G DES 1>ESSA1RES

Accide)ils primitifs. — La compression que le pessairc exerce sur la vessie et sur le recUim détermine fort souvent des troubles fonctionnels de ces deux organes ; aussi observe-t on de la dysurie, de la constipation ; on constate encore des douleurs souvent très-vives du côté des lombes, des aines, des cuisses, de l'engourdissement des membres abdominaux. Ces accidents, qui peuvent être combattus par le repos, des lavements émollients, des bains entiers, des bains de siège, sont quelquefois assez intenses pour que l'on soit obligé d'ajourner ou de modifier l'application du pessaire.

Accidents consécutifs. — Ceux-ci tiennent à l'irritation que la présence du corps étranger exerce sur la muqueuse vaginale et aussi au contact du col de l'utérus avec la substance du pessaire. Ces accidents, caractérisés par un léger écoulement, disparaissent en général assez rapidement et ne nous occuperaient pas, si le pessaire n'était susceptible de s'altérer et de déterminer alors des symptômes beaucoup plus fâcbeux.

En effet, au bout d'un certain temps, les pessaires, et ici il est surtout queslion des pessaires de gomme élastique, se recouvrent d'une incrustation calcaire plus ou moins épaisse formée en grande partie de mucus et de phosphate de chaux. Ces instruments altérés deviennent une cause permanente d'irritation : ils déterminent l'inflammation et l'ulcération du vagin, qui alors se couvre de végétations et devient le siège d'un écoulement purulent extrêmement fétide. Dans une observation rapportée par M. Gloquet, on voit un pessaire de liège, renfermé dans le vagin depuis plus de dix ans, recouvert d'une telle quantité de végéta lions, qu'on avait pensé à un cancer du vagin. On a relaté des cas dans lesquels d( s pessaires avaient causé la perforation de l'une ou de l'autre cloison du vagin et déterminé des fistules vésico-vaginales et recto-vaginales, les ulcérations du cul-desac postérieur doivent être redoutées dans l'application des anneaux américain?.

Les accidents du côté de l'utérus sont aussi fort remarquables : outre les ulcérations du col que l'on observe fréquemment, on voit quelquefois le col de la matrice s'allonger et s'engager dans la cavité du pessaire; alors le col s'étrangle et les symptômes les plus fâcheux peuvent en être le résultat. •

Pour prévenir ces accidents, les malades doivent user de certaines précautions que nous allons rapidement passer en revue. Les soins de propreté doivent entrer en première ligne : les malades prendronlsouvent des liains, se feront des injections : celles-ci

DES PESSAIRES.

ne seroat pas seulemenl bornées au vagin, mais il faudra introduire la canule de l'appareil dans l'ouverture centrale du pessaire, afin que le liquide puisse baigner le col de l'utérus, la partie supérieure du vagin et entraîner les mucosités déposées sur la race supérieure du pessaire.

Les pessaires doivent être souvent renouvelés, et à cet égard les intervalles de temps sont extrêmement variables : ain^-i, chez certaines femmes, les pessaires s'altèrent avec la plus grande facilité, il faut alors les renouveler au bout de vingt à vingt-cinq jours; chez d'autres femmes, au contraire, le pessaire peut être conservé pendant plusieurs mois.

Malgré les soins les plus assidus, nous conseillons de déplacer souvent le pessaire, soit par exemple tous les cinq ou six jours, de le laver et de ne le réappliquer qu'après avoir fait une injection abondante dans la cavité du vagin.

Pour enlever le pessaire, on fera placer la femme dans la position qu'on lui avait fait prendre lors de son application, et avec le doigt introduit dans le vagin, en ramène peu à peu l'appareil au dehors en lui faisant exécuter un mouvement de renversement inverse de celui qui a servi à le mettre en place ; dans certaines circonstances celte extraction est assez pénible, surtout quand le pessaire est resté longtemps appliqué, et qu'il est incrusté de phosphate calcaire. H est généralement bien plus facile de retirer les pessaires quand on a eu soin de passer une anse de fil dans leur cavité; il suffit alors d'engager le doigt dans l'anse de fil et de tirer à soi, pour amener le pessaire au dehors.

Lorsqu'on a retiré un pesp,aire, il faut recommandera la malade quelques jours de repos, afin que des mouvements trop brusques ne viennent pas détruire le bénéfice que l'on a obtenu de l'application de l'instrument.

Pessaires à réservoir d'air. — M. le docteur Gariel a cherché à parer aux accidents que déterminent les moyens ordinaires de contention de l'utérus en faisant construire d'îs ressaires de caoutchouc vulcanisé, pessaires qu'il appelle à réseihoir d'air.

Le pesmire à réserooir d'air (fig. 307) se compose de deux pelotes de caoutchouc vulcanisé, creuses à l'intérieur, et munies chacune un tube d'une long;ueur de 1 5 à 20 centimètres. Un robinet relie les deux pelotes ensemble. Lorsque ce robinet est ouvert, l'air, préalablement introduit dans l'appareil, se répartit d'une manière égale dans les deux pelotes; mais la pression de la main sur l'une d'elles fait passer tout l'air que contient

DES PESSAlHIiS.

celle pelole dans l'autre polole ; on forme le robinet et h Sr"'''''"" '"t'^'-^^Ttée. L'instrument es't alor!

Pour s'en servir, on roule sur elle même la pelote vide d'air i^ lo,e-pessa,re) (fig- 307), qui offre ainsi un volume insi'niliant; on imtroduu dans la cavité vaginale, et l'on ouvre le robmet : 1 a,r, chassé de la pelole restée à l'extérieur (p L m.u///a/.«r) par la pression de la main, passe dans la pelo -

pessaire, qu'il dilate et à laquelle il donne un volume plus que necessau'e pour maintenir exactement les déplacements de l'ulénis les plus considérables; on ferme le robinet, et l'appareil se trouve solidement lixé.

Son retrait s'opère en ouvrant le robinet ; l'air chasse de la pelote-pessau-e par l'action combinée de l'élasticité du caoutchouc et des parois vaginales reprend sa place dans la pelcte-insufflateur, où il est tenu en réservoir pour une nouvelle application.

Ces manœuvres, exécutées avec la plus grande facilité, sont comprises dès la première séance, par les malades les moins intelligentes. D'ailleurs, l'appareil est encore plus facile h manier aujourd'hui, la pelote- insufllateur étant remplacée par un insufnaleur de caoutchouc (Galante), sorte de petit soufilet, qui permet de gonfler autant qu'on le veut la pelole-pessaire ((ig. 308).

A cet insufflateur s'adapte à frottement l'extrémité du tuyau de caoutchouc de la pelote-pi'ssaire, extrémité terminée elle-même par un petit emboul de cuivre et fermée par un robinet. L'appareil en place ne se compose plus alors que de la pelole-pessaire.

Au moment de l'introduction, la pelole-pessaire doit ôlre ré-

DES PESSAIRES.

diiife à son plus petit diamètre possible par la manœuvre indi- (|uée plus haut (ce ciiamèlre n'excède jamais 1 à 2 cenlimèlres) ; on la trempe dans une décoction mucilagineuse ou simplement dans l'eau, et on lu présente à l'anneau vulvaire, qu'elle traverse toujours sans donner lieu à la plus légère douleur ; une fois introduite, on la dilate par l'insufflation. Cette dilatation, dans le plus grand nombre des cas, peut être complètement faite de prime abord ; cependant quelques malades, dont la sensibilité est exaltée par de longues souffrances, ne supportent

FiG. 308. — Pelole-pessaire el insufflateur.

l'entière dilatation de la pelote-pessaire qu'au bout de plusieurs séances, il faut alors, par des degrés successifs de dilatation, habituer le vagin au contact d'un corps étranger volumineux.

La pelole-pessaire convenablement dilatée, dit M. Gariel, reméilie eflicacemonl aux déplacements de l'utérus et du vagin, n'est jamais douloureuse et ne détermine aucune réaction sympathique sur les organes voisins.

Les pessaires en gimblette (pessaires rigides, aplatis sur deux de leurs faces et présentant une ouverture médiane) ne peuvent soulever et maintenir le col de l'utérus en place. Leur diamètre ùo'il toujours être proportionné à la dilatabilité de l'anneau vulvaire. Or, il arrive que ce diamètre, toujours trop considérable au moment de l'introduction, est fort souvent insuffisant à remplir la cavité vaginale. Cependant, je veux bien

mes PESSAIRIiS,

admettre qu'un de ces pessaires soit assez volumineux poui arcbouter contre les parois du vagin et pour soutenir exactement le col de l'utérus pendant que le chirurgien le place : eh bien ! dans ce cas encore, la contention est illusoire. Eu effet, il n'est pas un praticien qui ne sache qu'au premier mouvement que fait la malade, le pessairele plus méthodiquement placé subit un mouvement de bascule, et que le col de l'utérus se trouve reposer, non plus sur l'ouverture médiane de l'appareil, mais sur une des parois latérales. Dans cette posilion, le col utérin se trouve en contact avec une surface dure, dont le peu de largeur l'expose à glisser, soit en avant, soit en arrière.

Le pesiaire à réservoir d'air, au contraire, introduit sous un petit volume, peut prendre, par l'insufflation, un développement assez considérable pour refouler l'utérus au delà même de sa position normale. 11 ne peut basculer dans la cavité vaginale à cause de son volume.

Le pessaire en gimbfelte produit une pression douloureuse dans les points avec lesquels il est en contact ; il détermine sur les parois vaginales, sur le col de l'utérus, une inllammalioa suiue d'hypersécrétion muqueuse ou purulente, quelquefois même d'ulcérations.

La pelole de caoutchouc vulcanisé, dont les parois sont molles et élastiques, s'adapte exactement aux parties qu'elle est chargée de maintenir ; elle remplit l'office d'un coussin élastique siulequel le col de l'utérus repose mollement ; elle ne produit jamais ni inflammation, ni hypersécrétion d'aucune sorte.

Les pessaires auxquels M. Garicl donne la préfértnce sont ceux qui sont en forme de pelote, ils remplissent parfaitement toutes les indicalions; cependant il a imaginé des pessaires à réservoir d'air offrant toutes les formes anciennes. Ces instruments sont préférables aux pessaires rigides, en ce sens que leur introduction est plus facile, puisqu'on les introduit vides d'air et qu'ils sont insufflés en place ; mais ils ne sont pas indispensables, car l'ouverture centrale que l'on remarque sur le pessaire en gimblette, et dans les pessaires à cuvetle droite ou oblique (fig. 309), devient inutile, vu la possibilité de retirer le pessaire chaque jour.

Voici les préceptes que doivent suivre toutes les malades qui font usage du pessaire à réservoir d'air :

'1" Klles doivent le placer le matin, au moment du lever (il est préférable que cette application soit faite dans le lit même : en effet, dans la position horizontale, Tinlroduclion est plus facile; d'ailleurs la malade, en évitant touies les occasions

DES PESSAIRCS.

de délerminer le déplacement même momealané de Tulérus, aiir^mente dans une proporlion considérable ses chances de gue-

rison complète ; i . . . i„

2° Elles le garderont toute la journée, pendant tout le temps, en un mot, qu'elles tiennent la position verticale ; 30 Elles le retireront le soir, au moment du coucher. La pelole-pessaire, enlevée chaque jour et lavée à grande eau matin et soir, ne peut délerminer aucune inflamniation des organes avec lesquels elle se trouve en contact. Pendant que la malade fait ses injections, aucun corps étranger ne se trouvant interposé entre le col utérin et les liquides injectes I ablution est parfaite, le séjour des mucosités vaginales impossible.

FiG. 309. — Pessaires en ginibletle cl à cuveltc de M. Gariel.

Le col de l'utérus reste douze heures sur vingt-quatre éloigné de tout contact : cette circonstance prévient le développement de la fluxion sanguine que pourrait à la rigueur déterminer le frollement conlinnel du corps le plus doux.

La facilité de donner au pessaire à réservoir d'air un grand développement après son introduction indique l'emploi de ^cet appareil dans les cas de prolapsus les plus considérables, même lorsque le col utérin a dépassé l'orifice vulvaire de plusieurs centimètres. Il est évident cependant que la dilatation du pessaire doit avoir une certaine limite, et que, dans ces circonstances, il est fréquemment impossible de maintenir le prolapsus utérin. D'un autre côté, la pression exercée par l'appareil sur le rectum et la vessie n'est pas toujours très-bien tolérée.

Si le pessaire Gariel est parfaitement utilisable pour les prolapsus des parois vaginales, on conçoit qu'il ne puisse être comparé aux anneaux américains décrits plus haut, et qui sont particulièrement indiqués dans les déviations utérines s'accom-

DES PESSAlRi;S.

pagnanl de métrite, ou entraînant presque fatalement la stérilité. Dans ce dernier cas, les anneaux auraient l'avantage de permettre la coliabilation et la fccondalion, faits sur lesquels insiste M. Sims.

Dans quelques circonstances, l'usage de la pelote de M. Gariel exige l'addition d'un second appareil : c'est lorsqu'il y a déchirure de la cloison recto-vaginale, en même temps qu'abaissement d'un des organes contenus dans le petit bassin. Dans ce cas, la pelote ne trouvant plus de point d'appui naturel, il faut lui en créer un, à l'aide d'une ceinture périnéale.

Cette ceinture est formée d'un plancher de caoutchouc vulcanisé, remplaçant la cloison recto-vaginale détruite; au milieu de ce plancher passe le tube destiné à l'insufflation de la pelotepessaire : l'appareil s'attache en avant et en arrière à une ceinture abdominale, à un bandage de corps ou même au corset de la malade , au moyen de tubes de caoutchouc vulcanisé. Ces tubes onl un grand avantage sur les sous-cuisses ordinaires, c'est qu'ils ne se mettent jamais en corde et ne déterminent pas d'excoriations. Une vaste échancrure, située au niveau du méat urinaire, permet la miclion, sans dérangement de l'appareil. La pelote-pessaire ne doit être insufflée que lorsque l'appareil est fixé.

La figure 310 représente un pessaire construit d'après les mêmes principes, par M. Bourjeaurd.

FiG, .310, — Pcsfairc de M. Bourjeaurd.

Dans quelques cas, la ceinture périnéale offre au niveau de l'ouverture vulvaire un coussin de peau rembourrée, de caoutchouc, de gutta-porcha, et même de buis qui maintient assez bien le jtrolapsus utérin. Dans le même but, M. Bourjeaurd emploie un système fort simple, c'est un coussin à air uni à une ceinture élastique abdominale.

Avant de terminer cet article, nous ne pouvons nous empê-

DES PESSAIRES.

cher de signaler à l'attention des praticiens les excellents )-ésultats obtenus par les chirurgiens anglais et américains, de l'emploi prolongé des pessaires de colon, qui ne sont autres que des tampons d'ouate qu'on introduit périodiquement dans le vagin en facilitant leur glissement à l'aide d'une poudre inerte ou légèrement astringente comme le sous-nitrale de bismuth. 11 est bien entendu que l'emploi de ces pelotes de colon n'est indiqué que dans ces-cas de déviation plus ou moins physiologiques qui s'accompagnent d'accidents du côté du col ou de la muqueuse utérine. Nous avons retiré de grands avantages de ce mode si simple de contention de l'utérus ; il n'a qu'un inconvénient, c'est la nécessité d'un renouvellement fréquent ; aussi M. Marion Sims a-t-il fait construire un instrument dit porte-tampon, à l'aide duquel les malades peuvent elles-mêmes introduire le pessaire de coton (1). Un simple fd entourant préalablement la pelote permet de la retirer facilement.

Enfin , en 1 8 6 6 , Raciborski a proposé l 'emploi de pessaires formés de segments de typha dont le duvet est maintenu par une enveloppe de tulle clair. Ces pessaires en forme de cylindres longs de 7 à 8 centimètres peuvent agir sur les déviations ou être imprégnés de liquides médicamenteux agissant alors d'une façon directe sur le col utérin ou sur les parois vaginales.

L'extrémité vulvaire de chaque pessaire présente une petite tige arrondie faisant une légère saillie, et qui permet à la malade de le retirer -comme elle veut. Ces pessaires se gardent la nuit, quelquefois le jour, et sont alors maintenus en place par un bandage en T. Enfin, pour rendre plus facile l'emploi de ce moyen thérapeutique, Raciborski a inventé un petit spéculum muni d'un mandrin, que les malades peuvent introduire elles-mêmes, et auquel elles substituent le pessaire de typha (2).

(1 j M. Sims, ioc. cil.

{'2) Gazette des hôpitaux, 1866, p. 30.