CHAPITRE XI

DES PESSAIRES

On donne le nom de pessairps à des instruments destinés à être introduits dans le vagin, soit pour maintenir l'utérus dans sa position normale : ce sont les pessaires dits utérins; soit pour soutenir les hernies qui font saillie dans le vagin ; ces derniers ont reçu le nom de pessaires imjinaux (1).

Enfin on a imaginé des pessaires wlra-ulérins ou redresseurs de l'utérus, appareils spéciaux dont nous ne nous occuperons pas ici.

Pour maintenir le vagin ou l'utérus, les pessaires ordinaires prennent leur point d'appui, non sur le périnée ou les tubérosités ischiatiques, comme on l'a dit, mais bien sur le vagin qui,

(1) Malgaigne, Médecine opératoire, 6"= édilion, p. 722.

/l8/i DES PESSAIRES.

en vertu de sa loiiicité, embrasse le pessaire avec exactitude et l'empêche de se déplacer.

Toutefois l'emploi des pessaires ordinaires devient impossible chez les femmes lymphatiques, molles et multipares, chez celles atteintes d'un prolapsus utérin ancien avec hypertrophie, enfin dans les cas de déchirure du périnée. Dans ces circonstances, en effet, l'anneau vulvaire dilaté ou déchiré, les parois vaginales relâchées, ne peuvent plus soutenir les pessaires, qui glissent et s'échappent au moindre eiïort. Aussi a-t-on dû se servir de pessaires à tige prenant un point d'appui sur des liens qui se fixent à une ceinture abdominale,

■ (( Les "pessaires agissent donc de deux manières : ou bien ils s'appuient sur le vagin en le dibtendant, ou bien ils supportent le col ou l'ensemble de la tumeur, en prenant leur point d'appui au dehors sur une ceinture abdominale. On a désigné plus spécialement ces derniers sous le nom iVluj<!lérophores (1). »

Nous avons donc à étudier : 1° les pessaires non pourvus de tige, et 2° les différents pessaires à lige.

V Pessaires sans lige. — La nature de la matière qui entre dans la composition de ces instruments est extrêmement variée : on a fabriqué des pessaires d'or, d'argent, d'élayi, d'aluminium, d'ivoire, de buis, de Hége, etc.; des éponges taillées ont été introduites dans le vagin et ont été employées à la place des pessaires ; enfin les pessaires qui sont le plus fréquemment en usage sont formés d'une espèce d'éloupe recouverte d'huile siccalivo (le lin : ils sont généralement désignés sous le nom de pessaires de gomme élaslique.

Ces derniers pessaires ne sont pas beaucoup plus avantageux que les autres; cependant, comme ils possèdent une certaine élasticité, ils ont moins d'inconvénients que les pessaires complètement rigides. Enfin, on a fabriqué des pessaires de caoutchouc vulcanisé, dits pessaires à réservoir d'air; ils sont trèsélastiques et remplissent assez bien le but qu'on se propose d'atteindre par l'application des pessaires.

La forme des pessaires est aussi exlrêmemenl variable, nous ne signalerons que ceux qui sont le plus souvent employés.

Les uns, les pessaires engimbletle (fig. 295), ont la forme d'un anneau épais légèrement déprimé ; ils sont percés à leur centre d'une ouverture ordinairement circulaire ; les uns sont arrondis,

(1) Legendre, Delà cliule de l'utérus, 1860.

DES PES8AIUES.

les autres sont ovales (Levret), d'autres enfin ont la forme d'un huit de chiffre (Bruninghausen).

l'iG. 295. — Pessaires en gimbletiu.

Les pessaires en bondon (fig. 296) ressemblent à un cône allongé, à base en forme de cupule et à sommet tronqué ; la base

Fio, 296. — Pessaires en liomlon.

reçoit le col de l'utérus. Ces instruments sont percés d'un canal central qui donne passage à l'écoulement menstruel.

Les pefisaires élylroïdes de M. Cloquet ont exactement la forme du "vagin; ils ont été confectionnés sur des modèles obtenus en coulant du plâtre dans le vagin de cadavres de femmes dont la inalrice était dans une position normale. Ces pessaires sont cylindroïdes, aplatis d'avant en arrière, courbes suivant leur longueur : leur face postérieure convexe s'accommode à la concavité correspondante du rectum, leur face antérieure concave reçoit la convexilé de la vessie; leur cxtréiiiilé supérieure présente une cuvette ovale à grand diamètre transversal, l'exlrémilé inférieure se termine à droite et à gauche par deux angles arrondis. Le centre de l'inslrument est percé d'un trou qui donne passage aux règles ; la longueur des instruments est en rapport avec la

DES PESSAIRES.

profondeur des vagins. Ces pessaires ont l'avantage de ne point se déplacer une fois qu'ils ont été appliqués ; ils ne compriment ni la vessie, ni le rectum ; enfin ils sont assez solidement maintenus en prenant leur point d'appui sur les parties latérales du vagin, au-dessus des grandes lèvres à droite et à gauche.

Les fils métalliques ont été depuis longtemps employés à la confection des pessaires. Jean Beauhin se servait de pessaires de fil d'argent ; Preunel faisait avec des fils de fer des pessaires ayant la forme de cônes tronqués et composés d'anneaux décroissant de la base au sommet, ces anneaux cédaient à la pression et revenaient à leur premier état lorsqu'ils cessaient d'être comprimés ; l'intérieur de ces pessaires était garni d'un ruban de fil, l'extérieur d'une bandelette de cuir très-doux.

Mais nul plus que Mayor n'a cherché à vulgariser l'usage des pessaires de fil de fer; le métal forme la carcasse de Tinslrument, qui est recouvert de coton cardé et de taffetas gommé. Ces pessaires sont fort ingénieux; ils peuvent êire fabriqués facilement; ils sont donc d'une grande ressource pour le chirurgien de campagne.

Parmi les pessaires dits vaginaux, RIalgaigne préconise le pessaire en sablier. Il est de gomme élastique et constitué par deux troncs de cône opposés par leurs sommets. La partie supérieure de l'appareil offre un entonnoir qui reçoit le col utérin, la partie inférieure présente un renilement ou un petit entonnoir pour soutenir le rectum ou la vessie qui tendent à descendre.

Les pessaires en raquette ou en cylindre écliancré, de M. Hervez deChégoin, sont surtout employés contre les déviations utérines. D'après cet auteur, ils ne doivent agir que sur le corps

FiG. SOT. — Pessaire Kiliaii.

de l'utérus, et non exclusivement sur le col, comme le font les pessaires en gimblelte et en bondon.

Le pessaire d/yiro-moc/i//o»Mlu docteur Kilian (fig. 297) diffère

DES PESSAIRES.

beaucoup des précédents, il agit en écartant les parois vaginales et foutient médiatementrulérus. Il se compose d'un ressort assez doux, plié en U et terminé par deux extrémités mousses, plates, assez épaisses et revêtues de gomme élastique. Pour l'introduire, on rapproche les deux branches de VU, qui s'écartent d'ellesmêmes dès qu'elles sont abandonnées par suite de l'action du ressort. On peut en rapprocher le pessaire de M. Hodge (1).

Les hystérophores de Zwanck , de Schilling, de Pertusio (fig. 300), sont construits d'après les mêmes principes et agissent de la même façon (2).

Celui de Zwanck (fig. 298) a reçu de nombreuses modifications

Fie. 298. — Pessaire de Zwanck modifié.

parmi lesquelles on peut citer celles dues à Eulemberg, à Savage, etc.

Ces derniers inslrumenls ont un grand inconvénient, c'est que la pression qu'ils exercent sur les parties latérales du vagin sont irès-difficilement supportées par les malades, et peuvent même déterminer des accidents graves.

Les chirurgiens américains se sont efforces de modifier la forme des pessaires, de les rendre aussi légers que possible, et

(1) J. Marion Sims, Noies cliniques sur la chirurgie utéritie (trad. par Lhéritier). Paris, 1866.

(2) De Scanzoni, Traité des maladies des organes sexuels de la femme, Paris, i^iiS,

DES PESSAIRKS.

surtout de leur faire prendre un point d'appui solide, non plus sur les parois vaginales, mais sur la face postérieure du pubis. Ces pessaires disposés presque tous en forme d'anneau, sont

FiG. 299. — Pessaire de Zvvanck modifié.

FiG. yOO. — Pessaiie de M. Perli sio,

principalement employés pour parer aux dévialions utérines (1). 1 M, Mcigs a imaginé un pes^aire fort simple el fort léger, constitué par un anneau élastique qui n'est autre qu'un ressort de

(1) J, Marion Siins, loc, cil.

DES PESSAIRES.

mnnire recouvert de gutla-percha. Cet anneau est introduit dans Tv ^n de manière que les deux extrémités de son d.amelre anléro postkur portent, l'une dans le cul-de-sac postérieur du vaein, l'autre derrière la symphyse du pubis. -

M I Marion Sims a modifié un peu cet appareil d abord en faisant "ces anneaux avec de l'étain adouci de plomb, ce qui les

ric. aOl. — rcïsairc du (loclcm- llodijc cl porle-i'uss.iiic.

rend malléables, facilite leur introduction, permet de les courber suivant leur plan, et, enfin, de ménager une concavité au point où l'anneau vient s'appuyer contre le pubis. Cette concavité a pour objet d'empêcher une pression toujours douloureuse au niveau du col de la vessie. MM. Sims et llodge ont fait faire des anneaux d'aluminium, et des porte-pcssaires ont été inventes pour faciliter l'application de ces appareils (fig. 301).

DES PESSAIRES.

Nous décrirons plus loin les pessaires de caoutchouc vulcanisé dus à M. le docteur Gariel.

2° Les pessaires en bilboquet, à pivol, à tige, imaginés à la fin du siècle dernier, par Levret (I), sont formés d'une espèce de cuvette soutenue par trois brandies qui se réunissent sur une tige commune. La cuvette reçoit le col utérin, elle est percée de trous qui laissent passer le sang des menstrues; l'extrémité

KiG. 302. — Pessaires à lii;e.

de la tige présente des ouvertures dans lesquelles on engage les liens destinés à maintenir le pessaire en place.

La tige du pessaire en bilboquet de Récamier renferme un ressort à boudin qui rend plus douce la pression que la matrice e,\erce sur le pessaire.

M. Maillot a fait construire un pessaire qui mérite d'être signalé. L'extrémité supérieure de son instrument, Irès-évaséc, reçoit le col de l'utérus ; l'extrémité inférieure, moins évasée, est l'orifice d'un large canal qui permet le passage facile des règles et à travers lequel on peut constater la position et l'étal

{[) M. Levret; yourn. de med., t. XXXIV, p. 449.

DES PESSÂIRES.

du col utérin. A cetle extrémité inférieure se fixent des cordons qui vont s'atlaclier à une ceinture hypogaslrique.

Parmi les pessaires à tige qui ont acquis une certaine renommée, nous devons citer Vlmstérophore de Roser modifié par Scanzoni (lig. 303). « 11 consiste en une plaque (hypogaslrique) de fer-blanc recouverte de cuir, de la forme d'un rein, de 1 4 centimètres de long sur 8 et demi de large. A cette plaque s'adapte, au moyen d'un'e vis, l'extrémité d'une branche recourbée destinée à être introduite dans le vagin. Celte branche présente, à

Fiu. 303. — Hystéi'ophoro de Roser modifié par Scanzooi.

8 centimètres au-dessous de l'extrémité qui s'adapte dans l'agrafe, une charnière qui lui permet un mouvement libre à droite et à gauche. De là, la branche descend dans une longueur de 5 centimètres et demi, puis se recoin-bc en arrière, puis en haut et en avant, décrivant un arc de cercle tel, que la branche ascendante, longue de S centimètres et demi, se trouve à 5 centimètres et demi de la branche descendante, à l'endroit où elles sont le plus éloignées l'une de l'autre. La branche courbe consiste en un ressort d'acier largo de 5 millimètres, assez fort, renfermé, dans toute sa longueur, dans un tul)e de caoutchouc vidcanisé, et terminé par un boulon d'ébène de 4 centimètres de long, sur 3 de large et un et demi d'épaisseur, assujetti au moyen d'une vis pour pouvoir être monté ou abaissé à volonté (1). »

(1) De Scanïoni, Traité des maladies des organes sexuels de la femme, p. 115. Paris, 1858.

DES PESSAlhES.

On voit que cel appareil a surtout pour but de soutenir la paroi i

antérieure du^agiu, il n'agit donc que dans les cas de cystocèle, i

Son application est quelquefois très-douloureuse et ne peut être '

continuée. t

Cet hystérophore a d'ailleurs été très-perfectionné par Cliarrière

sur les indications de Becquerel. La ceinture a été remplacée par fl un ressort d'acier; la tige servant à la compression a été

brisée au moyen d'une charnière ; enfin, la pelote introduite [J

dans le vagin est de gutla-percha, d'ivoire poli ou de métal « recouvert de caoutchouc vulcanisé.

Enfin, nous terminerons l'énumération déjà trop longue de ces

FiG. 304. — Pessairc de M. Grandcollot.

appareils à lige par la description despessaires de MM. Grandcollot et Coxeter.

«Le pessaire Grandcollot (fig. 304) se compose d'une ceinture [, hypogastrique à deux pelotes ; entre elles se trouve une arma- ^ lure métallique à doubles brisures latérales, dans l'ccartcment desquelles est placée l'insertion d'un col de cygne suspenseur du pessaire et courbé convenablement pour s'adapter sur le pénil. Ici déjà existe un système de mouvement par lequel ce col de cygne peut, au gré des chirurgiens, être fixé ou exécuter de [j-, mouvements variés de rotation et d'inclinaison (1). ^

» Au col de cygne se trouve adaptée une tige intra-vaginale ^

(1) Robert Rapport à l'Académie de médecine, séance du H janvier 1862. '

DES PESSAIRES.

munie d'une cuvelte à son extrémité supérieure. Celte tige est rectiligne, formée de deux cylindres creux emboîtés et glissant l'un sur l'autre, s'allongeant ou se raccourcissant à volonté et contenant :

3) I" Un ressort à Iioudia dont la puissance, indépendante des changements de longueur de la tige, demeure invariable ;

» Un système d'excentrique qui lui permet de se renverser plus ou moins sur son axe et même d'exécuter autour de lui une révolution complète. Ce mécanisme en rend l'introduclion irès-

)''iu. ùÛ5. — Pcssaire de Coxelcr.

facile, et lui permet d'èlrc appliqué aux déviations de l'utérus,, quelle que soit la positioa anormale prise par cet organe.

» Enfin la lige rectiligne est articulée avec le col de cygne, de manière à pouvoir tourner sur elle-même et exécuter des mouvements de circumduction.

» Il résulte de l'ensemble de ces brisures que la cuvelte, une fois placée de manière ii embrasser exaclemenl le col de l'utérus, peut exéculer tous les mouvemenls que ce col lui-même exécute dans les divers mouvemenls du tronc, et qu'elle ne peut exercer aucune pression fâcheuse sur les organes qui l'avoisinent, »

Cet mslrumcnt est, comme on le voit, très-compliqué, par conséquent exposé à se déranger facilement ; de plus, les ma-

JAMAIN. — Pcli'e chir.. 5» ôAA. 2S

DES I^ESSAIRES.

lades le supportent diflicilement, cependant il aurait rendu, des s services.

Le pessaire de Coxeler, beaucoup plus simple, consiste en i une ceinture élastique prenant son point d'appui au-dessus des . hanches, et qui sert à maintenir à l'aide de quatre liens, un pes- ■ saire de gutla-percha perforé ù sa parlie supérieure. Les liens . qui supporlent le pessaire peuvent être délachés de la ceinture, d'où la possibilité d'enlever l'appareil sans déboucher la partie circulaire qui entoure le bassin (fig. 305 et 306).

FiG. 306. — Pessaire de Coxeler appliqué.

Application despessaires. — Quel que soit le pessaire que l'on veuille appliquer, il est quelques précautions que nous croyons devoir signaler : ainsi la vessie et le rectum doivent avoir été préalablement vidés des matières qu'ils contiennent ; la femme sera couchée sur le dos, la lûte basse, le bassin élevé, les cuisses légèrement fléchies sur le bassin et écartées, les jambes fléchies sur les cuisses ; la matrice sera repoussce dans sa situation normale. Le chirurgien enduit le pessaire dont il a fait choix d'un corps gras, et so place sur le côté droit de la malade; avec le doigt indicateur et le médius de la main gauche il écarle les grandes lèvres, la main droite présente l'instrument à l'entrée du vagin.

DF.S PESSAIRES.

Le pessaire en gimhltUe est placé de champ et verticalement, Je telle sorte que la direction du diamètre du cercle qu'il présente soit dirigée dans le sens vulvo-anal. Il en est de même pour les anneaux métalliques des chirurgiens américains. Il faut faire attention, dans cette manœuvre, à ne pas comprimer le canal de l'urèthre ; il suffit pour cela de placer un peu à gauche de ce conduit la circonférence de l'instrument. Lorsque le pessaire a été introduit doucement dans le vagin, on engage le doigt dans son ouverture centrale et on le ramène dans la position horizontale. Si le pessaire est oblong, on l'introduit dans le vagin par un des sommets et on le retourne de manière à placer tra'nsversalenient le grand diamètre del'ellipse: cette manœuvre est quelquefois très-difficile.

Les pessaires en bondon sont introduits la base en haut, le sommet en bas ; il est bon, lorsque le pessaire est un peu volumineux, d'en comprimer la base, afin de lui donner une forme oblongue analogue à celle de la vulve.

[lest quelquefois difficile d'introduire le pessaire en bilboquet, car la cuvette présente souvent des dimensions assez considérables, et la disposition de la lige s'oppose à ce qu'on puisse donner à la" cuvette la posilion la plus favorable à son introduction. 11 est inutile d'ajouter que la tige de l'instrument doit faire saillie en dehors du vagin, et qu'elle doit être fixée à l'aide de cordons sur une ceinture abdominale.

Lorsque les pessaires ont été introduits, il faut faire lever la malade, la faire marcher, tousser, afin de s'assurer que l'instrument peut rester en place et maintient convenablement l'utérus. Le chirurgien doit encore demander si le pessaire ne cause pas de douleur, car il arrive assez souvent que les malades ne peuvent en supporter l'usage. On peut, dans quelques circonstances, arriver à faire conserver à des malades des pessaires qui, après la première application, causaient une douleur assez vive pour provoquer des accidents : il faut dans ce cas les accoutumer peu à peu à la présence d'un corps étranger dans le vagin, en introduisant un pessaire de très-petit volume, puis un peu plus gros, etc., jusqu'à ce qu'il soit possible de faire garder un instrument assez volumineux pour qu'il puisse maintenir convenablement les organes.

Les accidents qui résultent de la présence de pessaires dans le vagin sont primitifs et consécutifs. Les premiers suivent immédiatement l'introduction du pessaire; les seconds sont dns à sou séjour trop longtemps prolongé.