CHAPITRE XIV

INCISIONS

On donne le nom d'incisions aux solutions de conlinuilé faites par l'instrument tranchant. Les incisions constituent à elles seules plus de la moitié de la médecine opératoire, car il est rare de pratiquer une opération chirurgicale sans qu'il soit besoin d'inciser les parties molles. L'ouverture des abcès, l'ablation des tumeurs, les amputations, etc. , ne sont autre chose que des incisions plus ou moins modifiées.

Les incisions peuvent être faites avec un très-grand nombre d'instruments, mais les plus employés sont le bistouri et les ciseaux. Nous n'allons nous occuper ici que de celles qui sont pratiquées avec ces deux instruments.

§ i. — Des Incisions faites nvec le bisloiii-i.

A. Bistouris. — On donne le nom de bistouris à des instruments ayant à peu près la forme d'un couteau, composés d'une lame longue de 8 à 12 centimètres environ, et reçue dans un manche de même longueur. Les deux pièces du bistouri s'articulent de manière à pouvoir jouer l'une sur l'autre, aQn que le tranchant et la pointe puissent être reçus entre les deux lames de corne, d'écaillé ou d'ivoire qui forment le manche.

Le bistouri ne doit pas s'articulera ressort; car, lorsqu'on le ferme, la lame vient frapper trop brusquement le manche et peut s'émousser ; mais un autre inconvénient, c'est que le ressort d'acier situé au dos de l'instrument (orme la base d"une gouttière dont les parties latérales constituées par les deux faces du manche empêchent de nettoyer convenablement le bistonn. Si, au contraire, les deux lames sont isolées sur le dos et sur le ventre de l'instrument, il est facile d'essuyer entièrement leur face interne, en passant une compresse entre elles deux.

Comme il est important que la lame du bistouri soii solidement fixée sur le manche, de manière qu'il ne puisse s'ouvrir ou se fermer sans la volonté du chirurgien, l'extréujité adhérente de la lame appelée laton, présente deux échançrures, l'une en

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avant, l'autre en arrière, dans lesquelles une petite tige métallique, mobile dans une mortaise pratiquée sur le dos des deux lames du manche, vient s'engager quand on veut tenir l'instrument ouvert ou fermé.

Il y a un très-grand nombre de bistouris ; la différence qui existe entre eux tient à la forme de leur lame. Nous ne parlerons que des trois formes le plus souvent employées, les autres bistouris étant en usage pour des opérations compliquées dont il ne doit pas être question dans cet ouvrage. Ces bistouris sont : 1° Le bistouri droit (fig. 350). C'est celui dont le tranchant est

droit, la pointe se trouvant tout à fait au sommet du bord tranchant, ou bien celui dont le tranchant est légèrement convexe^ de telle sorte que la pointe se trouve à la partie moyenne de la lame et forme le sommet de son axe. 2° Le bistouri convexe (fig. 351) est celui dont le tranchant est convexe et le dos droit ;

Fie. 351. — Bistouri convexe.

la pointe est en arrière au sommet du dos de' l'instrument. Ce bistouri ne devant couper (|u'avcc la partie convexe du tranchant peut être mousse sur ses deux bords, dans son tiers inférieur.' 3° Le bistouri boutonné (Oç. 352) est celiji dontia lai»e est droite,

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étroite, tranclianle par un de ses bords, et terminée à son sommet par uu boulon mousse ou en forme d'olive qui remplace la pointe.

Afin que les bistouris tiennent moins de place dans les liousses, on peut faire supporter deux lames par un même manclie , ainsi que nous l'avons représenté dans la ligure 352.

FiG. 352. — Bistouri droit et boulonné.

Les bistouris qui ne peuvent se fermer sont désignés sous le nom de couteaux : tels sont les couteaux à amputation, à cataracte ; ou bien sont appelés scalpels. Ces derniers sont, pour le volume et la forme, tout à fait semblables aux bistouris ; leur lame est cependant un peu moins longue.

Le dos des bistouris, au lieu de se terminer, comme le dos des couteaux, par une surface plane sur les deux bords de laquelle se trouvent deux arêtes, doit présenter à sa partie moyenne une arête seulement. Ces deux bords doivent être mousses; de cette manière le bistouri peut glisser facilement dans la rainure d'une sonde cannelée.

B. — Manière de tenir le bistouri. — Il y a trois manières principales de tenir le bistouri : 1° comme un couteau de table ; 2" comme une plume à écrire; 3° comme un archet. Mais il existe quelques nuances dans chacun de ces trois modes, nous allons les indiquer en leur donnant le nom de positions.

V Première position : bistouri tenu comme un couteau, le tranchant en bas (fig. 353). — Troisième position de Malgaigne.

Dans cette position, le manche est renfermé tout entier dans la paume de la main, où il est fixé par le petit doigt et l'annulaire; le pouce elle médius sont placés sur l'articulation du man-

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cheavec la lame; l'indicateur appuie sur le dos. C'est la position la plus fréquente.

FiG. 353. — Bistouri tenu en première position.

2" Deuxième position : bistouri tenu comme un couteau, le Iranchant en haut (fig. 354). — Quatrième position de Malgaigne.

FiG. 354. — Bistouri tenu en deuxième position.

Cette position est la même que la précédente; seulement le tranchant, au lieu d'être dirigé vers les tissus, est tourné dans le sens contraire ; le doigt indicateur est placé sur le côté externe de la lame.

3° Troisième position : bistouri tenu comme une plume à écrire, le trancliant en bas (fig. 355). — Première position de Malgaigne. Cette position renferme la troisième et la quatrième de Velpeau : dans la troisième, la pointe est dirigée en bas et en avant; dans la quatrième, la pointe est dirigée en bas et en arrière.

Le manche fait saillie sur le côté dorsal de la main ; le pouce et 1 indicateur saisissent l'instrument à l'arliculation de la lame

■il.

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avec le manche ; le médius est appliqué sur une de ses faces ; les deux derniers doigts sont libres, et servent à prendre un point d'appui.

4° Quatrième position : bislouri tenu comme une plume à écrire ,

FiG. 355. — Bistouri tenu en troisième position.

le tranchant en haut (fig. 356). — Deuxième position de Malgaigno, cinquième de Velpeau. — Le Irancliant est dirigé dans le sens du plan dorsal des doigts ; le pouce et le médius saisissent

FiG. 356. — Bistouri tenu en quatrième position.

l'instrument à l'articulation avec le manche, l'indicateur est appliqué contre une des faces de la lame.

fi" Cinquième position : bistouri tenu comme un archet {d^. 357). . — Sixième position de Velpeau.

Le bistouri est lenu sur une des faces par le pouce appliqué sur son articulation, et par les quatre autres doigts appliqués sur la fpce opposée; le mapche de l'instrument est tout entier

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dans la paume de la main. Le tranchant peut être dirigé : \ ° en bas, pour faire des scarifications, ouvrir de larges abcès superficiels; 2° en haut, pour couper des brides légères, des aponévroses sur la sonde cannelée ; 3" à droite et à gauche : dans ce cas, le bistouri, au lieu d'être maintenu par les faces, est soutenu

FiG. 357. — Bislouri tenu en cinquième position.

par le ventre et parle dos. Il sert à couper couche par couche, et horizontalement, quand on craint de blesser quelque organe sous-jacent. On appelle celte manière de couper, couper en dédolant.

G, Des diverses incisions. — H y a plusieurs manières de faire les incisions avec le bistouri : ou bien on appuie le tranchant de l'instrument sur les parties à inciser, c'est-à-dire de dehors en dedans, ou bien on fait pénétrer l'instrument en plongeant d'abord la pointe au milieu des parties molles, et l'on fait l'incision de dedans en dehors. Cette dernière espèce d'incision se fait avec ou sans conducteur. Dans le premier cas, on introduit préalablement dans la plaie un stylet, une sonde cannelée, et cet instrument servant de guide au bislouri, on pratique l'incision plus sûrement cl sans crainte de blesser des parties qu'il est important de ménager. Nous nous occuperons plus loin des incisions faites sur des conducteurs.

Les incisions sont simples lorsqu'elles sont faites dans une môme direction et qu'on peut les terminer pijr im seul coup de biktouri. Elle sont co»*p/ea;es dans le cas contraire.

La plupart des incisions sont faites de gauche à droite quand on dirige la pointe ou le manche du bistouri directement en travers, en fléchissant les doigt?, Ip poignet o» l'^vanl-bras préala^

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blement étendu; on peut les pratiquer de la même manière de droite à gauche, mais alors on doit tenir le bistouri de la main gauche. On dit qu'elles sont faites contre soi, lorsque le bisiouri est ramené du point de départ vers l'opérateur ; devant soi, dans le cas contraire.

La position du chirurgien par rapport au malade a dû nécessiter ces modifications dans la direction des incisions.

1" Des incisions simples.

Les incisions simples sont le plus souvent droites , plus rarement courbes ; à moins d'indications spéciales, elles doivent être parallèles au grand diamètre de la partie que l'on veiil inciser, à la direction des gros vaisseaux et des gros troncs nerveux, à la direction des fibres musculaires, aux replis naturels (les téguments. C'est ainsi qu'elles doivent être longitudinales sur les membres ; parallèles aux fibres du muscle grand pectoral, sur la poitrine ; parallèles aux filets du nerf facial, qu'il est-important de ne pas blesser, à la face ; dans la direction des plis naturels de la peau, à la plante du pied et à la main.

Il serait trop long d'énumérer la direction que doivent avoir les incisions sur les diverses parties du corps ; ce que nous venons d'en dire doit suffire, surtout quand on possède des connaissances anatomiques assez précises, pour que jamais il n'y ait d'erreur grave et que l'on n'ait à déplorer un accident. Toutefois, à cause du siège qu'occupe la maladie, des parties importantes peuvent être lésées dans les incisions simples ; c'est alors qu'il faut user de précautions très-grandes, telles que couper sur des conducteurs, d'inciser en dèdolant, ou bien couche par couche, de dehors en dedans, en promenant très-légèrement l'instrument sur la partie que l'on veut sectionner.

Pour pratiquer des incisions, on doit tendre la peau ; on peut le faire de plusieurs manières :

1» Avec le bord cubital de la main gauche, le pouce du mêuie côté tirant en sens inverse. Cette méthode est un peu gênante pour le chirurgien, mais elle est plus sûre; car de cette manière il peut tendre également la peau sur toute la partie qu'il veut inciser, et les lèvres de la solution cutanée sont toujours parallèles à celles des parties profondes.

2" Une autre méthode tout aussi sûre, mais loin d'être applicable à tous les cas, consiste à .'ai^ir à pleine main les parties situées au-dessous du iioiul qu'on veut inciser. Klle ne peut