Die

cement dans une tumeur qui s'est développée rapidement dans une partie où on est en droit de supposer un phlegmon, mettra facilement le chirurgien sur la voie.

Une tumeur encéphaloïde peut être fluctuante, lancinante, mais elle marche lentement ; elle ne débute pas, comme les abcès, par des symptômes inflammatoires. La marche d’un anévrysme, pris si malheureusement quelquefois pour des abcès, est toute différente ; d’ailleurs les” battements isochrones aux battements du cœur pourront facilement guider le chirurgien la plupart du temps; à la vérité, ilexiste des cas d’une difficulté telle qu'il est presque impossible d'arriver à un diagnostic certain ; on devra examiner le malade plusieurs fois, de différentes manières, dans un nombre de positions aussi grand que possible , et rarement on aura à déplorer une erreur.

Causes. — Les causes des abcès sont absolument les mêmes que celles du phlegmon: aussi je ne crois pas devoir y revenir; je signalerai seulement une variété d'abcès qu’on remarque à la suite de certaines fièvres graves, et qui ont été désignés sous le nom d’abcès critiques.

Pronostic. — Le pronostic des abcès varie avec leur siége, plus graves lorsqu'ils sont plus profonds ou qu’ils occupent des parties plus importantes , plus graves encore lorsqu'ils sont plus étendus que lorsqu'ils le sont moins, La constitution des individus, les complications dont ils sont souvent accompagnés, doivent nécessairement apporter quelque modification dans le pronostic.

Terminaisons. — Les abcès peuvent se terminer par absorption ou par l'évacuation de la matière purulente.

Dans le premier cas, l’abcès s’est développé; mais bientôt, après avoir acquis son maximum de développement , il reste pendant quelque temps stationnaire ; peu à peu il diminue de volume , les parois du foyer se recol- Jent, et la maladie disparaît complétement. Cette terminaison est assez rare; elle est la plus favorable de toutes,

parce que la résorption de ce pus, qui n’a pas été en contact avec l’extérieur, n’exerce aucune action fâcheuse sur l’économie. Le plus souvent le pus sort au-dehors ; quel que soit le moyen que l’on ait mis en pratique pour lui donner issue, la cicatrisation du foyer se fait de deux manières différentes : tantôt, et c’est le cas Le plus rare, cette terminaison ne se présente que quand le foyer est peu étendu ; l’abcès se vide entièrement, les deux faces de la membrane pyogénique se mettent en contact, il y a pour ainsi dire réunion par première intention. Il ne faut pas en général compter sur cette terminaison : Ja guérison est à la vérité plus rapide, mais il pourrait arriver qu’il y eût recollement partiel des parois du foyer, qu’il y eût réunion par première intention des bords de la solution de continuité, pratiquée dans le but de donner issue au pus; alors, si les parois ne se réunissaient pas immédiatement, il faudrait recommencer : aussi conseille-t-on de mettre entre les lèvres de la plaie une mèche de linge afin d’en empêcher la réunion. |

Le second mode de cicatrisation est un peu plus long : la réunion des parois du foyer se fait de la partie profonde vers les téguments, la quantité de pus sécrété diminue ; les bourgeons charnus en contact se réunissent petit à petit; de cette manière le foyer devient chaque jour moins grand et ne tarde pas à s’oblitérer complétement.

Traitement. — Lorsqu'un abcès s’est formé, il faut que le pus sorte au dehors ; car ce n’est que très rarement que l'on pourra espérer le mode de guérison dont nous avons

parlé plus haut : on doit donc ou laisser le pus se frayer

lui-même une route à l'extérieur ou lui en ouvrir une artificiellement. Examinons dans quel cas on donnera la pré férence à l’une ou l’autre de ces deux méthodes.

Les abcès superficiels peu étendus s'ouvrent facilement à l'extérieur, ne laissent, lorsque la peau n’est pas décollée, qu'une cicatrice peu difforme, et même à peine visible ; on.

“ ve

"hé peut doncles laisser s'ouvrir seuls, sans qu ‘il y ait d’incon- vénient pour les malades. Mais il est à à remarquer qu’au moyen de l’incision on épargne aux malades plusieurs jours de souffrance, qu’on évite le décollement de la peau, et qu’on arrête les progrès du mal en empêchant le foyer de s'étendre ; il faudra donc préférer, dans la plupart des cas, l'ouverture artificielle , et ne laisser les abcès s'ouvrir que lorsqu'ils sont peu étendus, qu’ils peuvent facilement se faire jour à l’extérieur, et qu’on supposera que la cicatrisation laissera moins de difformité sur une partie exposée à la vue, que l’incision.

Quant aux abcès profonds, on doit toujours les ouvrir. Mais ici il se présente deux cas : faut-il ne faire d’incision que lorsque l’abcès sera tout-à-fait mur ? ou bien faut-il l'ouvrir prématurément ? Certes, dans une multitude de cas on doit éviter d'ouvrir un abcès trop tôt; car le pus, encore infiltré dans les mailles du tissu cellulaire , se réunit beaucoup plus difficilement au foyer lorsqu’on a pratiqué une incision sur la partie enflammée , par conséquent la maladie est beaucoup plus longue à guérir. Mais on doit préférer les incisions prématurées lorsque l’abcès est profond et que l’on craint que la suppuration ne détruise au loin le tissu cellulaire ; lorsque l’abcès siège dans des points où le recollement de la peau est très difficile au creux de l’aisselle, au périnée par exemple; lorsque le foyer comprime un organe important, et que cette compression apporte quelques troubles dans l'exercice des fonctions du malade ; ‘quand on craint qu'il ne se fasse jour à travers quelque organe ou dans quelque cavité ; enfin, lorsqu'il est urgent de donner issue à des liquides épanchés dans le tissu cellulaire lorsque ceux-ci pourraient en déterminer la mortification.

. Les abcès peuvent être ouverts, soit au moyen des incisions , soit au moyen des caustiques.

4° Jncisions. L’incision des abcès peut se faire avec une

lancette ordinaire ou une lancette à abcès, instrument presque abandonné , qui ne diffère de la lancette ordinaire que par ses dimensions, qui sont plus grandes ; mais le plus souvent on se sert du bistouri. Nous avons vu plus haut, page 234, comment on pratiquait les incisions : tout ce que nous en avons dit est parfaitement applicable à l’ouverture des abcès.

Nous n’allons signaler que ben particularités i importantes. Ainsi il faut explorer la tumeur avec soin afin de s'assurer s’il n’existe pas, en avant, des vaisseaux qu'il est important de ménager. On doit, autant que possible, pratiquer l'ouverture d’un abcès sur la partie de la peau la plus mince, mais toujours, afin de faciliter la sortie du pus, sur la partie Ja plus déclive ; enfin, lorsque les abcès sont profonds et qu’on craint de blesser quelque organe important, les parties seront coupées couche par couche, afin que l’on puisse arriver sur le foyer purulent sans danger pour le malade.

Lorsqu'un abcès est ouvert, on ne doit pas passer son doigt dans l’intérieur du foyer, afin de détruire les brides. Cette manœuvre est tout-à-fait inutile; elle sera même nuisible, car quelquefois elle sera douloureuse et pourra détruire les vaisseaux nutritifs de la peau , par conséquent causera quelquefois la gangrène des téguments.

Les pansements que l'on doit faire après l'ouverture des abcès sont très simples. On place entre les bords de la plaie . une bandelette enduite de cérat, afin d'empêcher la réunion des lèvres de la solution de continuité par première intention. Le lendemain cette bandelette est inutile, et si on introduit une mèche dans un abcès ouvert, ce n’est que pour servir de guide à la suppuration.

Si le pus s’écoulait mal au dehors , on changerait la position du malade ; afin de disposer l'ouverture de la plaie le plus favorablement possible pour la sortie de la suppu-

ration. Si cette précaution était insuffisante, on ferait une légère compression sur tout le foyer , afin d'empêcher la formation de clapiers ; on aurait soin, dans ce cas, de comprimer tout-à-fait au fond du clapier, car, sans cette précaution , la compression serait inutile, et même nuisible,

car elle apporterait un obstacle à l'écoulement du pus. Si, enfin, la compression n’était pas suffisante pour chasser toute la matière purulente, on pourrait encore pousser des injections d’eau tiède ou d’un liquide émollient, afin d’entraîner le pus avec le liquide ; ou bien enfin, quand tous ces moyens auraient échoué, on pratiquerait des incisions tout-à-fait au fond des foyers ; ces incisions ont reçu le nom de contre-ouvertures.

La contre-ouverture se pratique ou en incisant dente. ment sur le foyer distendu par la suppuration , ou en introduisant dans le trajet une sonde cannelée , ou simplement une sonde de femme ; l'extrémité de l'instrument étant reconnue, on incise perpendiculairement les téguments sur ce point jusqu'à ce qu'on soit arrivé au foyer. On fait passer l'instrument par la ponction , et il sert de conducteur pour faire une incision convenable. On place une mèche de linge dans les lèvres des solutions de continuité comme on le fait pour un séton.

Dans certaines régions du corps, les tissus sont disposés de telle manière que les parois du foyer ne peuvent se recoller ; il faut alors rapprocher les parties molles, en faisant une légère compression dont le but sera de mettre en contact les parois de l’abcès et de déterminer la cicatrisation.

2° Caustiques. On ouvre très rarement les abcès phlegmoneux par les caustiques : ce n’est que quand on a affaire à des malades pusillanimes qui craignent l'instrument tranchant qu’on doit y avoir recours; mais outre que l’escarre qui résulte de l'application des caustiques est longue à se détacher , et que la maladie se trouve prolongée outre

mesure , l'ouverture ne peut avoir lieu sans qu’il y ait perte de substance , et la guérison ne peut se faire sans une cicatrice difforme. Il faut néanmoins employer les caustiques pour ouvrir les abcès développés dans l'abdomen; l’action de ces topiques détermine des adhérences entre les deux feuillets de la membrane séreuse. (Voy. pages 143, 14h.) |

S If. Abcès froids.

Les abcès froids sont ceux qui se sont développés lentement sans avoir été précédés d’un travail inflammatoire bien manifeste.

Anatomie pathologique. — Le pusdes abcès froids n’est pas homogène, bien lié comme celui des abcès phlegmoneux ; il se compose d’un liquide visqueux, demi-transparent, au milieu duquel nagent des grumeaux blancs caséeux. La membrane pyogénique est bien mieux organisée que celle des abcès phlegmoneux; elle est plus épaisse, ressemble davantage à une membrané muqueuse. Les abcès froids peuvent rester très souvent en contact avec les parties environnantes sans les altérer.

Symptômes. — Les abcès froids ne sont, ainsi que nous l'avons vu tout-à-l’heure, précédés d’aucun travail inflammatoire. Quelquefois il survient un peu d’engorgement dans le tissu cellulaire ; et sans que le malade ressente la moindre-douleur, la tumeur devient molle, fluctuante. Il n’estpas rare que la formation de l’abcès ne soit pas même précédée de l’engorgement préalable du tissu cellulaire. Une fois l’abcès développé, il augmente le plus souvent de dimension sans qu’il y ait de douleur. Il peut acquérir de cette manière jusqu’au volume de la tête d’un fœtus ; la peau qui le recouvre s’amincit, devient luisante, violacée, et il arrive un peu d’inflammation, la peau se perce, et le pus coule à l'extérieur. Quelquefois les bords de la solu-

ABCÉS. PES 335

tion de continuité se recollent pour s'ouvrir plus tard et donner passage à une nouvelle quantité de pus qui est rapidement sécrétée par la membrane pyogénique ; mais le plus souvent la peau s’ulcère, devient fistuleuse, donne toujours passage au pus, car le foyer purulent n’a aucune tendance à se cicatriser.

Il est un autre mode de terminaison beaucoup plus favorable: l’abcès, après avoir acquis un volume assez considérable, diminue tout-à-coup, et disparaît même complétement sans laisser aucune trace. Il peut même quelquefois dispar aître lorsque la peau est amincie ; mais alors il existe au centre du foyer une dépression analogue à une cicatrice.

Le pronostic des abcès froids n’est pas grave par luimême ; mais il ne faut pas oublier qu’ils se développent souvent chez des individus d’une mauvaise constitution, etque ce n’est pas l’abcès lui-même qui présente de la gravité, mais bien l’altération qui en a été la cause.

Traitement.— Dans le traitement des abcès froids, deux indications se présentent : 4° favoriser la résorption du foyer ; 2° faire évacuer le pus. Il est très difficile d'obtenir la disparition du foyer; la nature agit beaucoup mieux dans ce cas que les remèdes que l’on peut employer. Quoi qu'il en soit, on pourrait essayer de guérir le malade en appliquant des vésicatoires sur la tumeur ; maïs il faudrait bientôt cesser l’emploi de ce moyen si on voyait la tumeur augmenter on songerait seulement à ouvrir une ouverture au pus.

Plusieurs moyens ont été proposés pour évacuer le pus dans les abcès froids ; nous allons les examiner successivement :

4° Ponction.— La ponction doit être faite avec un trocart ou avec un bistouri à lame étroite ; elle doit être très oblique, afin d'empêcher l'entrée de l'air dans la cavité du foyer. On peut la pratiquer d’après la méthode de Boyer : il enfonçait obliquement un bistouri à travers les parois de la tumeur, après avoir tiré ces mêmes parois vers

la partie inférieure; et lorsque le foyer était vide, il abandonnait les téguments à eux-mêmes, et ceux-ci, revenant à leur place, fermaient complétement l'ouverture faite aux parois du kyste, etempêchaientl’action de l'air d'exercer une influence funeste sur la maladie. M. Jules Guérin conseille de faire la ponction par la méthode sous-cutanée ; il se sert d’une espèce de trocart plat dont la canule est munie d’un robinet : il fait à la partie inférieure de l’abcès un pli à travers lequel il enfonce obliquement son instrument; il retire la lame, et en exercant de légères pressions sur la tumeur, il fait sortir le pus. Lorsque la tumeur est vide, il ferme le robinet, lâche le pli fait aux téguments, et retire doucement la canule. Par ce procédé, comme dans le précédent, l'air ne peut pénétrer dans la cavité du foyer.

Il ne faut pas croire que cette ponction soit suffisante pour guérir la maladie, car on ne tarde pas à voir le foyer rempli de pus, et on est obligé de faire bientôt une seconde ponction. Lorsque l’abcès est assez vaste, il vaut mieux pratiquer la seconde ponction avant que celui-ci ait repris son volume primitif; par ce moyen, on peut espérer obtenir plus facilement, sinon la guérison du malade, du moins la diminution de la capacité du kyste, et on pourra, lorsqu'il sera rétréci, essayer un autre moyen qui puisse

conduire à la guérison radicale. |

L'action de l’air sur les fovers des abcès froids cause fort souvent des accidents qu’il faut avoir soin d’éviter; la partie malade devient douloureuse, de légers frissons se font sentir, le pus prend une odeur infecte, et ces accidents ne tardent pas, s'ils se prolongent, à conduire le malade au tombeau. Mais c’est surtout dans les abcès symptomatiques des caries osseuses que ces phénomènes se manifestent ; nous y reviendrons en parlant des abcès par congestion.

9° Incision.—Elle amène plus tôt que la ponction la guérison des abcès froids ; elle doit être très grande, afin que le fover soit largement à découvert, et qu’on puissey introduire

LL din

de la charpie ou d’autres corps étrangers qui puissent en déterminer l’inflammation. Ine faudra pas pratiquer d’incision étroite; car le pus se trouvant toujours sécrété en grande quantité par la membrane pyogénique, le foyer ne se rétrécira pas , l'ouverture deviendra fistuleuse, et on aura perdu tous les avantages des ponctions obliques. Mais, d’un autre côté, on remarquera que la guérison ne peut s’obtenir sans qu'on ait modifié la surface du foyer par des substances plus ou moinsirritantes ; que, par conséquent, il pourrait y avoir du danger à provoquer une inflammation sur une surface trop étendue : aussi, lorsque l’on aura à traiter un vaste abcès froid, devra-t-on pratiquer plusieurs ponctions comme nous venons de le dire ; la seconde avant que le foyer ait repris son volume primitif, et ainsr des autres jusqu’à ce que l'étendue de l’abcès ne soit plus assez grande pour que son inflammation détermine des accidents. Silesparois du foyer étaient peu étendues, et si elles étaient le siége d’unealtération notable, on pourrait en faire l’excision; mais cette méthode ne doit être employée que lorsque les cas sont urgents, car il en résulterait une perte de substance, et une cicatrice difforme que l’on aurait souvent beaucoup de peine à obtenir.

3° Caustiques. — Ce procédé est souvent mis en usage avecsuccès pour guérir les abcès froids, car non seulement il ouvre passage à la suppuration, mais encore il enflamme légèrement les parois du foyer et facilite la cicatrisation. On les emploie de la même manière que pour les abcès phlegmoneux. Nous avons donné, page 143, la manière de les appliquer. Ë |

h° Le sélon, dont on fait traverser la tumeur, détermine dans le foyer une inflammation favorable à sa cicatrisation.

5° Les injections irritantes, vineuses, aromatiques , chlorurées.. agissent de la même manière, c’est-à-dire en irritant la face interne du kyste ; elles peuvent être employées avec succès.

On doit, quand on veut employer des moyens propres à enflammer les parois des kystes, les surveiller attentivement , car si l’inflammation était trop intense il faudrait la combattre par des saignées locales et des émollients. |

Un traitement général serait dirigé contre les causes probables de la maladie; tel serait le traitement anti-scrofuleux, etc. | te

S Iir. Abcès par congeslion.

il ne faut pas s'attendre à trouver ici une description complète des abcès par congestion, car nous ne décrirons pas les causes de ces abcès, dont le point de départ existe dans les os ou dans les parties fibreuses qui les environnent; nous supposerons l’abcès formé, et nous n’examinerons que les différences qu'ils présentent avec les abcès

oïds.

Les abcès par congestion se développent constamment loin du point qui est le siége primitif de la lésion: ils sont toujours symptomatiques : aussi sont-ils précédés d’une douleur fixe, n’augmentant point à la pression vers le point dont l'affection a été la cause de l’abcès. C’est principalement à la région lombaire, et par suite de la carie vertébrale , ou des tubercules des os , que cette affection se développe : aussi est-il quelquefois difficile de distinguer les douleurs qui précèdent l'apparition de l’abcès par con gestion de celles du lumbago.

Le pus de ces abcès est séreux , mal lié comme celui des abcès froids ; le foyer est tapissé par une membrane pyogénique ; mais il existe toujours vers un des points de la circonférence du foyer une ouverture fistuleuse qui communique par un trajet plus ou moins tortueux avec les parties malades : aussi ne doit-on jamais, à moins que la maladie des 08 ne gquérisse, espérer obtenir la cicatrisation du foyer sans avoir obtenu la guérison de la maladie primitive.

Le pus des abcès par congestion est, encore plus que celui

ABCÈS. 339 des abcès froids, susceptible de contracter une odeur infecte par suite du contact de l'air. Ge phénomène, qui est dû souvent à linflammation des parois de l’abcès, est assez fréquent, etenlève souvent les malades au milieu du marasme et de la fièvre hectique. M. Lisfranc a proposé d’appliquer des sangsues sur l’abcès lui-même, afin de diminuer l’inflammatior de la membrane pyogénique , et il a obtenu de bons résultats de cette pratique.

L’abcès par congestion ne reste pas sédentaire comme un abcès froid ; il augmente, au contraire, plus ou moins rapidement de volume , de telle sorte que la peau s’amincit, et ne tarde pas à se perforer ; l’orifice devient fistuleux, l'air pénètre dans le foyer, de là des accidents qui enlèvent rapidement les malades.

Plusieurs procédés sont mis en pratique pour le traitement des abcès par congestion: les uns veulent attendre que le foyer s'ouvre de lui-même, car on épargnera pendant longtemps au malade l’incommodité de ces écoulements continuels de pus qui salissent ses vêtements et son lit, car l’incision ne lui aur3 procuré aucune espèce de soulagement, puisque l’abcès par congestion n’est qu’incommode et ne cause aucune douleur. |

D’autres, d’après Boyer, veulent ouvrir l’abcès de bonne heure, en faisant, comme nous l'avons dit plus haut en parlant des abcès froids, une ponction oblique. On fait cicatriser la solution de continuité en la recouvrant d’un morceau de diachylon que l’on enlève dès que la cicatrisation est complète; on fait une autre ponction lorsque le foyer a repris son volume primitif; on peut, en agissant ainsi, prolonger considérablement la vie du malade.

Enfin, Larrey conseille de laisser le foyer se distendre ; et lorsqu'il présente à son sommet une petite phlyctène qui annonce sa rupture prochaine, il veut qu’on pénètre dans la cavité au moyen d’un carrelet rougi au feu. Après l’écou- . lement du pus, le contour de l'ouverture se gonfle, em-

pêche l'entrée de l'air, et la plaie se cicatrise. La méthode: de Boyer est préférable en ce qu’elle empêche au foyer de prendre une trop grande extension ; il faudrait, lorsqu'on aurait attendu trop longtemps, que la peau est sur le point de s'ouvrir, préférer la méthode de Larrey, car l’action du feu dispose mieux dans ce cas à la cicatrisation que la division par l'instrument.