HISTORIQUE

qu'il rend, surloulà la médecine, leplacent à côté de l'auscultalion. Il est peu de maladies dépendant de celte partie de l'art de guérir dans le cours desquelles le praticien ne puisse lui demander quelques indications.

Historique. — Connue peut-être depuis les temps les plus anciens, mais à coup sûr d'une manière vague, la percussion fut, on peut le dire, inventée vers le milieu du siècle dernier par un médecin de Vienne, Avenbrugger, qui l'appliqua à l'étude d'un grand nombre d'affections, et en fit réellement un procédé d'examen clinique.

Oubliée pendant longtemps cependant, elle fut d'abord retrouvée par Corvisart, qui se contenta de la vulgariser en lui laissant ses caractères principaux ; puis, vigoureusement lancée dans le monde scientifique par Piorry, qui, il est vrai, par les modifications qu'il lui fit subir, la transforma, et en fit une œuvre presque personnelle.

Les travaux de Piorry sur la percussion, en effet, sont considérables. Ils se sont échelonnés pendant tout le cours de sa longue carrière. Près de quarante ans séparent la première édition de son Traité de la percussion médicale {] 821), de son Traité de la percussion et du plessimétrisme (1866). C'est dans les travaux de ce grand clinicien que tout ce qui touche à ce procédé a été le mieux étudié.

Avant lui, Avenbrugger avait pratiqué la percussion immédiate avec les doigts rapprochés en cône, et soit nus, soit recouverts d'un gant. Corvisart avait conservé la percussion immédiate, mais il préférait les chocs donnés avec les doigts placés à plat. Quant à Piorry, d'abord, après une série de recherches cliniques, il rejeta la percussion immédiate pour lui préférer la percussion mec/ /a^e, et ensuite il donna la préférence à la percussion médiate

failc ti travers divers instruments qu'il multiplia peut-être avec trop de complaisance, et auxquels il donna successivement les noms de Placoplasse, de Plcssigraphe et de Plessimètre.

Mais, ce ne fut là que la partie la moins importante de son influence sur l'impulsion qu'il sut donner à la percussion, et surtout la moins utile. La partie qui restera comme une œuvre impérissable, est celle qui est constituée passesrecherclaes cliniques sur la délimitation des organes à l'état sain et pathologique; ses appréciations dans la différence des bruits; enfin, et surtout les déductions qu'il sut en tirer pour éclairer le diagnostic et la marche des maladies.

Piorry n'eut donc pas seulement le mérite de faire entrer définitivement la percussion dans le domaine médical et de la méthodiser; il eut de plus, par ses patientes recherches cliniques et nécropsiques continuées pendant plus d'un demi-siècle, celui de laisser une œuvre complète, telle que l'on n'a plus eu à la modifier depuis. Sous l'impulsion vigoureuse de ce maître très entouré, de nombreux élèves^ on le comprend, ont joint leurs recherches aux'siennes; et depuis, bien d'autres les ont continuées soit en France, soit à l'étranger. Ces travaux se sont ainsi multipliés à ce point, qu'il me serait difficile de parler de tous, ne dussè-je que les énumérer. Je ne l'essayerai pas. Du reste, d'abord, je l'ai dit, après les travaux de Piorry ceux qui ont suivi n'ont porté que sur des points de détail ; et, de plus, ces divers travaux peuvent tous se répartir en deux catégories ; Ou bien il ont trait à des applications nouvelles de la percussion, et ils n'entrent pas dans le cadre que je me suis tracé, la technique; ou bien ils regardent la clinique, et pour la plupart ils ont eu en vue des modifications apportées aux instruments, e.t nous allons voir que

malgré raulorilé incontestable de Piorry et sa situation scienliliquc, ces appareils presque toujours remplacés maintenant par la percussion digitale ont beaucoup perdu de leur importance.

En somme, trois noms se rattachent à l'histoire de la percussion : celui d'Avenbriigger, que nous devons réellement considérer comme son inventeur ; celui de Corvisart, qui le premier chercha à la vulgariser en France sans beaucoup la modifier ; et enfin celui de Piorry à qui l'on pourrait peut-être faire le reproche d'avoir accordé trop d'importance à des questions secondaires de technique, reproche qu'il partage du reste, fait digne de remarque, avec Laënnec ; mais à qui revient cependant le mérite incontestable d'avoir retiré de la percussion toute l'utilité clinique qu'etle pouvait donner.

Division. — Les divers procédés de percussion se divisent donc, d'après ce qui précède, en deux catégories, Selon qu'elle se pratique d'une manière immédiate ou médiate.

\J immédiate comprend surtout les deux procédés d'Avenbrugger et de Gorvisart, et la médiate tous ceux qui les ont suivis. Mais de plus, cette dernière comporte elle-même une autre division, selon que le corps interposé est le doigt du médecin, percussion digitale, ou tout autre corps étranger, le plessimétrisme proprement dit.

Procédés. — Percussion immédiate. Avenbrugger, je l'ai dit, percutait avec le sommet des doigts fléchis et réunis en cône; et, pour éviter que le bruit des doigts ne ■vînt altérer le son donné par l'organe examiné, il recouvrait les doigts d'un gant de peau rugueuse. Les chocs étaient donnés lentement et doucement. Gorvisart, tout en conservant le choc direct, c'est-à-dire la percussion immédiate.

préférait donaer les chocs avec la pulpe des doigts placés à plat.

Ces procédés, ainsi du reste que tous ceux qui dépendent de la percussion immédiate, sont peu employés aujourd'hui.

Cependant, on pourrait y avoir recours, comme j'ai vu certains praticiens le faire encore, dans l'examen du tympanisme stomacal et intestinal. Dans ces cas, c'est avec l'extrémité d'un doigt seulement, ou en donnant des chiquenaudes sur une partie 'saillante que l'on opère. Mais ce sont là, il me semble, des procédés peu scientifiques ; et je ne saurais les conseiller.

Percussion médiate. — La méthode de l'auscultation médiate comprend tout d'abord les procédés comportant l'emploi des divers instruments, et la description des plus employés m'arrêtera tout d'abord.

Toutefois, l'usage de la percussion digitale se généralisant de plus en plus, je ne parlerai que des suivants : le plessimèlre et le plessigraphe de Piorry et le plessigraphe de Péter.

Le plessimètre {izl-fisuM, je frappe, [j.éTpov, mesure) de Piorry est une simple plaque d'ivoire mince, circulaire ou ovalaire, plane sur ses deux faces, et garnie sur les deux points opposés de son grand diamètre de lames verticales ou auricules, destinées à le fixer. « Très commode ^our la percussion de l'abdomen, disent Barth et Roger, et sur les poitrines grasses qui présentent un plan uniforme, le plessimètre offre moins d'avantages lorsqu'on explore un malade dont le thorax est très amaigri. Il n'est pas facile de l'appliquer exactement dans les espaces intercostaux déprimes sans causer quelque douleur, et la résonnance particulière de l'ivoire frappé se mêlant alors

PROCÉDÉS 81 aux sons fournis par les organes intérieurs, pourrait en altérer la pureté i. »

Voici les conseils que Piorry lui-même donne pour son emploi 2 :

« L'instrument sera maintenu solidement fixé entre le pouce et l'indicateur de la main gauche, et très exactement appliqué sur les parties, afin qu'il fasse corps en quelque sorte avec elles. Quand on veut obtenir beaucoup de son d'un organe, les doigts qui percutent doivent être tenus de la manière suivante : l'indicateur et le médius doivent être exactement appliqués l'un contre l'autre, en fléchissant un peu plus le médius, à cause de sa longueur plus grande, pour faire que son extrémité ne dépasse p«s celle de l'indicateur. Le pouce est alors arc-boule avec force contre l'articulation de la phalangine et de la phalangette de l'indicateur. Ces trois doigts, ainsi réunis, constituent alors un tout très solide, et dont la surface de percussion, si on fléchit un peut le médius, n'a que l'étendue de la pulpe de l'indicateur seul. Elle présente la dimension de l'extrémité de ces deux doigts réunis, si on les tient sur un même niveau. »

Mais, je l'ai dit, Piorry modifia souvent son instrument, et parmi ces modifications une de celles qui fut la plus importante fut celle qui lui mérita le nom de plessigrophe. Son auteur la décrit ainsi :

« J'ai fait creuser par une profonde rainure, le bord du plessimètre qui porte les degrés métriques ; et dans l'intérieur de cette rainure, j'ai fait introduire de la pâte de crayon bleu dans une moitié et de la pâte de crayon rouge dans l'autre moitié. Or, après avoir exactement délimité,

' Trailc de l'auscullalion, p. 644.

^ De la purcusxion médicale, p. 44.

Si PERCUSSION à l'aide du plessimèlre, la limite d'un organe, il suffit de relever la plaque d'ivoire sur la rainure pour tracer une ligne qui est la fidèle reproduction de la configuration organique que l'on a reconnue. Charrière, sur mon invitation, a encore placé près du bord du plessimèlre ordinaire et au voisinage d'une de ses auricules un petit crayon qui, ne dépassant pas la face inférieure delà plaque d'ivoire, peut moyennant un pas de vis, être facilement mis en contact avec la peau et y indiquer ainsi le point sur lequel la limitation a été faite. »

Enfin, Péter a ingénieusement réuni le crayon dermographique avec un plessimèlre spécial, de forme allongée, rappelant les porte-crayons destinés aux portefeuilles. 11 a une longueur.de 10 à 12 centimètres, et 1 centimètre de diamètre. Pour s'en servir il est placé perpendiculairement aux téguments. Il ne s'agit plus d'une plaque mais d'une tige, d'un cylindre.

L'extrémité que l'on percute est légèrement évasée; et l'autre porte un crayon qui, faisant saillie à volonté, vient imprimer des marques qui servent à faire le tracé. C'est là un premier avantage ; mais il n'est que d'ordre pratique et ce n'est pas le plus important. Ce qui fait surtout le mérite de cet instrument, c'est que d'abord, par la faible étendue de son contact, mieux qu'aucun autre, il permet de bien délimiter un bruit; c'est l'inslrumcnt ZocaZisa^eMr par excellence ; et enfin seul il peut se jouer des saillies et dépressions, sa faible surface lui permetlant toujours de s'appliquer exactement sur les téguments.

Enfin, il y a quelques années à peine (1883) que le Sieur a fait connaître dans sa thèse inaugurale, soutenue à Bordeaux, un procédé appartenant à un des professeurs les plus distingués de celte faculté, au D"" Pitres,

PROCÉDÉS 83 cl que son auteur désigne sous le nom de percussion métallique combinée à V auscultation.

Ce procédé, plus spécialement réservé à l'examen des épanchements liquides de la plèvre, se pratique de la manière suivante.

Pendant qu'un aide percute un point du thorax à l'aide de deux pièces de monnaie de dix centimes, l'une servant de plessimètre et l'autre de marteau, le médecin ausculte le point diamétralement opposé. Or, l'expérience a appris à l'auteur du procédé, que dans un cas d'épanchement pleurélique, le choc des deux pièces métalliques arriverait à l'oreille sous forme d'un son clair, bref et légèrement argentin, qui est tout à fait caractéristique; et que ce même bruit, avec ces caractères, ne se retrouverait ni à travers une poitrine saine, ni dans de nombreux cas patlîologiques,y compris, je dois le dire, les épanchements enkystes. Il serait donc un signe révélateur précieux des épanchements libres

1 Je suis heureux de pouvoir reproduire ici le j^assage d'une lettre du Piires, résumant lui-même son opinion sur ce procédé d'examen :

« La valeur séméiologique de ce que nous appelons ici le signe du son, dans le diagnostic des épanchements liquides et non enkystés de la plèvre, me paraît incontestable.

« Ce signe est surtout précieux pour distinguer la coexistence d'un épanchemeut avec un foyer d'induration pneumonique. Dans ces conditions, il est souvent difficile de savoir si eu même temps qu'une pneumonie éviJento il y a du liquide dans la plèvre. Le sigue du son permet de le reconnaître avec la plus grande netteté. Il permet aussi de déterminer, mieux que le fait la percussion simple, les limites exactes des épanchements liquides. Le signe du son, en revanche, ne peut pas servir au diagnostic de lu pleurésie et de la spléno-pneumonio.

<L Dans les deux cas de spléno-pneumonie que j'ai eu l'occasion de voir dans ces dernières années, la transonnance avait bien avec un timbre métallique, argentin, peut-être un peu moins aigu que

PEUeuSSION

Mais, je l'ai dit, quoique l'ulililé de ces inslrumenls et procédés puisse se révéler dans certains cas, le plus souvent la percussion digitale suffit; et c'est elle qui maintenant est de beaucoup le plus souvent employée. Aussi est-ce à son étude que je donnerai le plus d'étendue.

Mai/2 i^ercatée. -Chez les droitiers, ce sont les doigts de la main rjaudie qui font fonction de plaque plessiniétrique, et le contraire a lieu chez les gauchers. C'est sur l'index que l'on percute le plus souvent; mais pour éviter de déplacer la main, de nombreux cliniciens percutent succesivement sur l'index, le médius, et même l'annulaire. Cette pratique me parait avoir ses avantages. Ce n'est pas qu'il s'agisse d'une économie de temps ; mais les sons que nous avons à comparer sont ainsi rapprochés autant que possible, et je pense qu'il est plus facile de saisir les moindres nuances qui les séparent.

Que l'on percute d'une manière exclusive sur l'index ou successivement sur plusieurs doigts, il est important que celui qui reçoit le choc soit exactement appliqué sur la région ; et cela, je le conseille même, avec une certaine pression. Il ne faut pas se contenter d'une application légère; il faut appuyer et appuyer dans tout le parcours du doigt, qui doit se mouler sur la partie que l'on examine.

S'il s'agit de la poitrine, c'est dans lé sens des arcs costaux qu'il doit être placé, et jamais en travers.

Il est important aussi de faire porter le doigt franchement sur un arc osseux, ou sur un espace intercostal et non sur leur limite. Le son doit être donné exclusivement ou par la côte, ou par les parties molles.

dans la pleurésie, mais la différence était si légère qu'on ue saurait, ce me semble, fonder sur elle un diagnostic précis... » (Bordeaux, 11 juin 1889.)

Outre ces règles, qui trouvent le plus souvent leur application, je dois en donner quelques autres.

La première est celle qui s'applique aux recherches de délimitation. 11 est indispensable, dans ces cas, de placer le doigt percuté parallèlement au bord supposé de l'organe, ou de la partie de l'organe que l'on délimite. On ne saurait, en efTet, placer le doigt perpendiculairement à ce bord, et percuter sur ce doigt, en le suivant de l'extrémité à sa racine.

La seconde règle à trait surtout à l'examen de la cavité abdominale. Il faut dans ces cas exercer une certaine pression de manière à approcher Vorgane que l'on veut examiner le plus possible.

Main percutante. — Passons maintenant à la main qui percute. Le plus souvent, je l'ai dit, c'est la main droite.

La première condition pour bien percuter est d'obtenir l'indépendance de la main, de telle manière, qu'elle se meuve sans raideur dans Tarticulation du poignet; et qu'une fois relevée, elle retomt^e par son propre poids. La contraction musculaire doit, en effet, rester complètement étrangère à ce second temps de l'opération. 11 faut qu'on me permette cette expression triviale, mais qui rend bien ma pensée, faire la main morte. Le moindre exercice conduit à ce résultat.

On peut percuter avec un, deux ou trois doigts; mais quel que soit le procédé que l'on adopte, il faut veiller à ce que, si on en emploie plusieurs, ils arrivent en môme temps sur le doigt percuté; et, de plus, qu'ils soient assez serrés, assez liés l'un à l'autre, pour n'obtenir qu'un seul bruit.

Pour les percussions délicates, il arrivera souvent qu'après avoir percuté avec plusieurs doigts, on en viendra à ne percuter qu'avec un seul.

La forée doit varier un peu avec la région et suivant le cas. Cependant, je crois qu'il vaut mieux se tenir dans les limites des percussions légères, et qu'il est mauvais de donner des chocs capables d'imprimer des mouvements de totalité au malade, comme je l'ai vu faire quelquefois. D'une part, en effet, je ne crois pas que les sons ainsi obtenus fournissent des indications plus exacles;el,de plus, ces chocs peuvent être douloureux chez les personnes amaigrie? .

Le nombre des chocs varie. Il est rare que les praticiens s'en tiennent à un seul. Même ceux qui apportent le plus de délicatesse dans la percussion le répètent plusieurs fois; et c'est, en effet, ce que je conseille. Généralement, il faut donner deux ou irois chocs; et les donner sans trop les espacer, mais sans se presser.

Chacun d'eux doit être espacé des autres par un intervalle appréciable.

On peut indifféremment après le dernier, soit relever les doigts percuteurs, soit les laisser appuyés sur le percuté.

Le point le plus souvent choisi par les praticiens est la deuxième phalange ; et c'est elle qu'il faut le mieux disposer quand on pose la main gauche. Mais on peut également percuter sur la dernière, et H. Roger donne même la préférence à sa portion unguéale.

Enfin, les doigts ou le doigt qui percutent doivent le faire bien perpendiculairement ; et pour cela il faut que les ongles soit courts. Sans cette précaution, le bruit des ongles, comme le craignait déjà Avenbrugger, se mêlerait au son de la percussion et l'altérerait. Les sons obtenus par la percussion oblique manquent de netteté.

Position du malade. — Quelle que soit la méthode à laquelle on ait donné la préférence, la position exigée

pour le malade est la môme. Ce qui doit nous guider, c'est la région que l'on percute. Pour tout le plan antérieur, le malade doit être dans le décubilus dorsal; pour les plans latéraux, c'est sur le plan latéral opposé qu'il doit reposer ; enfin pour le plan postérieur il doit être debout, ou bien assis, soit sur son lit, soit sur un siège dépourvu de dossier. Ces positions, dans la pratique, sont préférées au décubitus abdominal.

Quelle que soit la position, il faut \'eiller à ce que le corps repose dans toute la Longueur. S'il s'agit d'un des pians latéraux, il sera souvent nécessaire de glisser un oreiller au niveau des reins du côté opposé. Enfin, je crois utile de signaler la tendance qu'ont certains malades de se cambrer quand on les percute.

Position dd médecin. — La position du médecin n'est soumise à d'autres règles qu'cà celle de sq placer commodément. Sa position variera avec chaque région. Ce qu'il faut entendre par être commodément placé, c'est, d'une part, que la main qui percute puisse s'appliquer sans gène dans la position que nous voulons lui donner; et, d'autre part, que tous les mouvements de l'autre soient libres.

Une des régions les plus difficiles cà atteindre pour la main percutée est la sous-claviculaire. Quel que soit le côté examiné, je recommande de se placer du côté droit du malade, de telle manière que la main percutante soit dirigée du côté do ses extrémités. Quand on percute le plan postérieur, il est indifférent de placer la main percutante en haut ou en bas. L'habitude nous fera prévoir ce qui vaut le mieux dans chaque cas. Il ne faudrait, du reste, pas hésiter à changer de position, si l'on croyait devoir en trouver une autre plus avantageuse.

GliAPITRE XI

PERCUSSION (suite) Sommaire : Règles générales.

RÈGLES GÉNÉRALES. — J'ai déjà doané de nombreuses règles coacernaat la percussion digitale; et, comme c'est de beaucoup la plus employée, presque toutes trouvent leur place dans ces règles générales. Je renvoie donc à ce que j'ai dit à leur sujet; mais de plus, il en est quelques autres qui sont réellement applicables à tous les procédés, et dont la place est vraiment ici.

De ces règles, la plus importante est celle qui consiste à percuter les deux côtés symétriques.

La percussion, en effet, je dois le dire, est un procédé technique dont les appréciations sont délicates et difficiles. Les indications qu'elle nous donne, ne reposent que sur des appréciations de nuances les plus légères ; on ne saurait donc procéder autrement que par des comparaisons faites dans les meilleures conditions possibles. Or, plus encore que pour l'auscultation, je ne crois pas qu'une oreille, quelque exercée qu'elle soit, puisse, dans certains cas, en s'en tenant à ses souvenirs généraux, reconnaître sûrement si un bruit est normal ou ne l'est pas. Ce qui serait possible dans les cas très accusés ne le serait pas dans ceux qui confinent les limites du normal. Il faudra donc nous rappeler que nous avons souvent à notre dispo-