CHAPITRE L

THERMOMÉTRIE MÉDICALE (suite)

Sommaire. Technique : Position du malade ; — Placement du thermomètre ; — Durée de l'observation ; — Heures ; — Nombre ; — Variations instrumentales; — Courbes.

Position dd malade. — La position dans laquelle l'on aura le plus souvent à prendre la température, est le décubitus dorsal ; et c'est en même temps une de celles dans laquelle cette petite opération est le plus facile. Mais elle n'est pas forcée ; et la température peut être prise, avec autant d'exactitude et de garantie, le sujet étant assis, et même se promenant.

Ce qui est important, c'est que le thermomèire soit bien maintenu en contact avec les téguments, et qu'il ne subisse aucun déplacement.

La meilleure garantie pour y arriver, est que le bras, du côté où Ton prend la température, soit fortement ramené en avant. Le coude doit venir dans la ligne mamellonnaire; et la main aller prendre un point d'appui sur l'épaule de l'autre côté.

Il est rare, en effet, que l'on puisse assurer le contact de la cuvette avec les tégumen ts, le bras restant placé le long du plan latéral du thorax, pour peu que la personne soit amaigrie.

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Si le sujet est couché, il sera bon de maintenir soim^me une main sur le coude pour se mettre à l'abri de tout déplacement. Si, au contraire, le malade est assis ou peut se promener; il faut que ce soit l'autre main, qui, en venant appuyer sur le coude, lui donne un point d'appui, et rende la position facilement lolérable.

Placement dd thermomètre. — Il est indifférent de le placer dans une aisselle, ou dans l'autre. On le placera du côté, où l'on se trouve; parce que l'on peut, ainsi, mieux surveiller ce que l'on fait.

Les vêtements sont d'abord défaits pour découvrir l'aisselle. On y arrive assez facilement, même chez la jeune fille, en ayant soin d'attirer sur le côté la fente que la plupart des vêtements portent sur le milieu. Quand la chemise sera fermée jusqu'en haut, il faudra défaire le cordon qui la relient serrée, et la faire également descendre sur le côté. Il ne sera pas rare de trouver un peu de mauvaise volonté ; et c'est par la douceur que l'on doit en triompher ; et au besoin dire àla personne de faire elle-même l'opération. Ces difficultés se présentent surtout pour la première application; pour les suivantes, la malade et son entourage avertis prendront leurs précautions.

Que ce soit le médecin ou le malade qui ait dégagé l'aisselle, c'est le médecin, au moins pour la première fois, qui doit placer le thermomètre.

La position, qui assurera le mieux le contact, est celle qui, le malade étant debout, serait légèrement oblique de haut en bas et d'arrière en avant. Il faut que la cuvette aille appuyer sur le fond de l'aisselle ; et veiller également à ce qu'aucun linge ne soit interposé entre lui et les téguments.

Une fois le thermomètre ainsi placé, le médecin doit

lui-môme ramener le bras dans la position que j'ai indiquée, et s'assurer qu'elle donne un contact exact; et, au besoin, la faire varier jusqu'à ce que cette condition, qui est la seule importante, soit remplie.

Je le répète, ce sont surtout les premières applications, qui demanderont ces précautions ; car, pour les suivantes il est rare que le malade ne les prenne pas lui-même ; et qu'il n'arrive même à nous donner assez de garantie, pour que nous puissions lui confier ce soin.

J'ai presque toujours vu, en effet, dans la clientèle civile, le malade, ou quelqu'un de son entourage, se chai'ger de prendre la température, et s'en acquitter avec conscience. Il suffît, dans ces cas, de contrôler ses résultats de temps en temps, en répétant les conseils les plus importa nts.

Les thermomètres à maxima sont dans ces cas d'une grande utilité.

DuiiÉn DK l'observation. — L'expérience a démontré qu'il faut quinze minutes pour avoir la température maximum ; et l'on ne saurait diminuer cette durée toutes les fois qu'il s'agit d'une observation rigoureuse, ayant un caractère vraiment scientifique. Mais il me semble, que la clinique courante peut se montrer moins exigeante. Dans tous les cas, j'avoue que depuis longtemps j'ai diminué la durée de l'observation; et que je l'ai ramenée à dix minutes.

Les raisons qui m'ont fait adopter cette pratique, sont d'ordres différents. La première, et la plus importante, est que, comme tous les observateurs qui ont suivi la marche du thermomètre, j'ai pu me convaincre que ce temps est suffisant pour que, cet instrument étant bien placé, l'équilibre de température soit à peu près obtenu. A partir de la dixième minute, en effet, la colonne mercurielle ne monte plus que de quelques dixièmes.

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La seconde, c'eslque quinze minutes sont réellement très longues pour de nombreux malades, tels que ceux atteints de maladies graves, de maladies avec agitation, avec dyspnée, et aussi pour les enfants. Ce sont surtout les cinq dernières minutes d'immobilité, qui sont difficiles à faire accepter. Souvent même, on n'y arrive pas; et cela parfois sans que l'on puisse en faire un reproche au malade. Or, sous l'influence de ces mouvements, le thermomètre se déplace; et les résultats deviennent moins sûrs. Enfin, le malade en arrive à redouter cette petite opération, qui doit cependant se répéter deux fois par jour ; et on ne saurait croire toute la différence qu'il y a dans la pratique entre une immobilité de dix minutes et une de quinze. Enfin, même pour le médecin, le temps paraît long, et cinq minutes sont bonnes à économiser.

Aussi, tenant compte de ces diverses raisons, j'en suis arrivé, je l'ai dit, à réduire la durée de l'observation à dix minutes. L'application du thermomètre est ainsi mieux acceptée ; et, l'immobilité étant mieux assurée, les résultats obtenus ont plus de garantie. Quanta la différence qui existe entre les chiffres obtenus et ceux que me donneraient les cinq minutes suivantes, j'en tiens compte en ajoutant trois dixièmes au chiffre trouvé. J'ai ainsi une observation approchée à deux dixièmes près au maximum ; et je ne crois pas que la clinique puisse se montrer plus rigoureuse.

J'ajouterai que ce qui nous intéresse le plus dans la température, étant sa marche traduite par la courbe; la courbe que j'obtiens est construite avec des chiffres toujours obtenus dans les mêmes conditions; et par conséquent parfaitement comparables.

Heures des observations. - Les observations thermo-

métriques doivent être faites en général deux fois par jour, le malin et le soir. Les heures adoptées varient avec les observateurs. Le plus souvent, la première observation a Jieu vers huit heures du matin^ et la seconde vers quatre ou cinq heures.

Le choix de ces heures, qui pourrait invoquer peut-être des raisons scientifiques, telles quela marche de la température, me paraît aussi avoir été fait en s'inspirant surtout •d'une nécessité toute pratique. Dans les hôpitaux, il s'agit •d'avoir la température pour la contre-visite, qui quelquefois se passe d'assez bonne heure ; et, pour la clientèle, ces heures concordent avec celles auxquelles les médecins voient les malades pour la seconde fois, quand ils les voient deux fois par jour. Il faut, du reste, que les visites soient terminées avant le dîner. Ce sont là des considérations pratiques liées aux exigences de notre vie sociale, dont il est difficile de ne pas tenir compte. Cependant, si j'avais à faire le choix des heures, en dehors de toutes ces considérations, €t en ne m'inspirant que de données cliniques, au moins pour l'observation du soir, d'autres me paraîtraient préférables.

Le minimum de température a lieu vers six heures du matin; et l'observation du matin ayant surtout pour faut de mesurer ce minimum, pour être rigoureux, c'est à cette heure, qu'il faudrait la prendre. Mais cette heure étant également celle où de nombreux malades goûtent un sommeil attendu en vain pendant une longue partie de la nuit, je pense qu'on doit se départir de cette rigueur, et que l'heure qui satisfait le mieux les exigences de la vie du malade et la science, est huit heures. Je l'ai dit, du reste, c'est celle qui est le plus souvent adoptée : la rémission du malin est encore très marquée ; elle suit le sommeil du malade ; elle précède même souvent son pre-

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mier déjeuner (je parle de la clientèle civile) et la visite du médecin. Mais pour le soir, je pense qu'il faut reculer d'une manière uolabie l'heure de l'observation. Ce n'est pas dans l'après-midi que je la placerais, mais au commencement de la soirée.

Je ne sais si je trouverai beaucoup de partisans, mais je pense que la visite la plus importante est celle du soir ; ou, pour mieux dire, que c'est le soir que nous pouvons le mieux apprécier la marche de la maladie. A la visite du malin, nous trouvons le malade profilant de la rémission, qui s'opère toujours à ce moment de la journée;, et les aspects de la maladie sont souvent trompeurs.

Le soir, au contraire, ce mieux a disparu ; les phénomènes généraux ont repris leur importance ; les médicaments pris ont agi ; et il me semble que c'est en ce moment, que mieux qu'à tout autre, nous pouvons réunir les éléments qui doivent nous guider.

Au point de vue pratique, il est rare, quand la clientèle est tant soit peu nombreuse, que l'on puisse arriver chez le malade d'assez bonne heure pour prescrire des médicaments, qui doivent être adm inislrés le matin même. C'est de neuf heures à onze heures que nous arrivons chez nos malades. Si nous prescrivons un purgatif, un vomitif, il faut le temps d'aller le faire préparer ; le malade a pris son déjeuner; et, devant ces considérations, nous en arriverons à prescrire le médicament pour le lendemain matin, laissant ainsi à la maladie une journée entière pendant laquelle rien ne peut nous faire prévoir sa marche.

Ce sont ces considérations d'ordre clinique, qui, depuis quelques années, m'ont fait modifier m a pratique, et m'ont fait renverser l'ordre d'importance des visites. C'est la visite du soir qui est devenue la plus importante ; et quand je n'en fais qu'une, c'est le soir que je la fais. Les visites

du matin sont réservées aux affections chroniques, celles qui subissent moins l'influence du matin ; celles qui comportent un pansement, etc. Mais les affections aiguës, celles dont l'évolution rapide demande à être le plus surveillée, sont vues surtout le soir, et le soir après six heures. C'est de six à huit heures du soir que doivent être \us les malades graves ; c'est à cette heure, qu'ils le sont de la manière la plus profitable. C'est, je l'ai dit, la pratique à laquelle j'ai été conduit; et, depuis quelques années, les avantages que j'en ai retirés sont tels, que j'y renoncerais maintenant difficilement. 11 est vrai qu'une pareille pratique concorde peu avec les exigences sociales; que souvent même elle les contrariera trop pour espérer la voir se généraliser; mais il m'a paru bon défaire connaître les avantages que je lui trouve, sauf à chaque praticien, d'après les exigences de sa situation, de rester seul juge de ce qu'il doit faire.

Nombre d'observa.tions. — Le plus souvent, deux observations suffisent ; mais pour certains cas graves, et pour quelques affections, on ne pourra que gagner à leur en joindre une troisième : elle sera prise d'une heure à trois heures.

Du reste, comme je l'ai dit, l'usage du thermomètre s'est maintenant répandu à tel point, que l'on trouve facilement dans l'entourage du malade une personne qui puisse nous dispenser de ce soin. Il y a mieux, c'est que l'entourage lui-même, sachant l'importance que vous attachez à cet examen, se fera un devoir d'y mettre toute l'attention désirable ; et qu'il n'hésitera pas à prendre la température, le nombre de fois que vous jugerez nécessaire de le faire.

Variatioxs instrumentales. — Le perfectionnement ap-

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porté dans la conslruction des thermomètres, depuis quelques années, les ont beaucoup diminuées. Aujourd'hui nous pouvons dire, que la plupart des constructeurs ne livrent que des instruments dont les erreurs sont négligeables.

Cependant, il est encore bon, pour donner toute garantie à ses observations, de vérifier un instrument, quand on s'en sert pour la première fois.

11 est rare que l'erreur dépasse quelques dixièmes; et, je le répète, la rigueur clinique ne va pas plus loin. Du reste, l'erreur instrumentale connue, il est l'acile d'en tenir compte.

Le seul point important, c'est de se servir, autant que possible, du même instrument pour le même malade. Si l'on en changeait, en eiïet, et si les erreurs instrumentales étaient de sens contraires, elles pourraient s'ajouter. Quoique je ne crois pas, qu'avec les instruments actuels, ces erreurs même ajoutées, puissent modifier le sens de la coui'bc, il est bon de ne pas se mettre sous le coup de ce doute. Dans une salle d'hôpital, il sera facile de numéroter les instruments ; et, dans la clientèle, suit de se servir de l'instrument que l'on porte dans sa trousse, soit délaisser un instrument à demeure chez le malade. Du reste, je l'ai constaté avec plaisir, le thermomètre commence à devenir un instrument de famille; et j'en connais quelques-unes qui s'en sont pourvues, ne fût-ce que pour éviter de se servir d'un instrument conmiun à d'autres malades.

Or, qu'il me soit permis de le faire remarquer, quand nous voyons ce sentiment exister même pour l'application dans l'aisselle, croit-on qu'on le surmontât facilement pour les applications dans les cavités naturelles, et même pour la bouche ?

Courbes, — Quelques mois sur les courbes compléteront ce que j'ai à dire sur la thermométrie médicale.

Un des avantages les plus sérieux de ceprocédéclinique, je l'ai dit, est de permettre, par la réunion de toutes les températures, de tracer une courbe dont la l'orme générale est la même pour une maladie donnée. Or, pour noter ces températures, on a adopté des papiers quadrillés, de modèles divers, portant des indications différentes, mais à peu près tous basés sur ce type fondamental : que les lignes verticales marquent les jours et les lignes horizontales marquent les degrés de température. Un des plus employés est celui dit de Jaceoud. Les jours y sont divisés en deux parties, matin et soir ; et les degrés par deux dixièmes.

Or, si la division des degrés par deux dixièmes me semble suffisante, celle du jour en deux, ne me le paraît pas. Cette insuffisance a été évidente pour moi, surtout dans les pays chauds, et notamment dans ceux où sévit le paludisme.

C'est l'observation des affections qui en relèvent, qui m'a conduit à faire imprimer, dès 1872, des tracés sur lesquels la journée est divisée par fractions de quatre heures. Ce n'est qu'à cette coudition, que l'on peut suivre un accès de fièvre, qui quelquefois évolue dans quelques heures. La journée est donc divisée en six parties : minuit, quatre heures, huit heures du matin, midi, quatre heures et huit heures du soir.

Aux indications de la température, qui s'étend de 34" à 450, j'ai joint celle du pouls et celle de la respiration. Enfin l'indication de jours est double. L'une sert à indiquer la date, en mois et auantième ; et l'autre, marquée en chiffres romains, donne le quantième de la maladie. On peut ainsi, sans être condamné à un calcul, voir toujours à quelle période la maladie se trouve.

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Celle pralique, du reste, esl mainlenanl souvent adoptée ; et, quoique je ne Taie pas vue mettre en usage avant moi, au moins d'une manière méthodique et constante, je suis convaincu que, bien avant 1872, de nombreux cliniciens l'avaient employée.

Les températures portées, en tenant compte de l'heure et de leur hauteur, ces divers points sont réunis par des traits formant une ligne brisée ; et c'est celte ligne, la courbe de la maladie que nous observons étant connue^ qui nous fixera sur la marche plus ou moins régulière de son évolution ; ou qui, au début d'une affection, pourra même par ses caractères aider notre diagnostic.