CHAPITRE III
Paneris.
Le panaris est l’inflammation phlegmoneuse des doigts. Tous les doigts peuvent être affectés de cette maladie; mais le médius, l'indicateur et le pouce sont ceux qui en sont le plus sruvent le siége. Le panaris n'attaque en général qu’un seul doigt. Heister rapporte qu’un soldat a eu tous les doigts attaqués en même temps.
On distingue quatre espèces de panaris, d’ Ne les profondeurs de l’inflammation.
La première espèce réside sous l’épiderme ; c’est à celleci que lenom de panaris, paronychia, convient spécialement, car son siége existe surtout autour de l’ongle.
Le siége dela seconde espèce , désignée sous le nom de panaris phlecmoneux, est dans le tissu cellulaire souscutané entre la peau et la gaîne des tendons.
La troisième espèce consiste dans l’inflammation de la gaîne des tendons.
La: quatrième espèce, enfin, est caractérisée par l’inflammation entre les os et le Péri
À l’exception de la première espèce, qui fait fort souvent le tour de l’ongle et qui, pour cette raison , a reçu le nom de tourniole , le panaris siège sur la face palmaire des
doigts. Cependant le panaris de la seconde espèce se montre quelquefois sur la face dorsale et sur les parties latérales des doigts : c’est cette variété qui a été désignée par Ravaton , sous le nom de panaris anthracoïde.
Symptômes. —— Le panaris de la première espèce, ou panaris érysipélateux , s’annonce par un léger prurit avec un peu de rougeur à la peau , un peu de douleur ; bientôt l’épiderme se trouve soulevé par la suppuration, qui ne tarde pas à se faire jour au dehors. Quelquefois, cependant, on trouve sous l’ongle une assez grande quantité de pus qui peut causer une douleur un peu plus vive jusqu’à ce que la suppuration ait un passage à lextérieur.
Il est très difficile d'établir des symptômes propres aux trois autres espèces de panaris , les altérations qui accompagnent cette maladie étant, ainsi que les douleurs, subordonnées à la profondeur de l'affection.
Au début, une douleur extrêmement violente , accompagnée d’une tension considérable , avec de la rougeur à la peau.
Il est facile de se rendre compte des douleurs excessives qu’éprouvent les malades aflectés de panaris , en examinant la structure des parties qui en sont le siége. On trouve en effet, sur la face palmaire des doigts, un très grand nombre de vaisseaux, qui apportent sur la partie malade une grande quantité de fluides; il existe en outre de gros filets nerveux qui ne tardent pas à être fortement comprimés par suite de l’inextensibilité du tissu fibreux qui les environne, et de la peau toujours très dure et inextensible, et qui augmente de dureté et d'épaisseur chez les individus qui se livrent à des travaux manuels : aussi se manifeste-t-il dans la région malade une sorte d’étranglement extrêmement douloureux. |
Le panaris de la troisième espèce est le plus douloureux de tous: car il ne faut pas oublier que la gaîne fibreuse qui environne les tendons devient une nouvelle cause d’étran-
glement. Astruc a désigné cette douleur sous le nom de pertérébrante.
Quant au panaris de la quatrième espèce, si surtout de s’est développé à l'extrémité du doigt, il est un peu moins douloureux que le précédent, donne moins de suppuration , et se termine par la perte de la troisième phalange. En général, la maladie ne s'étend pas au-delà de cette troisième phalange. Dans le deuxième, et dans le troisième surtout , l’inflammation fait quelquefois des progrès très rapides ; c’est ainsi qu'ils envahissent, le second, la gaïîne des tendons, et dans le troisième l’inflammation se propage le long de ces tendons, gagne la paume de la main, l’avant-bras , cause l'inflammation des ganglions Iymphatiques dont les vaisseaux vont se rendre à la partie malade, et occasionnent des accidents extrêmement graves.
A ces symptômes se joignent souvent des symptômes généraux très alarmants ; la soif , la chaleur de la peau , la fréquence et la force du pouls, la langue sèche et couverte de fuliginosités , la perte de l’appétit, la céphalalgie , l’insomnie , et quelquefois même le délire. C’est à l'intensité de la douleur qu’il faut le plus souvent attribuer le développement de ces symptômes.
Terminaison. — Le panaris peut, mais très rarement, se terminer par résolution ; lorsque cette terminaison très neureuse se fait, les douleurs deviennent moins vives , la peau perd de sà tension et de sa rougeur, et bientôt les
Symplômes disparaissent complétement.
Mais la terminaison la plus fréquente est la suppuration. Dans le panaris érysipélateux la chute de l’ongle peut être la suite de cette suspension ; mais lorsque la matrice de l'onglef n’est point altérée trop profondément , l’ongle repousse, quelquefois difforme à la vérité ; cet accident est : le plus grave qui puisse survenir à la suite de cette espèce.
La suppuration peut, dans le panaris plus profond, ne pas dépasser la gaine des tendons, et se faire jour à l'extérieur :
dans ce cas, la terminaison est favorable ; mais souvent aussi elle peut passer dans la gaîne des tendons, déterminer l’ex= foliation de la gaîne. et des tendons eux- mêmes, et par là causer la perte du doigt, par la destruction des tendons fléchisseurs. La suppuration peut encore marcher de proche en proche, gagner la paume de la main, l’avant-bras , et déterminer des accidents graves, ou pour le moins la formation d’abcès. Quelquefois même la présence du pus, dans les diverses régions que nous venons de nommer , cause des accidents formidables, tels que la destruction des articulations ; et les délabrements sont tels que l’amputation du membre peut devenir nécessaire.
Quand au panaris de quatrième espèce, il est le plus souvent limité à la phalange primitivement malade, et s’il se termme par la perte de cette phalange , le doigt ne présente pas une difformité considérable , et les deux phalanges qui restent peuvent encore rendre de très grands services au malade.
La terminaison des panaris par gangrène est la plus fàcheuse de toutes. On la reconnaît facilement par le changement de couleur de la peau , qui prend une teinte noirâtre , se couvre de phlyctènes remplies de sérosité sanguinolente. Le résultat de cette terminaison est la perte de toute la partie gangrenée, lorsqu'elle n’attaque que le doigt ; mais la mort du malade est le plus souvent la suite d’une gangrène étendue à la main , à l’avant-bras.
Causes. Quelquefois le panaris se développe sans causes connues ; on lui a donné le nom de mal d'aventure. Ce nom est surtout réservé au panaris érysipélateux ; quelquefois il est causé par ces petites plaies que présentent les téguments autour de l'ongle, et qui sont désignés sous le nom d’envies. Mais les plaies par instruments piquants, surtout lorsque ceux-ci sont chargées de substances délétères, sont souvent la cause des panaris. Les contusions déterminent aussi fréquemment cette affection ; mais la pré-
34h PETITE CHIRURGIE.
sence de corps étrangers dans nos tissus, d’échardes , de fragments de verre, sont les causes les plus fréquentes.
Il faut encore ajouter les plaies contuses, surtout celles qui sont accompagnées d'un grand délabrement des parties molles et de fractures des phalanges. M. Roux a vu un panaris se développer à la suite d’une luxation de la seconde phalange du pouce sur la première, avec une déchirure des parties molles qui avait rendu nécessaire l’extirpation de cette seconde phalange.
Diagnostic. — Le panaris est une affection en général assez facile à reconnaître; son siége, l'intensité de la douleur, peuvent facilement mettre le chirurgien sur la voie; mais il est très difficile de reconnaître le panaris phlegmoneux du panaris de la troisième espèce , surtout lorsqu’une incision n’a pas découvert les parties malades. A la vérité , lorsqu'une incision a mis les gaînes tendineuses à découvert, on les trouve souvent percées de trous qui communiquent avec leur cavité; mais lorsque ces trous manquent, on ne peut encore dire d’une manière précise si l'inflammation existe dans leur gaîne : à la vérité, l’incision faite dans le tissu cellulaire a pu diminuer les douleurs, mais ce n’est que le lendemain ou le deuxième jour que l'on peut porter un diagnostic exact.
La fluctuation est très difficile à percevoir à cause de l’épaisseur de la peau, de sa tension, et de celle du tissu cellulaire sous-cutané.
Traitement.—Au début du panaris le traitement abortif est celui qu’il faut préférer ; on appliquera, comme le veut M. Roux, un assez grand nombre de sangsues à la base du doigt malade au-delà de la partie enflammée, ainsi que sur la main et les doigts voisins ; on pourra encore, comme le conseille Sanson, remplacer les sangsues, à fur et à mesure qu’elles tombent, par d’autres sangsues, afin d'obtenir un écoulement de sang permanent ; on placera ensuite sur la partie malade des cataplasmes émollients arrosés de lauda-
num, si la douleur était extrêmement vive. On a conseillé, à cette période, l’eau froide, l’eau chaude ; on a encore obtenu de bons résultats en plongeant le doigt malade dans du laudanum ; mais ces moyens, ainsi que beaucoup d’autres plus ou moins inutiles, ne doivent pas dispenser des saignées locales, desquelles on peut espérer un bon résultat. On devrait encore, si les symptômes généraux étaient trop alarmants, pratiquer une saignée du bras. L'incision prématurée est conseillée par la plupart des chirurgiens dans le traitement des panaris. En effet, si l’on considère la douleur si vive qui accompagne le panaris, la densité si considérable du tissu cellulaire et l’épaisseur de la peau auxquelles il faut attribuer tous ces accidents, il paraît tout-à-fait rationnel de débrider de bonne heure, tant pour arrêter les accidents que pour empêcher l’inflammation de se propager à la gaîne des tendons. M. Roux (1) ne partage pas cette opinion. Voici cequ’il dit au sujet des incisions prématurées : « Une incision faite avant la formation du pus » paraît diminuer sa douleur, affaiblir l'intensité du panaris » quand il est borné au tissu cellulaire sous-cutané:; mais » celui-là n’est jamais très douloureux, et ne paraît pas né- » cessiter un moyen que l’usage des autres remèdes peut très » bien remplacer et rendre inutile plus tard, en prévenant » Ja terminaison par suppuration. Fera-t-on cette incision, » suivant l'opinion de quelques personnes, pour prévenir l’ex- » tension de l’inflammation à la gaîne tendineuse, extension » dont la possibilité devrait d’abord reposer sur les observa- » tions les plus précises, et qu’on pourrait d’ailleurs révoquer » en doute ? Mais l'emploi de ce moyen ne m’a jamais paru » atteindre le but désiré. J'ai constamment vu, malgré la » section de la peau et du tissu cellulaire, la douleur et les » autres accidents persister, la suppuration s'établir dans
(1) Dictionnaire de médecine, t. XXII, p. 61.
» la gaîne des tendons, auand l'intensité de ces accidents ». pouvait faire craindre ce fâcheux résultat ; tandis que des » faits nombreux, observés avec le soin Je plus scrupuleux, » m'ont démontré que le panaris phlegmoneux ne change- » rait pas de caractère pour en revêtir un plus grave, bien » qu’on n’eût pas employé le débridement. Dans le panaris » de la dernière espèce, où cette division des parties molles » antérieures ne procure aucun soulagement et n’apporte » aucun adoucissement à la maladie , fendra-t-on de prime » abord la gaîne tendineuse ? Se décidera-t-on à dénuder les » tendons ou à inciser jusqu'aux os, ainsi que le veulent » Certaias praticiens ? Mais quels seraient les regrets du » chirurgien si, par une erreur de diagnostic dans laquelle » IL est facile de tomber, appliquant mal à propos à un pa- » naris phlegmoneux un moyen thérapeutique au plus con- » venable dans celui de la gaîne, il amenait la perte des » mouvements du doigt, suite inévitable de ce dernier cas, » ou de la section des tendons proposée par quelques chi- » rurgiens !. Je ne crains donc pas de rejeter entièrement » ces incisions prématurées, le plus souvent inutiles, et » quelquefois dangereuses. » fig
La seconde période du panaris exige , au contraire, que le pus soit évacué de bonne heure.
Si l'on avait affaire à un panaris érysipélateux, il faudrait ouvrir la petite tumeur en piquant l’épiderme , couper tout l’épiderme détaché. Si le pus avait fusé sous l’ongle, on le gratterait jusqu’à ce qu’on fût arrivé au foyer : ou bien, si le foyer s’étendait jusqu’à l'extrémité du doigt, on pourrait, en coupant l’ongle très court, ouvrir une ouverture suffisante à la sortie du pus; si, enfin, celui-ci était décollé dans la plus grande partie de son étendue, il vaudrait mieux l’arrucher. »
Si on ouvre un panaris phlegmoneux; il faut prendre garde de blesser une des artères collatérales des doigts, et d'ouvrir la gaîne des tendons ; pour cela , on fera l’incision
sur le côté de la face palmaire du doigt, sur le tiers externe ou interne de cet organe. Si, arrivé au niveau de. la gaîne des tendons, on apercevait quelques uns des petits troncs dont nous avons parlé plus haut, on passerait une sonde cannelée dans un des orifices , et se servant de la cannelure comme. conducteur, on inciserait largement cette gaine ; dans le cas contraire , quand bien même le malade éprouverait encore de grandes douleurs, il faudrait s'abstenir, de crainte de provoquer inutilement la perte du doigt en déterminant l’exfoliation des tendons. Quant à la quatrième espèce de panaris, l’incision devra être faite de bonne heure. Joubert employait les caustiques pour faire avorier le panaris; si, malgré ce moyen, il n'avait pu y réussir, il préférait ouvrir le foyer au moyen de cet agent thérapeutique : ce procédé est aujourd’hui complétement abandonné. L’exfoliation des tendons ne se fait en général pas attendre longtemps; au bout de quinze à vingt jours toutes les parties exfoliées sont sorties à l'extérieur ; elles se présentent sous la forme de longs filaments blancs faciles à reconnaître. La guérison des panaris ne se fait pas longtemps attendre dès que l’on a ouvertau pus une large issue ; mais tant qu'il reste une portion de tendon exfolié ou une Dante d'os nécrosé, on trouve au milieu de la cicatrice une petite ouverture fistuleuse qui ne se ferme que quand il n’existe plus dans la plaie aucune partie qui y entretienne la supparation. Lorsque les phalanges se sont nécrosées en partie, que les tendons se sont en même temps exfoliés, ou que les cicatrices se sont tiraillées d’une manière si difforme, le doigt est quelquefois tellement déformé qu'il est infiniment plus nuisible qu’utile ; il faudrait dans ce cas préférer l’amputation.
Les abcès qui se développent à la main, au poignet, doivent être traités comme tous les autres abcès. (Voy. Abcès.) S'il existait dans le courant de la maladie quelques symptômes généraux graves, il faudrait les combattre par un traitement approprié.
