DE LA PHLÉBOTOMIE

Les anciens pratiquaient la phlébotomie sur toutes les veines du corps, pourvu toutefois qu’elles fussent superficielles, et d’un calibre assez grand pour donner une quan- . tité notable de sang : ainsi ils saignaient la veine préparate, Ja veine femporale, la veine ranine, etc.; mais aujourd'huile nombre des vaisseaux sur lesquels on pratique la phlébotomie est beaucoup plus restreint: on ne saigne plus que les veines du pli du bras, les veines de la partie inférieure de la jambe, les veines jugulaires externes. Les diverses opérations sont désignées sous les noms de saignée du bras , saignée du pied, saignée du cou ou de la jugulaire. On saigne encore les veines du dos de la main au poignet, la céphalique à l'épaule, entre le muscle grand pectoral et le deltoïde ; mais ces saignées ne sont pratiquées que comme complémentaires de celle du pli du bras , quand

celle-ci présente trop de difficulté. |

Quelle que soit la veine que l’on choisisse, quand on veut pratiquer une saignée , il faut toujours établir une ligature entre le point qui doit être piqué et le cœur, de telle sorte que la ligature sera tantôt au-dessus, tantôt audessous du point où on veut ouvrir la veine. Cette ligature est faite dans un double but : 4° d’accumuler le sang dans la veine que l’on veut saigner, afin de la rendre plus apparente et plus résistante ; 2° de forcer le sang à s'échapper par l'incision, en l’empéchant de continuer son trajet vers le cœur. On conçoit très bien , d’après ces indications , que la ligature doit être assez serrée pour apporter un obstacle suffisant au cours du sang ; mais que, d’un autre côté, il faut faire attention à ne pas trop comprimer, car on arrêterait la marche du sang artériel; par conséquent , la circulation

étant arrêtée , le sang ne coulera plus dès que les veines eg vidées.

A quel instant de la journée doit-on pratiquer la saignée? Quand c'est une saignée de précaution, on peut choisir le matin ou le soir. Le matin est préférable, car le malade n’est pas fatigué par ses travaux de la journée ; le malade ne doit pas non plus avoir mangé depuis trois ou quatre heures au moins, ni prendre de nourriture qu’une heure après l'opération. Mais dans les affections aiguës la saignée peut être faite indifféremment à toute heure du jour; quelquefois même la saignée est tellement urgente qu'il faut la pratiquer quand bien même le malade aurait imnangé depuis peu de temps.

Les veines sous-culanées, surtout celles du membre abdominal , contiennent bien moins de sang le matin lorsque le malade est resté au lit; la saignée est dais ce cas plus difficile : il faut donc, s’il est possible, faire prendre au malade un peu d'exercice qui, par la contraction musculaire, fera passer dans les veines sous-cutanées le sang qui aurait coulé dans les veines profondes. |

La quantité de sang que l’on doit tirer varie depuis 425 grammes jusqu’à 2 kilogrammes, selon la nature de l'affection , l’état du sujet , etc. |

a. Préparatifs. — Pour pratiquer la saignée, on doit se procurer des lancettes, des bandes : l'une qui sert de lioature, dite bande à saignée , l'autre. pour le bandage de la plaie , des compresses, de l’eau tiède et de l’eau fraîche ,, un vase pour recevoir le sang, un drap en alèze ou une serviette pour garantir le lit ou les vêtements; enfin un stylet, des pinces àdisséquer, des ciseaux. Si la lumière du jour est insuffisante , il faut avoir une pans ou une chandelle allumée. |

10 La lancette est un petit instrument composé dé deux parties : la lame et la châsse; la lame est en acier bien trempé, pointue, tranchante des deux côtés et parfai-

tement polie. La châsse se compose de deux lames d’écaille , de corne ou de nacre, plus longues que la lame , et fixées, ainsi que celle-ci, au talon de la lancette sur un axe , de telle sorte que l’on peut facilement découvrir et recouvrir à volonté la lame de la lancette, en faisant rouler les valves de la châsse autour de cet axe.

On se sert de trois espèces de lancettes. L'une largert ne diminuant que vers la pointe : c’est la lancette à grain d'orge. Les commençants doivent se servir de cette lan-.

cette de préférence, car on fait le plus souvent une ouverture suffisante en la plongeant dans la veine.

D'autres fois la Jancette est moins large et va en diminuant de sa partie moyenne vers le sommet : c’est la Zancelte à grain d'avoine ; elle est préférable quand les veines sont profondes. Quand on fait usage de cette lancette, il faut pratiquer la saignée en deux temps : le premier temps , la ponction ; le second temps, l'élévation. Dans ce second temps on élargit l'ouverture de la veine. La troisième espèce de lancette est la lancette à langue de serpent; elle est beaucoup plus étroite que les deux autres : la lame de la lancette va en diminuant de la den au sommet ; elle est peu employée,

On se sert quelquefois pour l’artériotomie d’une lancette dite à abcès ; elle est beaucoup plus grosse que les lancettes ordinaires.

Les lancettes sont conservées dans un petit étui de métal ou d’ébène que l’on appelle lancetier.

2 La ligature est une bande de drap rouge longue de 1 mètre 50 centimètres à 2 mètres environ, large de deux travers de doigt , souple, assez ferme. Cette bande est fort

Commode pour arrêter la circulation veineuse: mais à Cause de sa couleur, elle peut effrayer le tnalade, lui causer du dégoût ; elle pourrait peut-être transmettre quelques maladies contagieuses, surtout si le chirurgien est peu attentif ou peu soigneux. Mais comme un ruban de fil,

une autre bande la remplace facilement , on peut la considérer comme superflue.

30 Le vase destiné à recevoir le sang est une petite écuelle en étain ou en argent à une oreille, d’une contenance de 125 grammes, qui a reçu le nom de palette. Ge vase est maintenant peu employé; une cuvette ordinaire suffit au chirurgien qui a l'habitude de la saignée. On se sert dans les hôpitaux d’un vase en étain assez grand pour contenir 500 grammes de sang et gradué par des lignes circulaires , de sorte que , quelle que soit la quantité de sang qu'on veuille tirer , on peut toujours l'avoir exactement. Quelquefois on ne peut obtenir de sang qu’en plaçant le membre dans l’eau tiède. Nous reviendrons sur ce sujet ue nous décrirons la saignée du pied. |

ho Les compresses sont au nombre de deux : l’une sert à essuyer les environs de la plaie ; l’autre, plus petite, triangulaire , de linge fin plié en quatre doubles, est destinée à recouvrir la blessure. Il est bon de la mouiller avec de l’eau fraîche avant de l'appliquer sur la plaie.

5° La seconde bande sert à fixer la petite compresse; sa longueur variera avec le volume du membre ou de la partie du corps sur laquelle on fait la saignée. On la fixe tantôt avec une épingle, ou bien en nouant les deux chefs.

6° L’alèze ou les serviettes destinées à garantir le lit ou les vêtements des malades ne présentent rien de particulier ; ilest bon toutefois de placer au-dessous une toile cirée, si on suppose que l’on ne puisse diriger convenablement le bras du malade, surtout quand il a du délire. On se sert dans quelques hôpitaux d’un drap rouge ou brun qui est bientôt souillé de sang, qui effraie le malade et dégoûte le chirurgien.

7° Les autres instruments dont nous avons parlé plus haut ne sont utiles que dans des cas tout-à-fait exceptionnels, c'est-à-dire lorsque quelque complication vient empêcher la marche régulière de la saignée. Nous dirons plus

loin dans quelles circonstances ils deviennent nécessaires.

Quant à la position du malade, il en sera question lorsque nous traiterons des différentes saignées en particulier: car elle doit nécessairement varier avec les diverses saignées que l’on veut pratiquer. F FPDF «

Lorsque l’on veut faire l'ouverture d’une veine, il faut ouvrir sa lancette, c’est-à-dire placer les deux valves de la châsse d’un côté, la lame de l’autre, de telle sorte que celle-ci fasse avec la châsse un angle variable selon la veine que l'on veut saigner, ou plutôt selon la manière dont on veut ouvrir la veine.

b. Opération. — La veine doit être préalablement fixée en haut par le bandage circulaire, en bas par le pouce d'une des deux mains. Il faut éviter dans cette manœuvre de tendre trop fortement la peau, qui, en revenant sur elle-même, détruirait le parallélisme. De l’autre main on saisit la lancette par son talon entre le pouce et l'indicateur ; et se servant des autres doigts comme point d’appui, on enfonce doucement la lancette jusque dans le vaisseau, puis on la retire, tantôt sans agrandir la plaie, tantôt on agrandit l’ouverture en retirant l'instrument.

Revenons sur chacun des temps de cette opération.

La lancette doit être portée tantôt perpendiculairement sur le vaisseau ; d’autres fois on la porte parallèlement aux tissus dans la crainte de blesser les organes placés audessous de la veine. Ce temps constitne la ponction.

Lorsque la veine est profonde , qu’elle n’est point en rapport avec-des tissus qu’il importe de ménager , il faut l’enfoncér perpendiculairement : la même chose doit être faite quand on craint de voir rouler la veine en avant de l’instrument ; quand au contraire la veine est très volumineuse j très superficielle , il n’y a pas d’inconvénient à faire l’incision un peu oblique; par ce procédé on a l'avantage de faire l’incision de la peau un peu plus large que celle de la veine, :

Lorsque la veine est très profonde, qu’on ne la voit pas, qu’on ne peut que la sentir avec le doigt, il est prudent de marquer avec l’ongle le point où lon veut piquer. On enfonce ensuite doucement la lancette, et on sait que la veine est ouverte, d’abord à une sensation particulière qui nes’acquiert que par la pratique, ensuite à la présence de

deux gouttelettes de sang sur les deux faces de la lancette.

Lorsque la veine est ouverte, on retire l’instrüument en faisant exécuter à la lame un mouvement de bascule, de telle sorte que la pointe soit portée en haut et le talon en bas; c'est ce temps qui est appelé temps d’élévation. Il faut faire attention à ne pas élever sa lancette trop brusquement, mais bien couper en sciant. L’incision est plus facile, plusnette , moins douloureuse pour le malade.

L’élévation n’est pas toujours nécessaire; elle est inutile quand on saigne une grosse veine superficielle avec une lancette à grain d'orge. Du reste, le chirurgien apprendra beaucoup mieux par la pratique ce qu’il convient de faire dans les diverses circonstances.

Les ouvertures des veines peuvent être en long. , en travers ou obliques. On a conseillé de saigner en long les veines volumineuses, obliquement Jes veines d’un moyen calibre, en travers les petites veines et les veines profondes. Mais ces règles me paraissent complétement inutiles ; les incisions longitudinales que l’on fait pour permettre au sang de s'arrêter plus facilement dans les gros vaisseaux me paraissent d’une importance médiocre. Les incisions obliques sont infiniment plus commodes et conviennent parfaitement à tous les cas, surtout au pl du bras; elles ont l'avantage d’être parallèles aux filets nerveux, si, un peu obliques à la direction des vaisseaux, elles sont parallèles à l’axe du bras.

La largeur de l’incision que l’on fait à la veine varie avec lé volume des vaisseaux. Plus large pour une veine volumi-

* neuse , elle doit dans tous les cas l'être assez pour que le sang coule avec une rapidité suffisante; car une saignée

trop longue ennuie le malade , et ne produit pas toujours un effet satisfaisant.

Il arrive cependant que l'ouverture doit être plus ou moins large selon les indications : ainsi, quand on veut déterminer une syncope , il faut faire une large incision, le malade perdant d'autant plus facilement connaissance qu’il sort à la fois une plus grande quantité de sang ; par contre, on pratiquera une incision plus petite quand on PEURRe l’éviter.

L'incision de la peau doit être plus large que l’ouverture faite à la veine, afin de faciliter l'écoulement du sang au-dehors et d'éviter un trumbus, afin de rendre moins facile la destruction du parallélisme par suite des mouvements du bras du malade.

Lorsque l’incision est terminée, le sang coule le plus souvent par jet; quelquefois il coule en nappe, c’est ce que l’on appelle couler en bavant. Ce dernier état est le plus souvent normal pour quelques saignées : au pied , au cou, par exemple ; mais pour la saignée du bras, l'écoulement du sang . doit être par jet ; le contraire arrive quelquefois. Nous dirons en décrivant la saignée du bras quelles sont les causes de cette particularité et quels sont les moyens d’y remédier. Le sang est reçu dans un vase dont nous avons parlé plus haut.

c. Pansement. — Quand on a obtenu la quantité de sang voulue, on arrête la saignée ; pour cela on défait la ligature qui empêchait le sang de circuler dans les veines, on détruit le parallélisme en déplaçant la peau. I faut avoir soin de tirer la peau de manière à rapprocher les bords de la plaie ; on y arrive facilement en faisant les tractions dans le sens de la division. Il est le plus souvent inutile d’appliquer son doigt sur l’incision, comme on le CoHSeIe généralement.

On nettoie ensuite les parties que le sang a tachées , en ayant soin de ne pas frotter les bords de la plaie, qui pour-

raient être irrités. On applique la petite compresse mouillée dont nous avons parlé plus haut, puis un bandage contentif approprié à la région qui a été saignée.

Nous allons maintenant décrire les modifications que nécessitent les saignées du bras, du pied, du cou.

$ I. De Ja saignée du bras.

La saignée du bras est celle que l’on pratique le plus souvent; les autres, au contraire , sont d’un usage bien moins fréquent.

Avant de décrire la saignée du bras, je crois qu'il est bon de donner quelques notions succinctes sur les veines du pli du bras , ainsi que sur les rapports des vaisseaux avec les organes qui les environnent.

( Pli du bras du côté droit.)

Explication de la figure.

À. Veine médiane basilique ouverte seulement à la partie supérieure et interne au-dessus du point d’entre-croisement avec l'artère humérale.

B. Veine médiane céphalique. On voit plusieurs incisions sur toute Ja longueur de son trajet.

C. Veine médiane. | D. Veine radiale, qui, réunie à la médiane céphalique, prend le . nom de veine céphalique. On trouve une ircision vers sa parlie supérieure ; au niveau de lincision le nerf musculo-cutané est encore sous-aponévrotique.

E. Veine cubitale; commencement de la basilique. | F. Ligature convenablement placée pour les ouvertures les plus élevées. Trop haute pour les incisions inférieures. G. Lancette. Toutes les incisions sont obliques. H. Main gauche de l'opérateur.

a. Veines du pli du bras. — Cinq veines peuvent être saignées au pli du bras; ce sont :

1° La veine céphalique, située sur la saillie musculaire externe , au niveau de l'articulation huméro-cubitale , sur le côté externe et un peu postérieur de l’avant-bras, recoit, en passant sur le muscle long supinateur, la médiane céphalique'; elle est en rapport avec le nerf musculo-cutané, dont elle est séparée au bras par l’aponévrose brachiale, mais qui se trouve sus-aponévrotique au pli du bras. Elle est située dans toute sa longueur entre l’aponévrose et le fascia superficialis. Cette veine est entourée d’un assez grand nombre de filets nerveux.

2° La veine basilique est placée en avant de l’épitrochlée et en dedans du biceps. Elle est en rapport avec le nerf cutané interne, qui est toujours placé en dedans.

3° La veine médiane , située sur la partie antérieure de l'avant-bras, déviée tantôt à droite, tantôt à gauche, se divise, un peu avant d'arriver au pli du bras, en trois branches : une qui marche d’avant en arrière, c’est celle qui fait communiquer les veines superficielles avec les veines profondes; les deux autres vont en divergeant se jeter, l’une en dehors dans la veine céphalique, l’autre en dedans dans la veine basilique.

L° La médiane céphalique, branche externe de bifurcation de la médiane, va se jeter dans la céphalique après un

trajet de 5 ou 6 centimètres environ; cette veine est entourée de quelques filets nerveux. |

5° La médiane basilique, branche interne de bifurcation de la veine médiane, croise très obliquement artère brachiale, dont elle n’est séparée que par l’aponévrose antibrachiale et l'expansion aponévrotique du bras, croise encore le tendon du même muscle , et va se jeter dans la veine basilique un peu au-dessus de l'articulation du coude. Cette veine est en général la plus volumineuse et la plus apparente du pli du bras.

D'après ces dispositions anatomiques, qui sont extrèmement variables chez les différents sujets, nous voyons que toutes les veines sont plus ou moins entourées de filets nerveux. Mais il est un rapport que présente la médiane basilique qu’il ne faut jamais oublier ; elle croise très obliquement l'artère humérale : aussi ne faut-il jamais la Saigner, à moins qu'elle ne soit assez éloignée de l'artère pour que lon puisse porter la lancette sans danger, lorsqu’elle forme avec elle, par exemple, un angle qui sc rapproche de l'angle droit; mais toutes les fois que ces vaisseaux sont parallèles, qu’ils se croisent très obliquement , la saignée doit être considérée comme impraticable; et s’il n° y avait pas d'autre vaisseau apparent, il vaudrait mieux ne pas pratiquer la saignée. En effet, quelle que soit l'habileté du chirurgien, il n’est jamais sûr de ne pas ouvrir l'artère; car le plus léger mouvement du malade peut changer la direction de la pointe de la lancette, le malade peur précipiter son bras sur la pointe de l'instrument. Et qu’en

résulterait-il? un anévrisme; et c’est sans contredit l’accident le plus grave qui puisse accompagner immédiatement la saignée.

Je ne sais pourquoi M. Lisfranc (1) préfère la saignée de la veine médiane basilique à la saignée de la basilique.

(1) Clinique chirurgicale de la Pitié, t. 1, p.263.

Il craint de blesser les filets du nerf cutané interne, et il dit, quelques lignes plus loin, que la lésion du nerf médian est à craindre quand on saigne la médiane basilique en dedans de l'artère; mais, ajoute-t-il, «sa lésion produirait des accidents moins graves que celle de l'artère. » Pourquoi donc courir les chances de blesser une artère sur la médiane basilique, de blesser le nerf médian, où la lésion est certainement beaucoup plus grave que celle du nerf cutané interne ?

En résumé, toutes les veines du pli du bras, à l'exception de la médiane basilique, peuvent être saignées. Il est impossible d'éviter les nombreux filets nerveux qui accompagnent les veines. Il faut choisir la veine la plus. superficielle, la plus apparente, et celle qu’on suppose devoir moins rouler sous l’instrument, La saignée de la médiane céphalique ; quand elle est possible, doit être cependant préférée à toutes les autres. En effet, cette veine se trouve toujours sur la face antérieure du bras: par conséquent, la saignée est beaucoup plus commode. M. Lisfranc préfère la saignée de cette veine au-dessus de la partie moyenne du tendon du biceps ; il dit n’avoir jamais trouvé de nerf en ce point. Le même auteur craint, pour la saignée de la veine médiane , la lésion de l'artère radiale, qui, chez les sujets maigres, n’en est séparée, entre le rond pronateur et le long supinateur, que par l’aponévrose antibrachiale. L'artère m'a toujours paru trop profonde pour que sa lésion soit à craindre. Cependant il faut tenir compte de cet avertissement, car dans toute saignée on évitera un point où une artère pourrait être blessée.

b. Position du malade. — La position à donner au malade n’est pas sans avoir quelque importance. Le malade : peut être saigné debout si l’on veut obtenir une syncope. Si on fait une saignée de précaution, le malade peut être assis ; mais s’il est sujet à tomber en défaillance, il vaut mieux le saigner couché, soit assis sur son lit, soit couché

du côté opposé à celui qu’on veut saigncr. Si le malade est alité, il va sans dire qu’il doit être saigné dans la dernière position.

e. Opération. — Lorsqu'on veut pratiquer une saignée du bras, il faut d’abord chercher la position de l'artère humérale ; quand on l’a bien constatée, on cherche sur la face antérieure de l’avant-bras s’il n’existerait pas d’anomalies. On a signalé fort souvent, et j'ai eu occasion de voir plusieurs fois des divisions. prématurées de l'artère, de telle sorte qu’il peut exister à l’avant-bras deux artères d’un calibre assez considérable pour que leur lésion soit à craindre. Cela fait, on choisitla veine que l’on veut saigner; bien entendu , il faut rejeter les veines qui sont en rapport avec les artères. Souvent les veines sont peu apparentes ; une légère constriction sur la partie antérieure de l'avant-bras , que l’on embrasse dans l’arcade que forment le pouce et l'indicateur, suffit assez souvent pour rendre les veines plus visibles ; dans le cas contraire , il faut faire une constriction circulaire complète. Mais avant de l’appliquer on doit toujours s'assurer de la position de l’artère, dont les pulsations pourraient être arrêtées par l'application de la bande; et on fera d'autant plus d'attention à ce précepte , que l'artère qui naît de la division prématurée de l’'humérale est le plus souvent très superficielle.

Il arrive quelquefois que les veines sont tellement petites ou si peu apparentes , surtout chez les femmes qui sont très grasses, qu'on ne peut les apercevoir; dans certaines circonstances on les sent sous le doigt. Ces veines peuvent être facilement saignées; elles roulent peu , et sont en général d’un calibre assez considérable. J'ai déjà dit qu’il était bon de marquer avec l’ongle le lieu où on veut

* porter la pointe de sa lancette, quand on craint de piquer à côté de la veine. | Enfin quelquefois les veines ne peuvent être ni vues ni

senties. M. Lisfranc (1) conseille de laisser la ligature appli quée pendant une demi-heure ou une heure, et de faire pendant ce temps contracter au malade les muscles de l'avantbras. On conseille encore de plonger le bras du malade dans l'eau chaude. Mais, comme le fait parfaitement remarquer M. Lisfranc, l’action de ce bain a souvent « l'inconvénient de » rougir la peau, de la tuméfier, ainsi que le tissu cellu- » aire sous-jacent , et de masquer davantage les vaisseaux. »

Lorsqu'on fait choix d’une veine, on appliquera une bande circulaire pour arrêter le cours du sang. Nous avons vu. plus haut quelles étaient les règles qui devaient guider dans l’application du bandage; la ligature doit être faite à un ou deux travers de doigt au plus au-dessus du point où on veut piquer la veine. Si on l’appliquait trop haut, on ne remplirait pas une condition indispensable, on n’empêcherait pas la veine de rouler; au contraire, en plaçant la ligature très près , on fixe la veine beaucoup plus solidement.

Si les veines ne sont pas très apparentes , il faut exercer avec le dos de la main quelques légères frictions sur la face antérieure de l’avant-bras. 14) |

Lorsque la veine est devenue apparente, si on veut Ssaigner le bras droit, on le saisit avec la main gauche, on le place entre le coude et la poitrine; on prend ensuite l’avantbras avec la main droite ; puis, avec le pouce de la main gauche , on fixe la veine à sa partie inférieure, toujours à 4 ou 2 centimètres du point où on veut pratiquer la saignée. Il ne faut tendre la peau que médiocrement; nous avons dit plus haut pour quelle raison. On procède alors de la main droite à l'ouverture de la veine de dedans en dehors , de la même manière qu’il a été dit plus haut.

Lorsque l’on veut saigner le bras gauche , il faut tenir la lancette de la main gauche. Le chirurgien doit être ambi-

(1) Loc. cit., page 264.

SAIGNÉE. 267 dextre ; cependant, quand il ne sera pas sûr de lui, il pourra saigner le bras gauche de la main droite ; mais alors il devra faire l’incision de dehors en dedans, ce qui est beaucoup moins commode. Nous avons déjà vu que le sang pouvait couler en jet ou en bavant. Cette irrégularité mérite plus d'attention qu'on ne pense. En effet, le sang sortant par jet coule beaucoup plus rapidement , le malade est beaucoup moins fatigué , la saignée durant moins longtemps ; d’un autre côté, les caractères que l’on tire du sang dans les divers maladies, l'existence d’une couenne inflammatoire , sont beaucoup plus tranchés quand la saignée s’est faite par jet.

Lorsque la veine est ouverte, de la main qui tenait la lancette on soutient le bras que l’on vient de saigner, et on fait contracter les muscles de l’avant-bras, en engageant le malade à tourner entre ses doigts une bande roulée, soit un lancetier, soit seulement un étui; par ce moyen le sang sort avec plus de rapidité.

Il arrive quelquefois que le sang coule en bavant parce que le parallélisme n’est pas exact ; alors il faut tirer légèrement la peau, afin de le rétablir ; mais on ne le fera qu'avec de grandes précautions, car la pression et les

tiraillements peuvent, surtout chez les femmes à peau fine, causer des ecchymoses.

Il ne faut pas non plus exercer de friction sur la face antérieure de l’avant-bras, afin d'accélérer le cours du sang; car on s'expose à détruire le parallélisme, ce qui doit avant tout être évité.

d. Pansement. — Quand on a tiré la quantité de sang suffisante, on arrête la saignée comme nous l'avons déjà dit plus haut, et on maintient fixée la petite compresse par un bandage en 8 de chiffre qui vient sur la partie antérieure de l’avant-bras , en avant de la saignée (voy. Bandage croisé du coude). M. Piorry conseille, afin de prévenir les hémorrhagies , de serrer fortement la ligature inférieure ; et de

laisser, au contraire, la supérieure plus lâche. On met l’'avant-bras du malade dans la demi-flexion, appuyé sur la partie supérieure de l’abdomen jusqu'à ce qu'on suppose que la plaie doive être réunie. Di Lorsque la maladie pour laquelle on pratique la saignée exige que celle-ci soit faite deux fois dans la même journée , la même ouverture peut suffire pour les deux saignées. Pour cela on met entre les lèvres de la plaie un peu de suif, ou tout autre corps gras, afin de les empêcher de se réunir ; puis on panse comme à l'ordinaire ; et quand on veut renouveler la saignée, on applique la ligature comme quand on veut pratiquer cette opération pour la première fois ; on fait gonfler les veines en frictionnant légèrement la face antérieure de l’avant-bras , le pouce de l’autre main étant appuyé sur l'ouverture ; quand les veines sont distendues par le sang, on retire le pouce et on écarte les bords de la plaie, le sang s’échappe en jaillissant. Lorsque ces moyens ne suffisent pas, quelques chirurgiens introduisent entre les lèvres de la plaie l'extrémité d’un stylet boutonné. Il faut en général être très avare de ce procédé; car, outre que les lèvres de la plaie ne peuvent plus se réunir par première intention , par conséquent doivent suppurer pour guérir , la veine peut participer à cette inflammation, et la phlébite , accident si redoutable à là suite des saignées, avoir beaucoup plus de chauces pour se produire ; et ces craintes devront être d'autant plus grandes qu’on aura employé un moyen plus violent pour faire sortir le sang : aussi faut-il bien se garder d'introduire un stylet dans la plaie, comme nous l’avons dit plus haut; il vaut mieux saigner une autre veine, soit au même bras, soit au bras du côté opposé. | On ne doit user de ce moyen que. quand les veines sont peu apparentes, et qu’on ne peut les ouvrir qu'après de nombreuses recherches, et lorsqu'il n’y a qu’une seule veine que l’on puisse saigner. Mais, je ne saurais trop le répéter, ce procédé peut être dangereux ; il vaut mieux prati-

quer da saignée au poignet, et même à la main. Dans tous les cas, on doit le préférer à la saignée de la médiane basilique placée en avant de l'artère humérale.