CHAPITRE IX

Ulcères.

On appelle ulcère une solution de continuité avec perte de substance, tendant à se perpétuer ou par un travail de désorganisation progressif, ou faute d’un travail réparateur.

Il est en général facile de distinguer les plaies des ulcères ; | car, à moins que des pansements mal faits n’empêchent Ja cicatrisation, les plaies tendent toujours à guérir; les ulcères, au contraire , font toujours des PCOgFÈS ou restent stationnaires.

Parmi les ulcères, les uns sont produits par les progrès

même de l'affection qui les entretient, tels sont les ulcères cancéreux, syphilitiques, scorbutiques , scrofuieux. Il est évident que dans ces diverses circonstances les ulcères ne

* constituent pas une maladie à part; ils ne sont que le ré-

sultat d’une affection particulière, et ne guériront qu'avec la maladie qui leur a donné naissance. Nous ne nous OCCuperons pas de ces diverses espèces d’ulcères. M. le professeur Rigaud (1) les désigne sous le nom d’ulcères spécifiques.

D'autres ne sont que les symptômes d’une maladie, comme ceux qui sont produits et entretenus par la carie, la nécrose , et par des corps étrangers. Cette espèce ne nous occupera pas plus que les précédentes.

Nous ne parlerons que de ceux qui sont entretenus par une cause locale ou générale, qui résultent d’un travail organique local d’ulcération , ou bien qui se développent sous l'influence d'une lésion. traumatique qui ne peut guérir , la cicatrisation étant arrêtée par la même cause qui aurait produit les ulcères; tels sont les ulcères simples, variqueux, calleux. Une partie des ulcères scrofuleux peut encore rentrer dans cette classe; car s'ils sont produits par le développement d’une tumeur scrofuleuse , il arrive aussi que l’ulcération se développe sans qu’on puisse lui assigner d’autre cause que la diathèse scrofuleuse.

- Ilest enfin des ulcères qui reçoivent leur nom des complications toutes locales qui peuvent survenir pendant leur existence ; telles sont la gangrène, les fongosités. On a fait de ces espèces des ulcères fongueux, gangréneux. Sans leur consacrer un chapitre spécial, nous en parlerons en décrivant les lésions qui peuvent compliquer les ulcères.

(1) Thèse de concours pour l'agrégation en chirurgie. In-4°. 1839, Page 10.

$ I. Ulcères simples.

On appelle ulcères simples ceux qui ne sont ni symptomatiques ni diathésiques (1).

Ilssièsentle plus souventaux membres inférieurs, presque toujours la jambe. Le côté gauche est us souvent affecté que le droit.

A. Symptômes. — On trouve sur la partie une solution de continuité dont l’étendue est très variable, depuis 2 ou 3 centimètres jusqu’à envelopper tout le tour de la jambe. L'étendue des ulcères n’est pas aussi considérable qu’on pourrait de prime abord le supposer. En effet, lorsque les parties qui l'entourent sont tuméfées, les bords participant à l’inflammation s’écartent, sont attirés en dehors et font paraître la solution de continuité beaucoup plus : étendue qu’elle ne l’est réellement ; car aussitôt que le dégorgement a lieu, les bords s’affaiblissant, la perte de substance paraît beaucoup moins large : aussi, après quelques soins, le lendemain même d’un traitement bien méthodique, ne doit-on pas être étonné de trouver une grande amélioration.

Le fond de la solution de continuité est grisâtre, violacé dans différents points, présentant l’aspect de mamelons épais plus ou moins mous, saignant au moindre contact, devenant violets lorsque le malade est debout, mais qui reprennent une coloration plus vermeille après le séjour au lit. Entre ces mamelons on trouve de petites cavités rem- : plies d’une substance visqueuse ressemblant à une espèce de détritus formé de pus, de sang, de matières organiques mélangées. Le fond paraît comme enfoncé » quoique réellement il se trouve à peu près au même niveau que les téguments : ce phénomène tient à l'épaisseur des bords de l’ulcère; d’autres fois la surface est tout-à-fait au même ni-

(1) Compendium de chirurgie pratique, t. I, p. 561.

veau que les téguments avec lesquels elle se continue au moyen d’une cicatrice mince qui se rompt au moindre mouvement.

Les ulcères sont, en général, peu douloureux; ils sont même quelquefois complétement indolents. Mais sous l'influence du moindre excès, ou d'une complication , les douleurs deviennent extrêmement vives.

Les malades peuvent ainsi conserver leur ulcère pendant de longues années, sans qu’il en résulte aucune altération pour la santé; et même, pour quelques uns, cette suppuration habituelle est une condition de santé : aussi serait-il quelquefois imprudent dela guérir. Mais l’ulcère ne reste pas pendant tout ce temps dans un état stationnaire. Tantôt il s'étend en largeur pour bientôt marcher vers la cicatrisa tion ; tantôt la cicatrice se détruit, soit spontanément, soit par suite de violences extérieures , et ces alternatives d’ulcération et de cicatrisation peuvent ainsi se succéder à plusieurs reprises.

B. Complications. — Les ulcères peuventse compliquer d'inflammation , de gangrène, de fongosité.

4° Inflammation. — Cette complication est la plus fréquente de celles qui accompagnent les ulcères ; elle est due à da fatigue qu’éprouvent les malades forcés de rester longtemps sur leurs jambes, à la malpropreté, au frottement des vêtements sur la surface de l’ulcère, à des pansements mal faits, à l'application de topiques irritants. Les excès peuvent également provoquer l'inflammation.

L'’invasion de cette complication est caractérisée par le développement d’une douleur vive ; la suppuration s’altère, la surface de l’ulcère et les bords se tuméfent, le fond se dessèche, devient d’un rouge brun ; l’inflammation s'étend aux parties voisines, qui peuvent même devenir le siége d’un véritable phlegmon.

20 Gangrène. — Plus rare que la précédente, cette com-

plication est en général précédée d’une inflammation plus ou moins vive; elle se développe principalement chez les sujets affaiblis. La suppuration prend une odeur d’une fétidité remarquable ; son fond devient d’un gris verdâtre et présente l'aspect d’une véritable escarre, qui, au bout de quelque temps, se détache après avoir causé au malade des douleurs excessives, et laisse après sa chute une plaie suppurante, un ulcère simple.

D'autres fois la surface de l’ulcère se couvre de cette matière pulpeuse dont nous avons parlé en décrivant la pourriture d'hôpital; nous n’y reviendrons pas.

Les ulcères compliqués de gangrène sont encore désignés sous le nom d’ulcères gangréneux, |

3° Fongosilés. — Les bourgeons charnus qui recouvrent la surface des ulcères prennent quelquefois un développement considérable ; ils sont mous, pâles, saignent au moindre contact, souvent même spontanément: il s'écoule de leur surface un liquide séro-purulent. L'emploi des émollients pendant trop longtemps prédispose au développement de cette affection.

Hs sont désignés sous le nom d'uicères fongueux.

Il arrive quelquefois que l’ulcère est compliqué de la présence d’un grand nombre d'insectes ; ces ulcères, désignés sous le nom d'ulcères vermineux, ne présentent aucune différence avec les autres; la malpropreté est la seule cause de cette complication.

GC. Traitement. — Les ulcères simples peuvent être traités, 1° par le repos, 2° la situation, 3°les émollients et les antiphlogisliques, l° la compression , 5° les eccitants , 6° ja cautérisalion,

1° Repos, — Le repos est une des conditions indispensables à la guérison des ulcères : car ils ne se rencontrent guère qu'aux extrémités inférieures, et pour peu que le malade prenne d'exercice, le membre s’engorge et la cica-

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trisation est arrêtée; du reste, employé seul, il ne peut amener la guérison, |

2° Situation. — Tes membres doivent être placés de manière que le pied soit plus élevé que la racine du membre, afin que le sang veineux puisse facilement circuler par son propre poids. Mais cette dernière position est très gênante ; on ne la mettra en pratique que lorsque l’eigorgement du membre sera {rès considérable; mais dans la plupart des cas la position horizontale est suffisante.

3° Emollients et antiphlogistiques. — Ces moyens doivent être mis en usage lorsque les bords de l’ulcère sont enflammés. Dans ces cas, on posera des sangsues tout autour, puis on appliquera des cataplasmes , des fomentations émollientes. Ces derniers, avec le repos, suffisent le plus souvent pour dissiper l’inflammation. Dans quelques circonstances cependant le traitement antiphlogistique et les émollients ont produit de bons résultats en changeant la nature du mal. Mais , en général , ces moyens ne doivent être mis en pratique que pendant un temps assez court, car ils finissent par amener dans les tissus un état de mollesse et d’atonie qui est peu favorable à la cicatrisation.

L° Compression. — Employée seule, elle serait insuffisante pour la guérison; réunie au repos et à la position horizontale, elle produirait de meilleurs effets ; mais elle n’amènera la cicatrisation qu’au bout d’un tenips fort long. Si au contraire elle est unie aux excitanis, elle agit avec beaucoup plus d'énergie.

5° Excitants. — Seuls, ou réunis avec la situation et le repos, les excitants n’ont pas produits de résultats bien merveilleux ; la cicatrisation se fait longtemps attendre. Ces topiques ont la propriété d’aviver la surface de l’ulcère sans cependant rendre la cicatrisation plus rapide; la poudre de quinquina et les poudres aromatiques sont celles qui paraissent agir avec le plus d'énergie; l’eau chlorurée viendrait

ensuite,

LG PETITE CHIRURGIE.

G° Compression réunie aux excitants. — Le meilleur remède à opposer aux ulcères eonsiste sans contredit dans l'application de bandelettes de sparadrap sur l’ulcère (1).

Les bandelettes exercent sur la surface de l’ulcère une compression assez considérable, permanente, qui favorise singulièrement la résolution des parties engorgées. Les bords latéraux sont rapprochés, par conséquent l'étendue de la solution de continuité paraît diminuée ; enfin la matière dont est composé l’emplâtre excite légèrement la surface de l’ulcère et rend par conséquent la cicatrisation plus facile.

Pour ce pansement, on taille des bandelettes larges de 9 à 3 centimètres, assez longues pour faire une fois et demie ou deux fois le tour du membre; la première bandelette est appliquée à la partie inférieure de l'ulcère sur la partie du membre opposée à la maladie; les deux extrémités sont ramenées sur l’ulcère lui-même, où elles s’entrecroisent, et les deux bouts sont portés sur les parties latérales. La seconde bandelette est mise de la même manière et doit légèrement recouvrir la bandelette inférieure. On continue ainsi le pansement jusqu’à ce que l’ulcère soit couvert entièrement. |

Nous signalerons plusieurs préceptes qui sont d'une grande importance pour que le pansement soit bien fait.

a. La constriction ne doit pas être trop grande au premier pansement; les bandelettes peuvent être serrées davantage lorsqu'elles sont appliquées pour la seconde fois.

b. Une suppuration trop abondante ne serait pas une contre-indication à ce mode de pansement ; il serait seulement nécessaire de laisser entre chaque bandelette un petit intervalle, afin qu’elle pût se faire jour à l'extérieur.

(1) Ce mode de traitement , imaginé par Baynton, fut importé en France par M. le professeur Roux, qui, en le faisant connaître, a rendu un véritable service à l'humanité. (Æelation d'un voyage à Londres, 1814, p.148.)

De la charpie, une compresse et une bande médiocrement serrée, qui seraient renouvelées quand la suppuration l'aurait salie, seraient roulées par-dessus les bandelettes. Il est rare qu’à la deuxième ou troisième application des bandelettes ces soins soient nécessaires.

c. Chez les malades à peau fine, les bandelettes ne doivent pas être appliquées à nu sur la peau, car le contact de lemplâtre pourrait déterminer le développement d’un eczéma. Il faut alors mettre tout autour de la solution de continuité un linge enduit de cérat, afin de prévenir le développement de l’eczéma. Il va sans dire qu’on prendrait la même précaution ,si cette maladie s’était déjà développée autour de l’ulcère. Si elle était trop intense, on la combattrait pendant quelques jours par l'application de quelques cataplasmes de fécule de pomme de terre.

d. Si l’ulcère était trop étendu, il y aurait peut-être de l'inconvénient à mettre des bandelettes sur une trop large surface en suppuration ; lemplâtre, en effet, contient une assez grande quantité d’oxide de plomb. M. Taufilier a publié une observation d’empoisonnement saturnin causé par l'usage des bandelettes de diachylon gommé ; il se demande si on ne pourrait pas, sans nuire à la propriété cicatrisante des bandelettes , remplacer la litharge par l’oxide de zinc ( Gazette médicale, tom. VI, n°6). Get accident est rare; il ne faudrait pas néanmoins , dans la crainte de le voir survenir, négliger l'usage des bandelettes sur un ulcère un peu étendu; car il sera facile, ainsi que le conseille M. Gerdy, de le prévenir en plaçant au centre de l’ulcère un linge enduit de cérat, de manière à ne ei que les bords en contact avec l’emplâtre.

e. Si les bandelettes doivent être appliquées sur une surface pourvue de poils, ceux-ci devraient être rasés; car en enlevant l’emplâtre, ils seraient arrachés, et le malade SRE verait une forte douleur.

f. Lorsque les bandeiettes doivent être un peu serrées,

ilest bon de placer, depuis l'extrémité, un bandage spiral afin de prévenir son engorgement. |

* Ainsi appliqués, les pansements ne doivent être renouvelés que tous les trois ou quatre jours, selon que la suppuration est plus ou moins abondante. Baynton conseille de les lever toutes les vingt-quatre heures; pour les enlever, il fait arroser l'appareil avec un peu d’eau fraîche. Mais cette dernière précaution est à peu près inutile; il suffit de glisser entre la peau non ulcérée et les bandelettes l’extrémité mousse de ciseaux droits et de couper celle-ci successivement, et de les détacher ensuite des deux côtés à la fois en les entraînant en dehors de l’axe du membre.

Les bandelettes doivent-elles être posées quel que soit l’état de l’ulcère? Doit-on combattre l’inflammation qui complique un ulcère avant de les appliquer? Doit-on en détruire les causes, si ces causes sont internes? A M. Philippe Boyer veut qu'on ait recours aux bandelettes, quelles que soient les complications, inflammation , gangrène , fongosité, callosités, etc. ; il a recours à un traitement général approprié pour combattre les ulcères de cause interne, mais ce traitement n’exclut pas l'usage des bandelettes. | |

7° Cautérisation. — Le cautère actuel, les divers caustiques solides ou liquides peuvent être employés pour le traitement des ulcères. Mais le caustique auquel on doit donner la préférence est l’azotate d'argent. Il sert non seulement à réprimer les bourgeons charnus qui se développent sur la surface suppurante, mais encore à aviver les bor dset àen faciliter la cicatrisation. Pour user de ces moyens, il sera nécessaire de faire attention à ne pas brüûler la cicatrice, mais bien à passer le crayon ‘aussi près que possible. Si la surface dé l’ulcère ne présentait pas de bourgeons charnus considérables, la cautérisation serait inutile à la partie moyenne; si, au contraire, ils étaient assez volumineux

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pour qu’elle ne fût pas suffisante, on les exciserait avec des ciseaux courbes tenus sur le plat.

Le cautère actuel ne serait employé que quand l’ulcère sera compliqué de pourriture d'hôpital.

8° De tous les moyens que nous venons d'examiner, un seul, la compression, réunie aux excitants, peut suffire pour guérir un ulcère; mais la guérison se fera d'autant moins

- attendre que ces divers procédés auront été associés en plus

grand nombre, autant qu'il aura été possible. C’est ainsi qu’au moyen du repos, de la situation et des bandelettes on pourra obtenir assez rapidement la guérison d’ulcères très rebelles. Mais, je le répète , le repos et la situation ne sont pas indispensables ;. car avec des bandelettes les malades peuvent vaquer à leurs occupations et guérir, et les guérisons seraient beaucoup plus nombreuses si les malades prenaient la précaution de s’entourer des soins de propreté si indispensable à la guérison des moladies ; au contraire, elle est ordinairement ‘retardée, car pendant le traitement ils s’exposent presque toujours aux mêmes causes qui ont pu déterminer cette affection.

Il. Ulcères variqueux.

Les ulcères variqueux sont ceux qui sont entretenus pàr des varices. F:

On les rencontre très souvent chez des gens qui restent habituellement debout ou qui font souvent de très longs voyages.

Cette espèce d’ulcère se développe tantôt à la suite d’une plaie ou d’une contusion , car il faut remarquer que la présence de varices sur les extrémités inférieures rend la cica-

*trisation des plaies beaucoup plus difficile. En effet, chez

ces individus, le membre est dur, la peau est plus tendue qu’à l'état normal, elle a perdu toute sa souplesse : aussi il lui est impossible de se prêter à une distension considérable et elle dégénère rapidement en ulcère.

D'autres fois, l’ulcère débute par une affection des parois de la veine: les veines, en effet, distendues par le sang qui s’y accumule, sont remplies par des caillots qui, faisant l'office d’un corps étranger , ne tardent pas à enflammer les parois de la veine, le tissu cellulaire environnant, la peau elle-même. Toutes ces parties sont bientôt détruites par un travail de désorganisation; la veine s'ouvre et donne naissance à une hémorrhagie plus ou moins considérable, qui en général s'arrête d’elle-même, et n’affaiblit pas le malade; car, comme le dit J.-L. Petit : « Le » sang qui s'écoule n’est pas, pour ainsi dire, tiré de la .» masse; il était renfermé dans des veines variqueuses, » hors des voies de la circulation et absolument inutile aux » fonctions actuelles (1). »

Il est aisé de comprendre que par $suite de l’engorgement du membre, la plaie qui résulte de ces différentes causes ne pourra guérir que difficilement, car les bords de la solution de continuité seront toujours écartés.

Traitement. — Il serait nécessaire pour guérir radicalement les ulcères variqueux de guérir radicalement les varices; mais il est bien démontré que cela est à peu près impossible; que si on cblitère une veine, il se formera d’autres varices sur des veines non déjà dilatées. Cependant au moyen d’une compression longtemps soutenue et de soins hygiéniques convenables, on peut espérer la guérison des ulcères variqueux.

L’ulcère sera pansé avec des bandelettes de diachylon. S'il était peu étendu, et sises bords n'étaient pas trop sail- . lants, un peu de charpie sèche et imbibée de vin aromatique suffirait pour amener la guérison. Mais il: faudrait ajouter ces moyens thérapeutiques à la compression de tout le membre au moyen d'un bandage roulé, ou mieux d’un bas lacé bien confectionné. A l’aide de ces moyens, la gué rison de l’ulcère variqueux se fait rarement attendre Jong-

(1) J.-L. Petit , loc, cit, page 5926.

temps. Mais après la guérison de son ulcère, le malade devra conserver son baslacé afin de rendre plus facile la circulation du sang veineux, et de prévenir soit la déchirure de la cicatrice, soit la formation d’un nouvel ulcère.

Cette affection présente quelquefois une étendue tellement considérable, que l’on est obligé de pratiquer l’amputation du membre ; on ne doit en venir à cette extrémité que lorsque la peau d’une grande partie de la jambe est détruite par l’ulcération, qu'il ne reste plus d’espoir de voir se former une cicatrice, que ces ulcères sont très douloureux et laissent écouler une grande quantité de sérosité qui affaiblit considérablement lés malades.

$ Ili. Ulcères calleux.

Les ulcères calleux sont-ils, ainsi que le dit Boyer, causés par l’inflammation consécutive de l’ulcère, inflammation dont la résolution ne se fait pas d’une manière complète ?

Mais des individus exposés à l’intempérie des saisons, qui chaque jour commettent des écarts de régime, ont des ulcères qui ne deviennent pas Calleux. Si dans quelques circonstances inflammation a produit ces‘callosités, la plupart du temps il faut chercher d’autres causes.

Les ulcères calleux présentent un aspect particulier. La perte de substance parait être faite comme par un emportepièce. Les bords sont taillés à pic, irréguliers, très durs ainsi que le fond, qui présente la consistance et l'aspect du squirrhe, et ne donne au lieu de pus qu’une assez grande quantité d’un liquide blanc-jaunâtre d’une odeur infecte. La peau aux environs de l’ulcère participe à cette dureté considérable, laquelle s’étend même très loin. Ils sont peu dou- Joureux, à moins d’accidents particuliers.

Les callosités étant attribuées à l'inflammation, on a essayé de les guérir par le traitement antiphlogistique , par les émollients et le repos absolu. Mais s’il est possible d’ob-

tenir par ce moyen la guérison des ulcères calleux, du moins elle se fait très longtemps attendre ; d’ailleurs le repos absolu ne peut être applicable lorsqu'il est à craindre qu’il ne réagisse d’une manière fâcheuse sur l'économie. Le meilleur traitement à opposer à cette maladie est l’emploi de la charpie sèche ou imbibée d’un peu d’eau légèrement chlorurée, etmaintenue à l’aide d’une légère compression.

Il est inutile de chercher à obtenir la résolution des callosités, d’abord parce que souvent elle est impossible, ensuite parce que celles-ci n’apportent pas d’obstacle à la cicatrisation.

$S IV. Ulcères scrofuleux.

Nous décrivons dans ce paragraphe, non pas les ulcères qui surviennent après la rupture des tumeurs scrofuleuses, mais bien ceux qui se rencontrent sans causes appréciables chez des sujets présentant tous les signes de la diathèse scrofuleuse.

Ces ulcères apparaissent sur toutes les parties du corps, mais principalement au cou, autour des ganglions lymphatiques ct des articulations.

Its succèdent souvent à une inflammation chronique du tissu cellulaire ou des ganglions lymphatiques sous-cutanés ; ils sont souvent aussi précédés par la formation d’un foyer purulent.

Le fond de l’ulcère est d’un rouge violer. couvert de bourgeons charnus , mous , aplatis, sécrétant, non pas du pus, mais une sérosité sanieuse quelquefois très abondante et mêlée à des débris floconneux. Les bords sont mous, souvent décollés dans une étendue considérable; ils sont violacés, exempts de callosités et. découpés très irrégulièrement.

Ces ulcères ont une marche essentiellement chronique ; leur guérison ne se fait qu’avec une lenteur extrême, et

ils laissent après eux une cicatrice bleuâtre très difforme et d’une apparence toute particulière.

Outre la longueur de cette affection, la nature des cicatrices, que tout lé monde reconnaît facilement, rend cette maladie très fâcheuse : aussi quelques chirurgiens w’ont-ils pas hésité à faire disparaître par une opération ces cicatrices difformes.

Le traitement général est celui qui doit surtout fixer l'attention du chirurgien; les toniques, les amers seront prescrits à l’intérieur. M. Lugol fait prendre à ses malades une grande quantité d'iode ; les bains alcalins, iodurés; dl fureux, seront également recommandés.

Les plaies seront pansées avec de la charpie sèche, ou imbibée d’eau chlorurée ; les bords seront excisés; la cautérisation de la plaie avec la solution caustique d’iode peut encore, en modifiant la surface de l’ulcération, produire de bons résultats. Les emplâtres doivent être rejetés du traitement de cette affection.