête et les bras du malade, un autre lui maintient les membres

inférieurs; enfin le troisième, placé en face du chirurgien, comprime l’abdomen lorsque cela est nécessaire. .

Le chirurgien, placé à gauche du malade, s’il a choisi le côté gauche pour faire la ponction, saisit le trocart de la main droite, le manche dans la paume de la main, le doigt indicateur sur la canule , soit pour limiter le point jusqu'où il veut faire pénétrer l'instrument, soit pour maintenir l’instrument fixé dans sa main d’une manière plus solide. On conseille de placer le petit doigt et l’annulaire sur lestéguments de l'abdomen , afin d’avoir un point d’appui ; mais cette précaution est inutile, et ne sert qu’à rendre l’opération plus longue et plus minutieuse. On enfonce brusquement le trocart garni de la canule, et on sent qu’on est arrivé dans la cavité abdominale lorsque l'extrémité de l’instrument est parfaitement mobile et qu’on ne rencontre aucune résistance. Quelques chirurgiens préfèrent, craignant de blesser quelques viscères , introduire l'instrument seulement en le roulant sur son axe. Mais ce procédé fait beaucoup plussoutfrir les malades, et il n’y a aucune espèce de crainte de blesser l’intestin, qui cest toujours séparé des parois de l’abdomen par une couche très épaisse de liquide. Il faut encore faire attention à enfoncer l'instrument perpendiculairement aux téguments, car il serait à craindre qu'en l'enfonçant obliquement il ne vint à glisser à travers les muscles des parois abdominales.

Lorsque le trocart est enfoncé et qu’on £’est assuré qu’il est bien dans la cavité abdominale , on retire la lame de la main droite , tandis qu'avec le doigt indicateur et le pouce de là main gauche, on maintient la canule en place, le pavillon toujours tourné vers la partie inférieure.

Aussitôt que la lame du trocart est enlevée, le liquide sort avec rapidité, et est reçu, s’ilest possible, dansle plus grand vase; pendant ce temps l’aide placé en face. du’ chirurgien comprime la paroi abdominale , tant pour faciliter la sortie du liquide , que pour empêcher la syncope qui pourrait sur-

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venir pendant l'opération, par suite du vide qui se formerait dans la cavité abdominale, Monro a imaginé une espèce de corset pour remplacer les mains de l’aide, mais ilne comprime pas aussi bien et d’une manière aussi exacte que l'aide lui-même ; le drap de S. Cooper placé autour du ventre et dont les deux extrémités sont tirées par deux aides pendant que le liquide s'écoule, remplit encore moins bien le but que le corset de Monro. |

I arrive assez souvent que le liquide cesse de couler tout-à-coup quoiqu'il y en ait encore une grande quantité dans la cavité abdominale. Ce phénomène tient à la présence de flocons albumineux qui viennent se placer en avant de la canule , et mettre obstacle au cours du liquide ; le grand épiploon vient quelquefois se placer aussi en avant de la canule; il faut alors introduire dans la cavité de l'instrument un slylet mousse, qui déplace le corps étranger; et si on Supposait que l’épiploon fût venu se placer au-devant de la canule, on pourrait après avoir écarté avec le stylet changer la direction de l'instrument.

Lorsque le liquide s’est écoulé, il faut retirer la canule: on la saisit de la main droite, on la fait tourner sur son axe pendant que le pouce et le doigt indicateur de la main gauche, placés de chaque côté de l’incision, empêchent les téguments d'être soulevés ; on couvre alors la plaie du petit morceau d'emplâtre agglutinatif, de plusieurs compresses, et on comprime complétement l'abdomen sur toute sasurface au moyen d’un bandage de Corps convenablement serré et de serviettes disposées triangulairement sur les fosses iliaques, :

Ainsi que nous l'avons vu, la ponction est insuffisante dans beaucoup de cas pour guérir les ascites. La compression faite ainsi que nous venons de le dire est employée pour empêcher la syncope, pour arrêter les progrès de la sécrétion, et, dans quelques cas fort rares à la vérité, suffit Pour guérir radicalement les malades. On a essayé des in-

jections d’eau , d’eau vineuse , de vapeur vineuse, de deutoxide d'azote, afin de déterminer dans l'abdomen une inflammation adhésive ; mais je crois qu’il est dangereux d'introduire dans une cavité si vaste et dont les inflammations sont si souvent funestes , un liquide ou des vapeurs irritantes ; si on a réussi dans quelques circonstances , ce n’est pas une raison pour préconiser ce mode de traitement qui me paraît moins utile que dangereux ; et d’ailleurs l’adhérence des intestins entre eux, etavec les téguments de l'abdomen qui doivent nécessairement résulter de la guérison de l’ascite par l’inflammation du péritoine , doit déterminer des troubles très sensibles dans les fonctions du tube digestif.

L'opération de la paracentèse peut présenter des complications qu'il est important de noter. Il arrive quelquefois qu'après avoir enfoncé l'instrument de 5 à 10 centimètres, on ne soit pas encore arrivé dans la cavité qui contient le liquide. Ce phénomène tient à ce que le liquide se trouve quelquefois renfermé dans un kyste à parois très épaisses; on doit alors enfoncer l'instrument plus profondément. Si les parois de l'abdomen étaient trop flasques pour que l’on pât se servir du trocart, il faudrait alors employer le bistouri.

Les accidents qui peuvent survenir pendant l'opération de la paracentèse sont la syncope et l’hémorrbagie.

Nous avons déjà dit quelques mots de la syncope et des movens de la prévenir ; c’est un accident fort peu grave, dont les malades se remettent bientôt.

L'hémorrhagie ne présente pas non plus beaucoup de dangers, à moins qu’elle ne soit causée par la perforation de quelques vaisseaux contenus dans la cavité abdominale, ce qui est fort rare; le plus souvent, elle tient à la lésion d’un des vaisseaux qui rampent dans les parois. On peut, : lorsque cet accident arrive et qu'il tient à la lésion de l’artère épigastrique, arrêter l’hémorrhagie par lacompression,

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soit en prenant tout le trajet du trocart entre un large pli de la peau et en le froissant entre le pouce et le doigt indicateur , jusqu’à ce que l'écoulement de sang soit arrêté, soit en comprimant directement dans la plaie au moyen d'un petit morceau de cire taillé en forme de fausset, ou bien l'extrémité d’une sonde ou d’une bougie emplastique. On peut également se servir d’éponge préparée ; mais il est difficile de la retirer, elle pourrait se briser dans la plaie.

Au lieu de couler à l'extérieur, le sang pourrait s’épancher dans la cavité abdominale, alors il teint en rouge le liquide de l’épanchement. Mais il ne faut pas s’en laisser imposer par les apparences, car on observe quelquefois sur la surface des membranes séreuses une exhalation sanguine assez abondante pour colorer en rouge le liquide contenu dans leur cavité: d’ailleurs il est bien difficile de reconnaître le vaisseau qui aurait été blessé dans l’abdomen, et il serait très imprudent d'ouvrir la cavité abdominale pour aller à sa recherche.

Nous avons vu que l'opération de la paracentèse n’était Je plus souvent mise en pratique que comme traitement palliatif : aussi, le liquide une fois évacué, il ne tarde pas à s'en reproduire d'autre avec une rapidité plus ou moins grande. La compression arrête bien pendant quelque temps la sécrétion du liquide, mais elle est dans la plupart des cas insuffisante pour empêcher les progrès de l’épanchement, et on est souvent obligé d'enlever le bandage de corps, afin d'arrêter lagêne qu'il apporte aux fonctions des organes delarespiration. Lorsque l’épanchement s’est reproduit entièrement, il faut alors faire la ponction une seconde fois ; c’est ainsi qu’elle a été pratiquée un très grand nombre de fois sur certains individus. Ainsi Cheselden aurait pratiqué cinquante-sept fois cette opération sur la même personne, Martineau quatre-vingt-sept fois en l’espace de vingt-six ans, Callisen cent fois, Roloff cent quatre-vingt-sept fois chez une femme qui se la fit elle-même soixante-deux

fois ; enfin Bézard (Bullet. de la Soc. méd. d'émul., n° 12, 1812) rapporte qu’il a fait la paracentèse six cent cinquante-cinq fois. Toutes ces opérations paraissent plutôt avoir été faites pour des kystes de l'ovaire plutôt que pour l’ascite , car M. le professeur Velpeau rapporte qu'il l’a pratiquée trente-sept fois chez une femme , et vingt-neuf fois chez une autre, en moins de trois ans.

Cette opération pouvant donc être renouvelée un assez grand nombre de fois chez le même individu, on ne doit pas hésiter à la pratiquer lorsque la vie du malade se trouve menacée par la grande quantité de liquide épanché ; on lui procure de cette manière un soulagement très prompt, et on peut ainsi prolonger considérablement la vie des malades voués à une mort certaine et rapide par suite de l’épanchement.

$ II. Ponction de l’hydrocèle.

On donne le nom d’hydrocèle à une tumeur aqueuse des bourses.

Il ya plusieurs espèces d’hydrocèle, l’une est l’Aydrocèle par infiltration, ce n’est autre chose que l’œdème du scrotum ; la seconde espèce est l’hydrocèle enkystée du cordon ; : la dernière enfin est l’hydrocèle par épanchement. Dans cette dernière espèce, le liquide est renfermé dans la tunique vaginale.

Nous ne nous occuperons ici que de l’hydrocèle par épanchement, car jamais on ne pratique de ponction pour l’'hydrocèle enkystée, le kyste que forme le liquide n'étant pas assez considérable pour que l’on puisse impunément y introduire un trocart; quant à la première espèce, si on voulait donner issue au liquide, on ne pourrait le faire qu’en pratiquant des mouchetures sur la peau du scrotum, car jamais une ponction ne réussirait à le faire évacuer ; d’ailleurs l'œdème du scrotum coincidant avec un état œdémateux général, les mouchetures sont le plus souvent inutiles,

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et la peau des bourses est tellement mince, que À, plus que partout ailleurs, il faut redouter la gangrène si fréquente autour des petites plaies faites à la peau des malades infiltrés.

Je ne puis entrer dans de grands détails sur l’histoire des hydrocèles par épanchement : des traités spéciaux de chirurgie donneront avec exactitude l’histoire des causes , des symptômes, de la marche et du traitement de la maladie. Je ne m'arrêterai donc que sur les parties qu'il est essentiel de connaître , pour bien faire la ponction de l’hydrocèle.

L'hydrocèle est une tumeur molle, fluctuante, indolente, sans changement de couleur à la peau , pyriforme, à grosse extrémité dirigée en bas, le plus souvent irréductible , mais quelquefois disparaissant même par une pression modérée, Cette variété constitue l’Aydrocèle congénitale. Le liquide qui formait la tumeur des bourses pénètre dans ce dernier cas dans l’abdomen par le canal inguinal non oblitéré ; et le plus souvent la tumeur est formée par un liquide sécrété dans la cavité péritonéale qui tombe dans les bourses par son propre poids. L’hydrocèle congénitale , différant essentiellement de l’hydrocèle ordinaire, le traitement par la ponction présentera quelques iodifications que nous exposerons après avoir décrit le traitement de l’hydrocèle HR faitement limitée à la tunique vaginale.

Revenons sur chacun des caractères de l’hydrocèle, et nous verrons qu'il en est quelques uns qui sont d'une importance très grande pour établir d’une manière exacte le diagnostic de cette affection, et pour déterminer exactement le point où l’on devra faire la ponction.

La mollesse de la tumeur n’est pas partout également la même : ainsi, en haut, en arrière et en dedans , on trouve un corps solide résistant qui est formé par le testicule, dont il faut avoir bien soin de déterminer la position, car il est très important de ne pas le blesser pendant l'opération. TI existe quelquefois des altérations de la tunique vaginale, devenue épaisse, résistante et quelquefois même presque

cartilagineuse ; dans ces circonstances, la tumeur est beaucoup plus résistante. La transparence de la tumeur est un excellent caractère pour reconnaître une hydrocèle. Pour la constater, il suffit de placer une bougie d’un côté, et l'œil de l’autre côté de la tumeur. Üne des mains presse la partie inférieure des bourses et refoule le liquide en haut ; l'autre est parfaitement appliquée sur la convexité formée par l'accumulation de la sérosité, afin d'empêcher les rayons lumineux de frapper l'œil du chirurgien sans traverser la tumeur. Sanson se servait d’un stéthoscope; au moyen de cet instrument, les rayons lumineux ne pouvaient arriver sur l'œil placé à une des extrémités sans passer à travers le liquide ; l’autre extrémité du stéthoscope étant parfaitement appliquée sur la peau des bourses tendue par le liquide , ainsi que nous venons de le dire tout-àl'heure. Ce symptôme , si important, manque quelquefois lorsque le liquide est trouble, ou bien lorsque la tunique vaginale présente des altérations assez considérables ROUE que les rayons ne puissent la traverser.

La forme de l’hydrocèle est assez variable : tantôt elle est tout-à-fait pyriforme , d’autres fois elle se prolonge dans l'anneau inguinal, se renfle à son extrémité supérieure, qui alors s’élargit, et il existe au niveau de l’orifice externe du canal inguinal un étranglement qui donne à l’hydrocèle la forme d’une calebasse. Cette variété a reçu le nom d’Aydrocèle en-bissac. Il existe souvent des bosselures qui pourraient faire croire que l’hydrocèle est multiloculaire , ce qui arrive quelquefois.

L'hydrocèle n’est pas une maladie grave elle devient seulement gênante lorsqu'elle est trop volumineuse ; elle peut , si on lui laisse prendre tout son développement, envahir toute la peau de la verge, qui alors disparaît presque entièrement, enveloppée par la tumeur. Lorsque l'affection est ancienne, et qu’elle a commencé par une inflammation de la tunique vaginale, le testicule

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s’aplatit, diminue de volume ; lorsqu’au contraire elle a commencé par l’inflammation du testicule, l’épididyme est dur, bosselé , et plus volumineux qu’à. l’état normal.

L'incommodité qui résulte du poids de cette tumeur, le peu de gravité qui résulte de l'opération , font que l’on se décide facilement à évacuer le liquide ; cependant on doit, autant que possible, essayer quelques moyens autres que l'opération , quand la tumeur ne contient qu’une très petite quantité de sérosité ; car non seulement on peut espérer la guérison sans opération, mais encore, si le malade ne guérit pas , l'épanchement augmente, et l’on peut alors, lorsqu'il est assez considérable, plonger l'instrument dans la tumeur sans qu’il y ait crainte de blesser le testicule.

Les instruments nécessaires pour l'opération de l’hydrocèle sont un trocart un peu plus petit que le trocart à paracentèse, une seringue de la capacité d’un demi-litre environ, un litre de liquide pour l'injection, un bassin pour recevoir le liquide qui était contenu dans la tunique vaginale, ou qui après avoir été poussé par la seringue dans cette cavité sort au-dehors par la canule. La canule de la seringue doit, avant de commencer l'opération , avoir été ajustée sur la canule du trocart.

Le malade sera sur le bord du lit, les jambes pendantes, ou bien couché sur une table ou sur un lit disposé de telle façon , que l’aide qui doit pousser l’injection puisse se tenir facilement entre ses jambes ; deux aides maintiennent le malade, et empêchent que ses mouvements ne compromettent l'opération. | |

L'opérateur saisit le trocart de la main droite, comme pour l'opération de la paracentèse; de la main gauche, il presse sur la tumeur, de manière à refouler le liquide en bas, en dehors et en avant, dans la direction opposée à la place qu’occupe le plus souvent le testicule. Si, par la palpation de la tumeur, on s'était aperçu que le testicule occupait une autre place, il faudrait diriger le liquide d'un

autre côté , afin d’éloigner autant que possible Fanatminent de l’organe de la sécrétion du sperme.

On enfonce le trocart de la même manière qu’ ie a été dit pour la ponction abdominale ; on retire la lame de l’instrument , et le liquide sort par la canule, pendant que la main gauche du chirurgien presse sur la tumeur, et facilite : l’expulsion de la sérosité. La canule doit être maintenue de la main droite, et enfoncée au fur et à mesure que la poche se vide ; car la peau du scrotum revenant sur elle-même, la canule pourrait abandonner la tunique vaginale , et le liquide , au lieu d’être injecté dans la cavité qui forme cette membrane séreuse, serait poussé dans le tissu cellulaire des

bourses, ce qui causerait des accidents sur lesquels nous

allons revenir tout-à-l’heure. |

Lorsque tout le liquide est sorti, on peut, si on ne veut pas faire la cure radicale de l’hydrocèle, retirer la canule; mais , dans le cas contraire, il faut pousser dans la cavité une injection qui puisse déterminer l’inflammiation de la tunique vaginale, et l’adhérence de ces ducs ses pariétal et viscéral.

Le liquide dont on fait usage est à peu près indiffér ent; il

faut qu'il irrite la tunique vaginale. Ainsi on peut employer - de l’eau froide ou chaude, le liquide même de l’hydrocèle, etc. Mais ceux dont on fait le plus habituellement usage sont le gros vin rouge chauffé à une température de h5' centigrades environ, et dans lequel on a fait bouillir des roses de Provins. L’injection dont M. le professeur Velpeau se sert de préférence est l'injection iodée , composée d'un mélange d’eau et de teinture alcoolique d’iode. La teinture d'iode entre pour moitié, pour le tiers ou le quart dans l'injection, suivant le degré d’irritation que l'on veut produire. Ce liquide a toujours produit de très bons résultats ; il s'emploie froid, avantage incontestable qu’il a sur les liquides qui doivent être injectés chauds. Il n’est pas non plus besoin , avec ce liquide , de remplir complétement

- RONCTIONS. 207

la tunique vaginale , pourvu que , en malaxant la tumeur, tous les points de cette membrane soient mis en contact avec le liquide. 11 n’est pas nécessaire de faire sortir tout le liquide injecté, l'absorption le faisant disparaître très facilement.

L'aide auquel est confiée la seringue doit Re éalablement y introduire le liquide, et il aura soin qu’il n’y reste pas d'air, car il pourrait survenir de l’emphysème si on poussait dans la tunique vaginale une certaine quantité de ce fluide. Lorsque tout le liquide épanché s’est écoulé, il place l'extrémité de la canule de la seringue dans la canule du trocart , et pousse lentement la matière de l’imjection jusqu’à ce que la tumeur soit aussi volumineuse qu'avant l'opération : aussitôt que le liquide est contact avec la membrane séreuse, le malade ressent une douleur assez vive sur le trajet du cordon, dans les flancs , et même dans les lombes. Ce signe , que l’on peut considérer comme de bon augure pour la cure de la maladie, manque quelquefois, surtout lorsque la maladie est ancienne , qu’elle existe chez un vieillard : aussi a-t-on conseillé , dans ces derniers cas, de se servir d’un liquide plus chaud ou plus irritant. L’injection doit être maintenue en rapport avec la tunique vaginale pendant trois minutes environ, puis on la fait sortir de la même manière que le liquide épanché. Aussitôt, on pousse une seconde injection que l’on maintient de la même manière dans la tunique vaginale, et que l’on fait sortir jusqu’à la dernière goutte ; nous avons vu que ce n’était pas indispensable lorsque l’on faisait l'injection avec l’eau iodée ; quand le liquide est sorti, on retire la canule, on presse encore les bourses dans tous les sens, et on parvient encore quelquefois à faire sortir quelques gouttes de liquide.

On panse alors le malade en recouvrant les bourses avec des compresses imbibées d’un liquide irritant ; on se sert, en général, d'un liquidé ayant la même composition que celui qui a servi à faire l’injection.

Au bout de deux jours, il se développe une inflammation

quelquefois assez intense ; le testicule, ou plutôt l'épididyme, se gonfle. Cette inflammation n’a rien d’inquiétant, elle est même indispensable à la guérison de la maladie, Cependant si elle était trop intense, si elle était suivie d’un mouvement fébrile, on devrait la combattre à l’aide des émollients. Au bout de quinze jours à trois semaines la maladie est complétement guérie. | Si l'hydrocèle présentait, comme cela arrive een un volume trop considérable , il y aurait du danger à pousser l'injection sur une séreuse trop étendue ; il faudrait dans ce cas faire auparavant deux ou trois ponctions qui diminue= raient d’une manière très notable la capacité de la tunique vaginale, par suite de la rétraction des enveloppes des bourses. Il est bien entendu qu'il faut faire les ponctions assez rapprochées les unes des autres, avant que la tumeur ait atteint son volume primitif. | Si l’on avait à pousser l'injection dans une hydrocèle congénitale, il faudrait faire appliquer le doigt d’un aide sur le pubis, afin d'empêcher le liquide de pénétrer dans la cavité abdominale. 11 est complétement inutile de maintenir la compression au moyen d’une pelote sur l’anneau inguinal après l'opération, car l’inflammation qui se développe dans

la tunique vaginale empêcherait le liquide de passer dans le

péritoine. D'ailleurs l'expérience a prouvé que quelques gouttes de liquide introduites dans cette membrane ne déterminaient le plus souvent pas d'accidents. Il faudrait aussi tenir le malade à un régime plus sévère, afin de prévenir l'inflammation qui de la tunique vaginale pourrait se communiquer au péritoine. Il est rare, quand on a pris ces précautions, qu'on ait à se repentir d'avoir employé l'injection pour la cure radicale de l’hydrocèle congénitale. L’injection iodée est préférable à toutes les autres; car non seulement il n’est pas nécessaire de distendre la tunique vaginale, et par conséquent il y à beaucoup moins de dan-

ue

PONCTIONS. 209

ger de voir le liquide A à dans la cavité abdominale, mais encore ce liquide pouvant être absorbé facilement , il y a encore moins à craindre qu'il ne survienne consécutivement une inflammation du péritoine. PRE

Quoique cette opération soit très simple , il peut survenir dans certaines circonstances des complications assez graves ; telles sont l'hémorrhagie , la gangrène du scrotum , la blessure du testicule et l’'emphysème.

4° L'hémorrhagie arrive rarement à la suite de l’opération de l’hydrocèle, elle ne pourrait provenir que des vaisseaux du scrotum ou du cordon ; mais ils sont trop peu volumineux pour que l’hémorrhagie soit inquiétante : aussi nous ne nous y arrêterons pas.

2° La gangrène du scrotum peut survenir dans deux circonstances ou bien lorsque lon a poussé l’injection dans le tissu cellulaire des bourses, ou bien lorsqu’elle n’a pénétré que dans la tunique vaginale; dans le premier cas, la gangrène arrive très souvent , et peut quelquefois emporter le malade. On reconnaît facilement cet accident, parce que l’on ne peut faire sortir le liquide injecté ; il faut alors fendre largement le scrotum , afin de faciliter une large issue au liquide pour prévenir la mortification du tissu cellulaire. On ne sait trop comment expliquer la gangrène du scrotum lorsque le liquide a été poussé dans la tunique vaginale, il existe cependant des observations bien authentiques de cet accident. On pourrait attribuer ce phénomène (1), 4° à la distension de la tunique vaginale à travers les éraillures de laquelle le liquide pourrait passer dans le tissu cellulaire ; 2° à ce que le liquide peut refluer sur les parois de la canule, et s’infiltrer entre les feuillets des enveloppes des testicules ; 3° le liquide restant dans le kyste pourrait encore, après l’ablation de la canule, s’infiltrer

‘1) Velpeau. JVouveaux éléments de médecine opératoire, 2° édit., t, LV, p. 274. | 48,

dans le tissu cellulaire des bourses ; 4° enfin l’inflammation phlegmoneuse peut marcher avec intensité du dedans vers le dehors et déterminer le sphacèle. Et pourquoi, quand on voit survenir des gangrènes après de simples mouchetures sur les membres œdématiés, n’en surviendrait-il pas après la ponction de l’hydrocèle ?

3e La piqüre du testicule n’est pas aussi grave qu’on pourrait le croire au premier abord ; rarement il survient un phlegmon de cet organe , qui en détermine la suppuration ; mais Gomme cet accident pourrait survenir, il faut toujours avoir grand soin d'éviter la lésion de l'organe. Pour cela on s’assurera de la position du testicule et on Piquera la tumeur, ainsi que nous l’avons dit, aussi loïn que possible. On devra aussi éviter d’employer la ponction lorsque la tumeur est peu volumineuse; il vaut mieux , ainsi que je l'ai vu foire deux fois à l’hôpital de la Charité, en 1843, par M. Gerdy, opérer l’hydrocèle par le séton.

Une douleur très vive, caractéristique, indique que le testicule a été blessé. Je pense que dans ce cas il faut toujours

s'abstenir de pousser une injection, de peur que l’inflam-

mation de cette glande ne soit suivie de sa destruction.

D'ailleurs il y a peu d’inconvénient à différer l'opération . ?

l'hydrocèle n'étant jamais une maladie qui compromette en quoi que ce soit la santé des malades.

4° L’emphysème du scrotum s’observe rarement à la suite de l'opération de lhydrocèle ; il ne présente aucune gravité. M. Velpeau (4) rapporte plusieurs exemples de cet accident; dans deux cas, la crépitation a versisté pendant quinze jours ; chez d’autres malades, la résolution ne s’est point faite : aussi faut-il se mettre en garde contre cette complication , qui rend douteuse l'efficacité des injections d'air dans la tunique vaginale. On évite facilement cet accident en purgeant complétement la seringue,

(1) Loc. cit,, p. 276,

Lorsque l’hydrocèle est compliquée d’altérations profondes de la tunique vaginale, la ponction suivie d'injection né peut amener la guérison : aussi faut-il avoir recours à un autre procédé, tel que l’incision, l’excision, etc. ; ce n’est pas ici le lieu de les décrire.

Je signalerai deux faits assez remarquables : l’un , que j'ai observé à l'hôpital de la Pitié dans le service de Sanson (4838), est celui d’un malade affecté d’une hydrocèle biloculaire chez lequel une seule ponction a suffi pour déterminer l’inflammation des deux sacs, et la résorption du liquide contenu dans le sac qui n’avait pas été percé. Ce malade a été complétement guéri par cette opération que je pourrais dire incomplète. L'autre malade que j'ai observé à l'hôpital de la Charité, dans le service de M. Gerdy, a été moins heureux : l’inflammation du côté droit, opéré de l'hydrocèle par la ponction et l'injection , a été suivie de la formation d’une hydrocèle du côté opposé. |

$ III. Ponctions exploratrices,

Les ponctions exploratrices sont des opérations qui sont faites dans le but de reconnaître la composition des tumeurs; c’est ainsi que l’on reconnaît que la tumeur renferme ou non un liquide; que l’on peut savoir si le liquide est du sang, du pus ou de la sérosité.

Cette opération est bien simple; elle se fait avec l'instrument que nous avons décrit plus haut, et .que nous avons désigné sous le nom de trocart explorateur. La peau

est tendue par le pouce et le doigt indicateur de la main

gauche, tandis que de la main droite, qui tient l’instrument comme une plume à écrire , on le fait pénétrer en le tournant sur son axe comme une aiguille à acupuncture. Lorsqu'on a pratiqué la ponction , on retire la lame du trocart, et le liquide , lorsque la tumeur en contient, s'écoule par la canule. in Le trocart explorateur ne doit pas toujours être em-

ployé, surtout quand on veut diagnostiquer la nature d’une tumeur que l’on soupçonne formée par un anévrisme ou bien par la hernie de quelque viscère ; on se sert alors d’une aiguille à acupuncture , que l’on enfonce de la même manière : le sang qui coulera sur les parois de l'aiguille indiquera la nature de la tumeur, la sortie des gaz de l'intestin fera connaître que cet organe a été ouvert. L’aiguille à acupuncture présentant moins de volume que le trocart explorateur, déplaçant comme lui les parties molles au lieu de les déchirer, il y aurait moins d’inconvénient à la plonger dans une dilatation artérielle, sans qu’il y ait lieu de craindre aucun accident redoutable. On se sert encore d’une aiguille à cataracte; mais celle-ci présente plus de volume que l’aiguille à acupuncture : elle peut être mise en usage lorsqu’on n’a pas lieu de redouter la lésion d’une tumeur anévrismale. Enfin lorsqu'on a constaté par les moyens appropriés la présence d’un liquide dans une tumeur, que les aiguilles ne lui ont pas donné issue, on peut employer le bistouri à lame étroite, ou la lancette, que l’on enfonce perpendiculairement à l’axe de la tumeur. On doit faire attention , si on veut empêcher l'air de pénétrer dans le foyer, à en fendre les parois très obliquement, afin qu’on puisse facilement détruire le parallélisme.

La ponction exploratrice est encore employée pour re-" connaître les affections cancéreuses des os, à travers lesquels on peut faire passer facilement une longue aiguille à à acupuncture.