CHAPITRE XIIT

SETON

Le séton est un exuloire assez i-aremenl employé aujourd'liui; il constitue un véritable trajet fistuleux ordinairement sous-cutané, offrant deux ouvertures et dont on entretient la suppuration à l'aide d'une mèche de fil, de coton, etc.

Le séton peut être appliqué sur toutes les parties du corps, mais le point où il est le plus fréquemment établi est la nuque. Les Arabes (Clot-Bey) emploient, depuis un temps immémorial, de petits sétons qu'ils placent dans le voisinage de l'orbite et surtout vers l'angle externe des paupières. M. Bouvier a préconisé l'emploi des sétons filiformes aux tempes, derrière le^ oreilles; passés dans l'épaisseur du cuir chevelu, ces sétons pourraient fournir de bons résultats dans le traitement de l'hydrocéphale chronique (Demeaux). Dans les cas de pleurésie chronique avec épanchement, les sétons furent placés sur le thorax ; on en a appliqué au pubis, dans les affections chroniques de la vessie ou de l'utérus, mais presque jamais aux membres, où cependant ils pourraient être d'une grande ressource dans les affections chroniques des articulations (Demeaux)?

Le séton n'est pas toujours utilisé comme exuloire : alors ce n'est pas à travers le tissu cellulaire sous-cutané que l'on fait passer la mèche à séton, mais à travers un conduit que l'on veut dilater, ou bien un kyste dont on veut déterminer la suppuration: tels sont les sétons que l'on passe dans le canal nasal pour guérir la fistule lacrymale, ceux que l'on emploie pour guérir les hydrocèles de la tunique vaginale ou du cou, etc.

L'opération du sélon est une des plus simples de la clnrurgie. Les objets nécessaires pour la pratiquer sont: 1° Un bistouri droit ou une aiguille à sàlon de Boyer. Cet instrument est une aiguille plate, longue de 4 2 à 1 5 centimètres, large de 4 0 à 1 5 millimètres, terminée en pointe à l'une de ses extrémités comme une lancette à grain d'orge, et dont l'autre extrémité est percée dans presque toutesa largeur d'une ouverture transversale. Celle ouverture est destinée à recevoir la bandelette à séton que I on passe dans le chas d'un slylet aiguillé lorsqu'on opère avec o bistouri. Pour rendre celle aiguille à sélon portative, et afin qu elle

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puisse être mise facilement dans la (rousse, on peut la tenir fixée sur un manche. Une châsse tout à fait semblable à celle d'une lancette, C(fig. 347), porte sur l'une de ses faces, et en dedans, un petit tenon métallique, B, transversal, monté à pivot sur une des valves de la châsse. On engage l'ouverture transversale de l'aiguille A à séton dans le petit tenon, puis en faisant exécuter au pivot un mouvement suffisant, on place l'aiguille dans une position telle qu'elle puisse être recouverte par les deux valves qui sont maintenues en contact, lorsque l'instrument est fermé, par un petit anneau D qui glisse du talon vers l'extrémité opposée.

FiG. 347. — Aiguille à sdton.

2" Un stylet aiguillé. 3« Une bandelette à séton large de 8 à 10 millimètres, assez longue pour qu'elle puisse suffire pour plusieurs pansements, ordinairement huit à dix. 4° Une bande, une petite compresse parrée, un petit plumasseau de charpie, un linge troué enduit de cérat. 5° Enlin des alèzos, pour garantir lu malade.

Comme c'est à la nuque que l'on place le plus souvent le selon, c'est le séton de la nuque que nous allons décrire: d'ailleurs i opération et les pansements suivants ne différant, dans tous les autres cas, que par la position à donner au malade, il sera bien facile de suppléer 6 la description, s'il était besoin de pratiquer cette opération sur tout autre point du corps.

Le malade est assis sur son lit ou sur une chaise, le dos tourné vers le chirurgien. Celui-ci rase parfaitement les cheveux qui descendent au niveau du point où l'on veut faire l'incision, et qui plus tard pourraient causer de la douleur en irritant les bords de la plaie, b'ailleurs la propreté exige que tous les poils qui sont

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autour des plaies soient rasés, afin que le pus ne fasse pas avec eux une masse compacte, dure, qui quelquefois peut causer des accidents et qui est toujours très-malpropre. De la main droite on tient le bistouri comme un archet de violon, le dos de l'instrument dirigé en haut, le tranchant en bas ; si l'on se servait de l'aiguille à sélon, on tiendrait son extrémité non aiguë entre le pouce et l'indicateur de la main droite. De la main gauche on fait un pli à la peau longiiudinalement, on confie à un aide l'ex-

FiCi. 348. — Premier loinps de l'opération du sélon.

trémité supérieure du pli, tandis qu'on le maintient à sa partie inférieure. On enfonce alors la pointe du bistouri un peu obliquement, et l'on traverse le pli de part en part. Si l'on manquait d'aide, le chirurgien pourrait maintenir seul le pli de la peau. Il saisirait les téguments avec trois doigts de la main gauche, le pouce d'un côté, de l'autre le doigt indicateur et le médius légèrement écartés; le bistouri ou l'aiguille seraient enfoncés audessous du pouce et passeraient dans l'intervalle laissé entre les deux autres doigts (fig. 348).

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Il résulte de cette opération une plaie allongée ; sa longueur est proportionnelle à l'épaisseur du pli; elle doit être assez large pour qu'on puisse y introduire une mèche à séton. Si le bistouri était trop étroit, il faudrait, en retirant un peu la lame, couper la peau en sciant, et faire cette incision secondaire plus grande d'un côté que de l'autre, afin que le bord inférieur de la plaie, étant obliquement dirigé en bas (flg. 348), puisse servir de conducteur à la suppuration.

Pour rendre l'écoulement du pus encore plus facile, M. Bouvier conseille le séton longitudinal : il y trouve en outre cet avantage, que la cicatrice supérieure se trouve cachée par les cheveux et que la cicatrice inférieure est recouverte par les vêtements ; d'ailleurs; par ce procédé on peut obtenir une révulsion plus énergique, car on peut placer un fd beaucoup plus long que dans le cas où le selon est placé horizontalement. Dans quelques circonstances, il a paru utile d'établir deux sétons longitudinaux, un de chaque côté de la ligne médiane de la région cervicale postérieure.

Lorsque l'incision est terminée, on glisse sur l'une des faces du bistouri laissée en place le stylet aiguillé, garni à son extrémité d'une mèche à séton préalablement enduite de cérat dans une longueur double de celle que doit avoir la plaie. On introduit la mèche dans l'ouverture supérieure, et lorsque l'aiguille est entièrement passée et a entraîné la mèche par l'autre ouverture, on l'enlève et on laisse la mèche à demeure (fig. 349). On recouvre le tout d'un petit morceau de linge troué enduit de cérat, d'un petit plumasseau de charpie et d'une compresse carrée. On replie alors sur la compresse toute la portion de mèche qui n'a pas été introduite dans la plaie, et l'on fixe l'appareil au moyen d'un bandage circulaire médiocrement serré.

La plaie donne une certaine quantité de sang; mais cette hémorrhagie, qui n'est jamais considérable, cesse bientôt, et au bout de quatre ou cinq jours, la suppuration étant établie, il faut procéder au second pansement. Celui-ci est très-simple : on détache toutes les pièces d'appareil assez doucement pour ne pas fau-e sortir la mèche de la plaie, on graisse avec du cérat une petite partie de cette mèche, et avec des pinces à anneaux on la fait passer dans le trajet fistuleux en tirant sur l'autre extrémité On coupe avec des ciseaux toute la partie qui a été en contact avec la plaie, et l'on applique comme dans le premier pansement un hnge céralé, un plumasseau, une compresse et un bandasé convenablement serré.

Les pansements du séton doivent alors être renouvelés tous

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les jours, et même deux fois par jour, lorsque la suppuration est trop abondante'.

Lorsque la mèche est usée, il faut en replacer une autre; pour cela on fixe la nouvelle mèche à l'ancienne à l'aide d'une coulure très-lâche , ou bien en faisant une boutonnière à l ancienne mèche; passant alors l'extrémité de la nouvelle mèche dans celte boutonnière, on l'entraîne facilement à travers la plaie. Si, comme nous allons le dire tout à l'heure, on était obligé de se servir de mèche de fil ou de coton ordinaire, il faudrait éparpiller les deux extrémités des deux mèches, les réunir l'une à l'autre,

FiG. 349. — Deuxième temps de l'opéralion du selon.

et les fixer avec un fil spiral assez serré pour que leur réunion ne fît pas un volume trop considérable, et qu'elle pût traverser les orifices et le trajet fistuleux sans faire souffrir le malade.

On peut encore, et c'est ce procédé qu'il faudrait suivre, si, par suite de l'indocilité du malade ou par quelque autre circonstance, la mèche venait à abandonner la plaie ; on peut encore, dis-je,' introduire l'extrémité de la mèche dans le chas d'un stylet aiguillé, et lui faire traverser la plaie, ainsi que nous l'avons dit pour le premier pansement.

Le côté de l'incision où l'on doit introduire la mèche n'est pas indifférent : ainsi nous avons vu que des deux ouvertures du trajet l'une devait nécessairement descendre plus bas que l'autre ; il faut alors faire attention à passer la mèche de la partie la plus

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élevée vers la partie la plus déclive. Si on la plaçait en sens inverse, le pus, venant à couler sur la mèche, la salirait, pourrait même se concréter sur les bords : et, malgré la précaution de la graisser avec du cérat, elle serait trop dure, et le pansement causerait des douleurs très-vives au malade.

Les sétons sont quelquefois très-douloureux, surtout chez des malades très-irritables ; on peut alors, au lieu de la bandelette à séton,queron emploie le plus souvent pour le pansement, se servir d'une mèche de coton cylindrique : elle est beaucoup plus douce, cause moins d'irritation, et prévient souvent une douleur intolérable qui force à retirer la bandelette.

Lorsque la suppuration du séton marche mal, il faut, au lieu de graisser la mèche avec du cérat, se servir d'un onguent un peu irritant, tel que l'onguent basilieum, la pommade épispastique, Entin, lorsqu'on veut supprimer le séton, il suffit de retirer là bandelette.

Accidents. — Le séton peut quelquefois causer des accidents sur lesquels nous allons nous arrêter un instant.

Nous ne parlerons pas de l'hémorrhagie, qui n'est jamais considérable, puisqu'il n'y a pas de vaisseaux importants dans le point où l'on applique le séton. Si cependant elle était assez forte pour devenir inquiétante, la compression sur la plaie, en laissant la mèche en place, suffirait pour l'arrêter; il est bien entendu que dans ce cas il faudrait attendre trois ou quatre jours de plus avant de faire le second pansement.

La douleur qui dépend de la lésion des filets nerveux disparaît UoiT'^^ ^ terminé la section des filets éraillés pendant l'opéra-

Mais les accidents qui surviennent le plus fréquemment sont 1 inflammation et les abcès, qu'il faut combattre par l'emploi des emo lienls, et qui ne cèdent souvent qu'à l'extraction de la meclie.

Il arrive quelquefois que la peau se gangrène ; il faut alors retirer la mèche et combattre cet accident par un traitemen ai proprie. 11 peut encore arriver, lorsque les deux incisions faites a la peau ne sont point assez distantes l'une de l'autre oup l travail de suppuration détruise les téguments, et qu'il ne reZ plus qu une large plaie avec perte de substance. On évitera cet inconvénient en faisant le pli de la peau très^épais • et si l'on la.t menacé de cet accident, il faudrait supprimer la mè he 1 .sser cicatriser le séton et en refaire une autre plus lar. s'il était nécessaire. ^ » ^

JAMAiN. — Petite chir., 5e ddit.

ni SÉTON.

Enfin, les bords des ouvertures fisluleuses se recouvrent souvent de bourgeons charnus fongueux, qu'il faut réprimer par la cautérisation avec le nitrate d'argent.

«Presque toujours, dit M. Bouvier (1), il faut imputer au mode opératoire, au pansement vicieux, les accidents que peut entraîner le séton. Depuis plusieurs années, j'ai modifié celte petite opération, ainsi que le mode de pansement consécuiif, de manière que non-seulement elle puisse inspirer toute sécurité relativement à ses suites, mais encore qu'elle cesse d'être un épouvantail pour les malades.

» Au lieu du bistouri ou de la large lame à double tranchant assez improprement nommée aiguille à sélon, je me sers d'une aiguille véritable, très-étroite, terminée en fer de lance pour mieux pénétrer dans les tissus, droite ou courbe, suivant que le séton doit avoir une direction transversale ou longitudinale.

» Au lieu de la mèche de coton ou de la bandelette de linge effilée sur les bords, qui reste à demeure dans la plaie, j'emploie un simple fil ou un mince cordonnet couvert d'un enduit imperméable qui le rend peu altérable au contact du pus. La matière des fines bougies uréthrales est très-propre à cet usage.

« Afin de rendre l'introduction du cordonnet plus facile, l'aiguille porte du côté opposé à la pointe, au lieu de chas, une fente ou pince faisant ressort, dans laquelle se trouve fixée 1 extrémité du fil, que l'on évite ainsi de replier en deux comme dans les aiguilles ordinaires. Veut-on passer un fil double / Le milieu de l'anse qu'il représente est arrêté de la même manière dans la pince de l'aiguille, et l'anse reste entière quand on a en-

levé l'instrument. . .„ , . u

» On comprend que le passage de l'aiguille droite ou courbe, et du fil qu'elle entraîne après elle, à travers la base du pli loncitudinal ou transversal formé avec les téguments, soit tres-peu douloureux, surtout s'il est rapide, ce qu'il est plus facde de réaliser avec l'aiguille droite, par conséquent en plaçant le seton en travers, que lorsqu'on le met en long. La douleur est a peu près nulle, quand on se sert d'une aiguille fine et qu on ne passe qu'un fil très-mince. C'est alors une sensation légère, comparable à celle que produit l'acupuncture, à ce le que les écoliers éprouvent en ' se traversant le mollet avec des aig.ulles, ou en- Ci) Bouvier, Mémoire sur un procédé simple, .««'""'"'^^ .f ^J: loureux, pour établir et entretenir le séton à la nuque {Bullettn de VAcadémie de médecine, 1855, t. XXI, p. 52).

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core à la petite douleur perçue par les enfants à qui l'on perce les oreilles pour leur placer des boucles d'oreilles.

D Le fil ou le cordonnet une fois en place, on noue ensemble ses deux extrémités, de manière à lui faire décrire un cercle ou une sorte d'anneau très-lâche, que l'on retourne chaque jour quand la suppuration est établie, pour tirer au dehors la portion du fil qui baigne dans le pus, et faire entrer celle qui la veille était dehors. On ne renouvelle cette sorte de séton perpétuel ou à demeure que lorsque l'enduit imperméable a fini par s'altérer.

)) Il peut arriver que les ouvertures tendent à se rapprocher, en ulcérant par la pressioù du cordonnet annulaire sur leurs bords correspondants. On remédie à cet inconvénient en détachant le fil et en faisant un ou plusieurs nœuds à chacune de ses extrémités pour l'empêcher de s'échapper de la plaie ; on donne alors à ses deux bouts, devenus libres, la position la plus convenable pour prévenir le tiraillement des orifices.

» Que les deux bouts du fil soient réunis ou non, les pansements journaliers sont d'une telle simplicité, que le malade peut a la rigueur, s'en acquitter lui-même. Il suffit de tenir le fil propre au moyen du lavage; le poli de sa surface rend à peine nécessan-e 1 emploi d'un corps gras pour faciliter son glissement. On J enduit d'ailleurs, au besoin, comme les mèches ordinaires de substances propres à augmenter l'irritation. En tous cas, la doueur des pansements est évidemment beaucoup moindre qu'avec les anciennes mèches, et ce simple exposé suffit, je pense, pour commode'^"'' Pansement est aussi infiniment plus

. Quand l'irritation d'un premier fil paraît insuffisante, rien de p^us facle que d en ajouter un second, juxtaposé à côté du premier sur lequel on le fixe de telle sorte que son extrémité fasse e noms de sa.lhe possible et que son passage soit peu donloureux. On peut de môme ajouter progressivement un troisième.

SraH^ Il pT'î"'','!"'^";'"''. "'"-^^ suite. Cette dilatation graduelle de la pla.e, dans le cas où elle est indiquée, est beau-

Tnn 7ZT:T T '''''''' "^''^ ^^^^-^^ée ch nf Fn . ^ ^ ? d imensions au moyen de l'instrument tranchant En agissant ainsi par degrés, on a d'ailleurs l'avantage inapprociable de doser, en quelque sorte, le remê(|e et de le nro-

Sna^mTch?';;?^ ' r'^'^°' - irdera bi^rde

grossir la mèche, si 1 on voit les symptômes s'amender sous l'in-

u "f^ule 7e cTo' '"P'^,' ^'^r:- '''' - qui arrive dans une toule de cas, ou, par la méthode ordinaire, on aurait fait su-

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bir aux malades, sans nécessité, toutes les souffrances et tous les inconvénients d'un large séton.

» L'un de ces inconvénients, qui n'est pas sans quelque importance pour les femmes, c'est la formation de cicatrices difformes : on les évite généralement avec le séton étroit, surtout s'il est longitudinal, la cicatrice supérieure étant alors cachée par les cheveux, et l'inférieure ne formant qu'une petite marque au bas du cou, sur la ligne médiane.

» On craindra peut-être que le pus, ne pouvant imbiber le cordonnet et ne trouvant pas un écoulement facile par les orifices étroits du séton, ne s'amasse, ne fuse dans le tissu cellulaire, et ne donne lieu à des abcès, à des phlegmons plus ou moins étendus. J'ai vu, en effet, de petits abcès se former sur le trajet du lil, quand les ouvertures étaient très-petites et la suppuration excitée par des pommades irritantes : mais, en général, cela n a pas lieu, et l'on peut d'ailleurs toujours limiter ces collections sous-cutanées, qui ne font qu'ajouter à la puissance de la révulsion.

» J'ai fait un grand nombre d'essais sur les différentes substances dont on peut former des sétons; je n'en ai pas trouvé de plus convenable que le tissu des sondes et des bougies dites de gomme élastique, composées, comme on sait, d'une trame ou d'une mèche enduite d'huile de lin rendue siccative à l'aide de la litharge et du caoutchouc. Il faut seulement que les fds ou cordonnets préparés avec cette matière soient plus souples que les bougies ordinaires, afin de ne pas se casser à la surface et de ne pas causer de douleur par leur trop de rigidité. La gutta-percha, qui est encore plus inaltérable, est trop dure pour leur être préférée 11 en est de même, à plus forte raison, des anneaux métalliques, en usage dans plusieurs contrées de l'Europe aux et xvi« siècles. Mais si, au lieu d'anneaux solides, on se sert de chaînes flexibles, on peut construire avec les métaux difficdement oxydables, tels que l'or, l'argent, le platine, des setons assez avantageux, n'ayant d'autre inconvénient que leur prix eleve. »

M Bouvier a montre à l'Académie une jeune fille qui porte un séton d'argent. « C'est une chaîne très-lisse, terminée par un bouton à l'une de ses extrémités, et portant à l'autre une vis sur laqiielle se fixe un petit tenon plat que l'on engage dans la pince de l'aiguille pour placer le séton, et que 1 on remplace ensui e par un bouton semblable à celui de l'autre extrémité, afin que la chaîne ne puisse plus repasser par les ouvertures des téguments. 11 va sans dire que l'on dévisse aisément ce second bouton lorsqu'on veut retirer la chaîne et fermer le séton. On devine ega-

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lement que celte chaîne présente une longueur suffisante pour pouvoir changer chaque jour la portion logée dans la plaie. ^ » Il est des ophthalmies remarquables par leur tendance à la récidive, qui, après avoir cédé une ou plusieurs fois au séton, se produisent encore à des intervalles plus ou moins éloignés. 11 serait pénible de garder alors, pendant des années, un séton suppurant, uniquement pour prévenir une rechute qui peut ne pas avoir lieu, et, d'un autre côté, quelle que soit la simplicité de l'opération, il est fâcheux d'exposer les malades à la subir aussi souvent. Le meilleur parti à prendre dans ces circonstances est de leur faire porter, après la guérison, une très-pelile chaîne mélalhque, sorte de séton d'atlente, qui ne fait que conserver un trajet iisluleux sous-cutané, prêt à recevoir, au besoin, un cordonnet ou une mèche plus active. Il se passe, dans ce cas, ce que l'on observe dans Tusage des boucles d'oreilles. La suppuration cesse complètement; il se forme une cicatrice sèche autour du corps étranger, dont la présence n'incommode nullement le malade et n'exige que quelques soins de propreté. »

Tel est le séton que l'on emploie comme exutoire. Nous avons vu en commençant qu'on s'en servait encore pour dilater les canaux naturels rétrécis, tels que le canal nasal, le canal de Sténon dans des cas de fistules lacrymales salivaires, ou bien pour détermmer l'inflammation dans la cavité des kystes, afm de favoriser leur oblitération en les faisant suppurer. Les diverses opérations que nécessite l'application de ces sétons ne sont point du ressort de la petite chirurgie, aussi ne doivent-elles pas trouver place ici; quant à leurs pansements, ils sont très-simples et se font fie la même manière que pour le séton ordinaire

Des mèches, des tubes à drainage sont introduits quelquefois dans les plaies dans le but de faciliter la sortie des corps étrangers : telles sont, par exemple, les plaies d'armes à feu compliquées de la présence de corps étrangers : projectiles, fragments de boutons ou de vêtements, esquilles, etc. D'autres OIS, c est pour faciliter la sortie du pus qui s'accumule dans les anfractuosilés de la plaie qu'on y introduit des tubes à drainage; quoiqu'il en soit, ces espèces de pansements ne sont guère autre chose que des sétons, nous en avons déjà parlé en décrivant les pansements (i).

(1) Voyez Drainage chirurgical, p. 530.

INCIblONS.