CHAPITRE IL

Abcès.

On donne le nom d’abcès à un épanchementde pus dans une cavité contre-nature.

Lorsque l’abcès succède à une inflammation aiguë, on lui donne le nom d’abcès phlegmoneux ou d’ aboès chaud ; s’il succède à une inflammation chronique, ou s’il s’est de veloppé sans travail inflammatoire manileste, on l'appelle abcès froid ou symptomatique; si l’abcès est formé par une lésion des os, et que son siége soit loin de l'organe primiti-

vementÎésé , on lui donne le nom d’abcès par congestion ; enfin , les abcès métastatiques sont ceux qui se développent dans les organes à la suite de l’infection purulente.

Nous ne décrirons ici que les abcès phlegmoneux et les abcès froids ; nous ne parlerons dans les abcès par congestion que de l’abcès lui-même, sans nous occuper des lésions qui en sont le point de départ. Quant aux abcès métastatiques, il n’en sera pas question, leur description sortant toutà-fait du cadre que je me suis tracé.

$ I. Abcès chauds.

La description des abcès phlegmoneux devrait nécessairement arriver après le phlegmon, car ce ne sont que des phlegmons arrivés à leur période de suppuration. Nous avons vu que lorsque le phlegmon commençait à suppurer, on trouvait dans les mailles du tissu cellulaire de petites masses purulentes ; peu à peu les brides celluleuses se brisent par l'accumulation du pus et les progrès de l’inflammation ; le-pus se réunit au foyer ; c’est à ce foyer qu’on a donné le nom d’abcès.

Anatomie pathologique. — Nous ne pouvons décrire que succinctement l'anatomie pathologique des abcès ; cette description nous entraînerait trop loin. D’ailleurs, les théo- ries de la formation du pus ne pourraient pas trouver place dans ce manuel; nous nous contenterons de signaler les faits les plus importants.

Le pus est d’un jaune verdâtre, épais, crémeux ; c'est ce pus qu’on appelle pus ph ne pus de us nature ; il diffère essentiellement du pus des abcès froids dont nous allons parler tout-à-l’heure.

La cavité du foyer purulent est tapissée à moins que la marche de la maladie n’eût été très rapide, d’une membrane de nouvelle formation, qui le circonscrit parfaitement ; cette membrane a recu le nom de membrane pyogénique. C’est elle, en effet, qui sécrète le pus ;

ABCÈS. 325 elle présente une surface interne en contact avec la matière purulente, couverte de bourgeons charnus tout-à-fait semblables à ceux qu’on trouve à la surface des plaies qui marchent vers là cicatrisation. Cette membrane semble formée par le refoulement du tissu cellulaire de la région, se prolonge autour des nerfs et des vaisseaux qui traversent le foyer, et les protège contre l’action du pus : aussi est-il rare que ces organes soient altérés. Il faut bien se garder, lorsqu'on ouvre un abcès, de détruire ces prolongements vasculaires et nerveux qui vont nourrir la peau qui forme une des parois du foyer. Les abcès, en s’agrandissant, ont toujours de la tendance à se porter vers l’extérieur ; mais il ne faut pas croire que le pus se fasse constamment jour vers les téguments, il gagne aussi en profondeur ; et s’il a plus de tendance à s'ouvrir sur la peau et sur les téguments, c'est parce que vers ceux-ci il trouve une résistance moins grande.

La peau ou la membrane muqueuse à travers laquelle le pus doit trouver jour s’amincit plutôt par une absorption des couches qui la composent que par la distension que lui fait éprouver l'accumulation du pus ; le foyer devient plus saillant à l'extérieur, et la peau est bientôt tellement mince qu’elle est tout-à-fait transparente et qu’on aperçoit très facilement le pus à travers.

Action des abcès sur les parties qui les environnent. — Lorsqu'un abcès marche lentement, les parties qui l’avoisinent , et surtout les membranes fibreuses, résistent à son action ; mais lorsque sa marche est rapide, celles-cine tardent pas à être détruites par les progrès du mal. C’est ainsi que l’on voit des abcès froids rester pendant longtemps renfermés dans un foyer, sans qu’on puisse voir le pus fuser au loin, tandis que des abcès à marche très aiguë décollent très rapidement les aponévroses, le périoste lui-même, et causent des accidents que l’on prévient facilement en donnant une large issue à la suppuration.

L'action des abcès sur les membranes séreuses est importante à étudier : lorsque la maladie marche lentement , le tissu cellulaire sous-séreux s’épaissit, devient dur, résistant , et apporte une digue que le foyer ne peut franchir. Si elle marche rapidement, au contraire, la séreuse pariétale s'enflamme, contracte avec le feuillet viscéral des adhérences qui oblitèrent sa cavité; de cette manière le pus, dans le cas où le foyer s’ouvrirait à l’intérieur , ne peut pénétrer dans la cavité séreuse. C'est ainsi que des : abcès des parois thoraciques se sont ouverts dans les bronches , etc. ; mais la terminaison n’est pas toujours aussi favorable, car tout le monde saït que le fils de J.-L. Petit est mort d’un abcès de l’aisselle qui s’était ouvert dans les plèvres. Dans ces cas, si un épanchement se développe dans la cavité de la séreuse, les deux feuillets ne peuvent plus contracter d’adhérence, et le pus fuse dans la cavité : aussi faut-il ouvrir de bonne heure les foyers purulents qui se développent dans les parois du thorax ou de l’abdomen ‘crainte d’avoir à déplorer un accident qui entraîne presque toujours la perte du malade.

L'action du pus sur les os peut, dans certaines circonstances , déterminer leur mortification ; mais c’est dans les cas où le périoste serait décollé que cette complication serait à redouter. Les vaisseaux qui traversent les foyers purulents ne paraissent pas éprouver d’altération par le contact du-pus ; cependant M. Breschet a signalé un cas dans lequel une artère en contact avec le pus avait été ramollie. fÈ | |

Le pus qui sort d’un abcès et qui est en contact avec les téguments détermine toujours une rougeur érysipélateuse qu'il faut prévoir par des soins de propreté; car non seu- Jement elle peut être le point de départ d’un érysipèle , complication toujours fâcheuse des plaies , et en irritant les bords de la solution de continuité, cette inflammation peut retarder la cicatrisation.

Diagnostic.—Le diagnostic des abcès est d’une grande importance; car cette maladie est très fréquente, et des erreurs pourraient être fort préjudiciables au malade.

La fluctuation est le signe à l’aide duquel on peut toujours reconnaître un abcès; très facile à percevoir, lorsque les abcès sont superficiels ; dans les abcès profonds, elle présente au contraire de grandes difficultés. Nous allons exposer les moyens de la sentir, et nous signalerons les causes d'erreurs contre lesquelles le chirurgien devra se mettre en garde.

Lorsqu'un foyer purulent est très étendu, que ses parois sont minces , il est facile, en appliquant une des mains sur une des parois du foyer, en donnant de l'autre main un coup , ainsi que nous l'avons dit en parlant de la paracentèse, de sentir un flot de liquide ; mais rarement les abcès sont assez étendus pour qu'il soit possible d’user de ce moyen; il faut employer un procédé à peu près analogue, mais beaucoup plus minutieux.

On applique une main sur un des côtés de la tumeur , tandis que de l’autre main, appliquée sur l’autre côté , on dirige le liquide vers la première; les doigts éprouvent alors un soulèvement graduel dû à la pression du liquide sur la paroi interne du foyer. C’est à cette sensation qu'on a donné le nom de fluctuation. Avec un peu d'habitude, ce signe est facile à percevoir; mais il faut se mettre en garde contre une sensation analogue qui pourrait être causée par le déplacement des parties molles : c’est ainsi qu'il faut presser alternativement des deux côtés ; qu'il faut, lorsque l’on veut diagnostiquer un abcès situé dans l'épaisseur d’un membre, chercher, ainsi que le conseille M. Nélaton , la fluctuation parallèlement à l'axe du membre, afin de ne pas être trompé par le déplacement des masses musculaires ; qu’il faut placer les deux mains à la plus grande distance possible, afin de déplacer une plus grande quantité de liquide et de reconnaître autant que possible

l'étendue du foyer. Lorsque la fluctuation à fait reconnaître la présence d’un liquide dans la tumeur, on cherchera, à l'aide des signes commémoratifs , sur lesquels nous allons revenir tout-à-l’heure, s’il n’y aurait pas lieu de soupçonner une autre affection ; car des kystes, des lipomes peuvent souvent donner la sensation de la fluctuation.

Lorsque les abcès présentent un trop petit volume pour qu'il soit possible de placer même un doigt sur un des côtés de la tumeur et un doigt sur l’autre, on exercera sur le sommet une légère pression, de manière à appliquer la paroï antérieure sur la partie profonde : le doigt se trouve alors repoussé par le liquide, qui tend à. reprendre sa place ; le chirurgien éprouve une sensation qui lui fait reconnaître la présence du pus. C’est cette sensation qui a été désignée par M. Lisfranc sous le nom de choc en retour. Il faudrait agir de la même manière si le foyer purulent était trop profondément situé pour qu il fût impossible d'y porter les deux mains. C’est ainsi qu’on reconnaîtrait les abcès dans le vagin, les amygdales, etc.

Il arrive quelquefois que le foyer purulent se trouve séparé des téguments par une épaisseur très considérabe de parties molles. Dans ces cas , la fluctuation est très difficile à sentir, quelquefois même impossible. Il faut alors redoubler d'attention. Si cependant on ne pouvait la percevoir, on pourrait , où bien faire une ponction exploratrice, ainsi que nous Favons vu page 221, ou bien pratiquer une incision qui traverserait la peau, le tissu cellulaire sous-cutané , l’aponévrose d’enveloppe , au-dessous de laquelle il serait souvent facile de sentir la fluctuation ; d’aileurs cette incision, bien qu’elle ne pénètre pas jusque sur les parois du AE est souvent suffisante pour donner passage au pus. On s’aiderait encore des signes commémoratifs; on s’informerait de la manière dont Ja maladie a débuté , de sa marche ; on saurait si le malade a éprouvé des frissons irréguliers; enfin, la sensation d’élan-